Contraceptive Summit 2011: Women’s Needs and Choices

Ve dnech 12. a 13. března 2011 se pod vedením současného prezidenta Evropské společnosti pro kontracepci, prof. Johanese Bitzera, konal v Madridu seminář na téma hormonální antikoncepce zaměřený na výběr metody antikoncepce.

V úvodním bloku upozornil A. Schwenkhagen na rozdíly v prevalenci bezpečné a účinné antikoncepce v populaci. Zatímco v rozvinutých zemích užívá nějaký typ antikoncepce 69 % žen, v rozvojových zemích je to 60 %, přičemž i mezi nimi jsou obrovské rozdíly. V subsaharské Africe je to maximálně 20 % žen ve fertilním věku. Přitom právě v rozvojových zemích jsou možná rizika v těhotenství nejvyšší a mateřská úmrtnost tam dosahuje poměru 1 : 36 (pro srovnání v rozvinutých zemích je to 1 : 4 300).

Kombinovaná hormonální antikoncepce (CC) je znevýhodněna přetrvávajícími mýty – v populaci se 26 % žen domnívá, že CC snižuje následnou plodnost, a 58 % je přesvědčeno, že zvyšuje tělesnou váhu. Velmi časté je přerušení užívání. Až 55 % si nepřijde pro druhý recept, a to nejčastěji kvůli ceně přípravku, vedlejší účinky jsou až dalším důvodem. Je překvapující, jak nízké povědomí mají ženy o rizikovosti těhotenství. Jen 4 % si myslí, že užívání COC (hormonální perorální antikoncepce) je méně rizikové než těhotenství.

J. Dinger vystoupil s ukázkou prvních dat studie TASC (Transatlantic Hormonal Contraceptive Safety Research). Tato studie myšlenkově navazuje na studie EURAS, která sledovala 60 tisíc žen v sedmi evropských zemíchpo dobu pěti let, její pětileté pokračování LASS a studii INAS, která sledovala 80 tisíc žen v USA a šesti evropských zemích po pět let. Ve studii TASC tak bylo monitorováno 450 tisícženských roků v USA i Evropě. Co se týče vzdělání a menarche byly evropské a americké ženy srovnatelné,překvapivý byl však velký rozdíl v body mass indexu (BMI), který dosáhl v USA průměru 26, zatímco v Evropě 23. Také v další medikaci nacházíme zajímavé rozdíly. V USA užívá další léky 24 % žen, a to nejčastěji psychofarmaka z kategorie blokátorů reuptaku serotoninu, v Evropě jen 10 %, s převahou léků na úpravu funkce štítné žlázy.

Překvapivě 1–2 % gynekologů předepisuje CC ženám s anamnézou trombózy (TEN). Rizika nežádoucích účinků jsou ve studii stejná pro perorální aplikaci (COC) jako pro neperorální (kroužek, náplast). Dle WHO se pro žilní trombózu základní riziko 0,5–1/10 000 ženských roků zvyšuje na 2–4/10 000. Studie TASC potvrzuje, že toto riziko je nejvyšší v prvních třech měsících po nasazení či znovunasazení. Současně podporuje nejčastější názor, že riziko TEN při CC je závislé pouze na dávce estradiolu (a to ještě bez rozdílů v dávkách pod 35 μg) a neliší se klinicky významně mezi jednotlivými progestiny (ačkoli např. studie LASS udává riziko 7,2/10 000 pro drospirenon). Všechny studie se shodnou na tom, že zatímco COC zvyšuje riziko TEN přibližně 2krát, těhotenství 6,5krát. Jako významný rizikový faktor se ukazuje věk a váha (kombinace BMI nad 40 s věkem nad 40 let dosáhla rizika 56,2/10 000 ženských roků). Významné rizikové faktory pro TEN se ve studii projevily zvýšením rizika na 50/10 000 pro rodinnou anamnézu a 105/100 000 pro osobní anamnézu TEN.

Nebylo zjištěno zvýšené riziko arteriální trombózy v porovnání s neuživatelkami CC. To ovšem neplatilo pro ženy s BMI nad 30 a kuřačky, u kterých je vysoké riziko zřejmé. Studie TASC jednoznačně potvrdila převahu přínosů nad riziky CC.

