Probiotika v gynekologické praxi

Souhrn

Probiotika jsou živé nepatogenní mikroorganizmy s příznivým vlivem na zdravotní stav člověka. V gynekologii jsou používány zejména druhy rodu Lactobacillus, které jsou účinné v prevenci a léčbě vaginální dysmikrobie (zejména bakteriální vaginózy a vaginální kandidózy). Lze je aplikovat perorálně i vaginálně ve formě kapslí nebo tampónů.

Klíčová slova:
probiotika – bakteriální vaginóza – kvasinky

Úvod

Naše medicínské vzdělání je založeno na diagnostice nosologických jednotek a jejich cílené léčbě alopatickými léčivými přípravky. Bohužel, fungování lidského organizmu není tak jednoduché. V klinické praxi pak zjišťujeme, že významným přínosem pro pacientku mohou být i tzv. potravinové doplňky. Ty mají primárně tu nevýhodu, že nemusí prokazovat svou účinnost, a dokonce ani složení (zdravotní nezávadnost však ano). Pokud tedy vybíráme v této oblasti, musíme být nadmíru opatrní. Někteří výrobci naštěstí chápou naše rozpaky, a tak nejen garantují obsah účinných látek, ale dokonce provádějí i menší klinické studie.

Typickým případem je rozsáhlá oblast probiotik. Povědomí o nich je sice u laické veřejnosti založeno na reklamách na jogurty, a to je oblast, ve které panují mezi odborníky pochybnosti, co se klinických účinků týká, nicméně pokud je aplikační forma upravena tak, aby probiotické kultury pronikly do cílové oblasti, je jejich účinek neoddiskutovatelný.

Probiotika

Probiotika jsou živé nepatogenní mikroorganizmy s příznivým vlivem na zdravotní stav člověka. Řadí se k nim především zdraví prospěšné bakterie mléčného kvašení (laktobacily, bifidobakterie), ale i jiné druhy bakterií (enterokoky, některé kmeny E. coli), a dokonce i kvasinky. V minulosti byly nejprve prováděny pokusy aplikovat žádoucí bakterie – zejména laktobacily – vaginálně. Teprve později bylo zjištěno, že blízké prostředí střev může být zdrojem nejen nežádoucích druhů bakterií. Dobře osídlený střevní trakt je základem pro správné osídlení celého organizmu, tedy i pochvy. Imunologové také popisují tzv. slizniční imunitní systém (MALT –– Mucosa-Associated Lymphoid Tissue), jehož funkce je probiotiky příznivě ovlivněna. Po kontaktu buněk slizničního imunitního systému s probiotiky jsou navíc aktivovány mechanizmy přirozené i získané imunity jak lokálně na sliznicích, tak i systémově. Probiotické laktobacily stimulují fagocytózu a intracelulární produkci regulačních cytokinů (TGF-beta), podporují tvorbu protilátek IgA a sekrečního IgA, IgG a IgM a suprimují tvorbu IgE, snižují tvorbu TNF-alfa a INF-gama i produkci dalších prozánětlivých působků [1].

Vedle probiotik jsou na trhu i prebiotika a symbiotika. Prebiotika jsou oligo- nebo polysacharidy, které jsou substrátem pro probiotické bakterie. Symbiotika jsou pak směsi probiotik a prebiotik.

Význam probiotik přesahuje oblast urogenitální infekce. Studie ukazují celkovou podporu imunity [2], naznačují možné snížení rizika předčasného porodu vysvětlitelné úpravou poševního prostředí [3] a snížení rizika alergických onemocnění včetně atopického ekzému u dětí matek užívajících probiotika [4]. Publikována byla také data prokazující antigenotoxický účinek některých kmenů [5].

Efekt probiotik v léčbě a prevenci urogenitálních infekcí je vysvětlován několika mechanizmy:

• adheze probiotických bakterií k epitelu vytvoří biosurfaktant, který brání přilnutí patogenů,
• vyvázání patogenů agregací s nimi,
• produkce antimikrobiálních látek (organické kyseliny, peroxid vodíku, bakteriociny),
• stimulace imunitního systému [6].