J. Bitzer se věnoval teorii konzultace při výběru antikoncepce. Známou nutnost prolnutí profilu ženy, profilu metody či přípravku a socioekonomického kontextu zajímavě zobrazil v kontracepčním trojúhelníku, který si dovoluji volně parafrázovat jako průnik těchto aspektů (obr. 1). Za optimální čas pro doporučený postup konzultace – aktivní naslouchání pacientce –– informace a poučení – společné rozhodnutí – ve své praxi považuje 20 min.

V další přednášce J. Bitzer zastoupil nepřítomnou K. Gemzell-Danielsson a prezentoval první výsledky studie CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience). Studie byla dokončena v 11 evropských zemích a jejím primárním cílem bylo zjistit vliv řádného poučení na volbu aplikační metody antikoncepce a zhodnotit rozdíl mezi zamýšlenou a zvolenou metodou. Základem podávané informace byla srovnávací tabulka ukazující rovnocennost všech tří metod – pilulka, náplast, vaginální kroužek – v účinnosti a bezpečnosti (tab. 1). Ve většině zemí předepisovali antikoncepci gynekologové, v Nizozemsku praktičtí lékaři a ve Švédsku z 95,3 % zdravotní sestry. Do studie byly zařazeny ženy, které primárně neodmítaly hormonální antikoncepci a přišly se poradit o antikoncepční metodě. Celkem se zúčastnilo 18 787 žen průměrného věku 25,8 ± 6,4 roku. Prakticky nezměněna zůstala preference pilulek. Z informace profitovaly neperorální metody, a to dominantně u žen, které před konzultací nevěděly, jako metodu zvolit. Zatímco volba náplasti zaznamenala dvojnásobný nárůst, preference kroužku se zvýšila 3,5krát (tab. 2).

Vzhledem k narůstající migraci byl z mého pohledu nejzajímavější workshop o kulturních rozdílech v antikoncepci vedený L. Shulmanem. V diskuzi se opakoval o téma špatné finanční situace běženců a problém jazykové bariéry. Dle dosavadních zkušeností trvá asimilace tři generace. Za nejvýznamnější prediktor užívání antikoncepce, respektive snahy o nižší porodnost, všichni svorně považují vzdělání žen. V Turecku je při konzultaci o volbě antikoncepce vyžadována přítomnost muže. Zajímavý přehled statistik z rozdílných zemí vytvořila B. Pinter (tab. 3). Ve Velké Británii je nejčastější metodou COC a kondom – shodně s 25 %, poměrně vysoké zastoupení má sterilizace žen s 11 % a mužů s 6 %. V Rusku dominuje intrauterinní tělísko s 29 %, následuje kondom s 28 % a COC s 18 %. V Indii je nejoblíbenější metoda sterilizace s 37 %, COC má pouhých 2,5 %. Ve Velké Británii pracuje 80 % žen, ale v 50 % na částečné úvazky. V Indii pracuje 4 % žen, které jsou považovány za lepší pracovníky než muži. V Indii žije 40 % obyvatel pod hranicí chudoby, 50 % je negramotných a 30 % nemá v domácnosti elektřinu.

Zajímavý byl také blok věnovaná LARC (Long Acting Reversible Contraception), kterou zde definovali jako reverzibilní metody s aplikací o menší frekvenci než jednou za menstruační cyklus. Na trh byl uveden nový Implanon NXT s rentgenkontrastní příměsí. Ch. Egarter zmínil výhodu nulového ovlivnění rizika TEN u čistě gestagenní antikoncepce. Věnoval se řešení nepravidelného krvácení při depotních gestagenech, které doporučuje řešit transdermální substitucí estrogenu, komedikací sekvenční hormonální substituční terapií, mefenaminem v dávce 500 mg 2krát denně po 5 dní nebo doxycyklinem v dávce 100 mg 1krát denně po 7 dní (zmínil zde teorii ovlivnění krvácení cestou metaloproteináz).

Akce byla neobvykle zajímavá zejména tím, že zde byla prezentována data studie TASC a projektu CHOICE ještě před jejich publikováním.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.
Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN v Praze
tfait@seznam.cz