U zdravých premenopauzálních žen je vaginální mikroflóra dynamicky se měnící ekosystém pod vlivem hormonů, životního stylu, diety, sexuálních kontaktů a imunity. Ve většině případů vulvovaginitid se nejedná v pravém slova smyslu o infekci, tedy o invazi patogenů, ale o dysmikrobii, tedy o přemnožení komensálních bakterií či kvasinek, které jsou za normálních okolností v pochvě přítomny v malém množství. Přirozené prostředí poševní závisí na správné kolonizaci bakterií Lactobacillus vaginalis Döderleini. Pod tímto zdánlivě druhovým názvem se skrývá skupina několika desítek druhů rodu Lactobacillus. Vaginální sekret obsahuje 10⁷–10⁹ CFU/g laktobacilů, nejčastěji druhy L. crispatus, L. gasseri, L. iners a L. jensenii, často L. rhamnosus, L. fermentum, L. plantarum a L. vaginalis. Některé z nich dokážou trávit v pochvě se vyskytující složitý cukr glykogen na kyselinu mléčnou. Množství glykogenu v pochvě je závislé na estrogenizaci organizmu. Kyselina mléčná je základem kyselého poševního prostředí, které je pro většinu potenciálních vyvolavatelů dysmikrobií nevhodné. Produkují také peroxid vodíku a bakteriociny, látky které úspěšně brání růstu ostatních bakterií.

Probiotika v léčbě a prevenci vaginálních dysmikrobií

U pacientek s recidivujícími vulvovaginálními infekcemi se k obnovení přirozeného osídlení pochvy používají nejčastěji L. rhamnosus, L. fermentum, L. casei, L. gasseri, L. acidophilus, L. delbrueckii, L. plantarum a L. paracasei.

K léčebným účelům musí být podáno dostatečné množství bakterií. Množství je udáváno v CFU – – počtu koloniformních jednotek. U některých přípravků nelze zjistit obsah bakterií ani na webových stránkách dovozce (Vagilact, Gyntima probiotica, Gyntima probiotica forte), jiné uvádí obsah v gramu při neuvedené gramáži vaginální globule (GynOcaps). Při perorální aplikaci musí být zajištěna jejich stabilita při průchodu střevním traktem, a zejména kyselým prostředím žaludku.

Systémová aplikace probiotik není vhodná u pacientek s těžkým imunodeficitem a po recentních operacích gastrointestinálního traktu pro vzácné riziko vyvolání bakteriemi a sepse [7].

Příklady perorálních i vaginálních přípravků na našem trhu uvádí tab. 1. Studie ukazují na lepší efekt směsi laktobacilů, ve které každý přináší dominantně jiný z výše uvedených mechanizmů účinku [8–10].

Nejúčinnější jsou probiotika v léčbě bakteriální vaginózy a vaginální kandidózy, v jejich prevenci při častých rekurencích či při systémové antibiotické terapii [11].

Inovativní aplikační formou je spojení menstruačního tamponu s aplikací probiotik, které přichází na trh pod názvem Probiotické tampony Ellen, ve třech velikostech: mini, normal a super dle absorpční kapacity (6–9g, 9–12g, 12–15g). Do menstruačního tamponu je přidán lyofilizát laktobacilů Lacto Naturel^® obsahující směs L. gasseri, L. fermentum a L. rhamnosus v dávce 8 × 10⁸ CFU v jednom tamponu. Užité kmeny jsou FDA hodnoceny jako obecně bezpečné (GRAS – GenerallyRecognized As Safe). Schopnost úpravypoševního prostředí vaginální aplikací těchto laktobacilů byla ověřena v klinické studii [12].

Tampony se aplikují a vyměňují dle síly krvácení stejně jako běžné menstruační tampony. Probiotické kultury se aktivují v teple a vlhku pochvy. Pilotní studie se zúčastnilo 20 žen s mikroskopicky ověřenou bakteriální vaginózou, které po sedm nocí aplikovaly tampony Ellen, přičemž u 14 z nich došlo ke zlepšení příznaků. V následné srovnávací studii bylo 16 žen léčeno po tři dny vaginální aplikací Dalacin 100 mg. Během následující menstruace užívalo sedm žen tampony Ellen, osm tampony bez probiotik. Při kontrole po další menstruaci bylo dle Nugentovy klasifikace vyléčeno 100 % pacientek v probiotické a 25 % v placebové skupině, dle Amsel kritérií byl poměr 70 % ku 50 %. Do  obdobné multicentrické skandinávské studie bylo zařazeno 255 žen s bakteriální vaginózou s dosažením signifikantně (p < 0,05) významnějšího snížení subjektivních potíží při užití probiotických tamponů [13].

Spojení vaginálních tamponů a vaginální aplikace probiotik ve vaginálních tamponech Ellen může zvýšit compliance pacientek s užíváním a umožňuje aplikaci probiotik v  období menstruačního cyklu, pro dysmikrobie rizikovém.

Závěr

Probiotika jsou díky své schopnosti normalizace přirozeného poševního prostředí vhodným doplňkem léčby a účinným prostředkem prevence vaginálních dysmikrobií, zejména kandidózy a bakteriální vaginózy. Jsou účinná v systémové i lokální aplikaci.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN v Praze
tfait@seznam.cz