Farmakologické možnosti redukce krevní ztráty u laparoskopické myomektomie

Súhrn

Krvácení z hysterotomie patří mezi peroperační komplikace laparoskopické myomektomie. Riziko krevní ztráty při laparoskopické myomektomii je možné farmakologicky redukovat. Práce porovnává dostupná data o používání jednotlivých farmak, jejich účinku a o rizicích spojených s jejich aplikací. Farmaka používaná k redukci krevní ztráty při laparoskopické myomektomii lze členit podle období jejich užití na skupiny s předoperační, peroperační a postoperační aplikací. Předoperační farmakologická příprava GnRH analogy dokáže potlačit rozsah myo­matózy a umožnit tak v některých případech laparoskopický přístup, ale samotnou krevní ztrátu u žen indikovaných k laparoskopické myomektomii nesnižuje. Lepší výsledky slibuje v tomto ohledu předoperační příprava SPRM, jejichž účinek je ve srovnání s GnRH-analogy selektivnější, trvalejší a nevyvolávají tolik jako GnRH-analoga nežádoucí hyalinní degeneraci myomů, která znesnadňuje jejich laparoskopickou enukleaci. Peroperační použití vazopresinu je účinná metoda redukce krevní ztráty, která je ale spojována s rizikem vážných kardiovaskulárních komplikací. Klinicky bezpečnějším lékem ze skupiny vazokonstriktorů je epinefrin. Epinefrin ředěný 1 : 200 000 v kombinaci s lokálním anestetikem snižuje nejen krevní ztrátu, ale také délku operace a pooperační bolesti. Uterotonika jsou používána ve všech fázích operační léčby myomatózy včetně bezprostřední farmakologické předoperační přípravy (např. misoprostolem). Důkaz jejich účinku je dosud převážně založen na empirii, než na výsledcích větších prospektivních studií.

Klíčová slova:
epinefrin – GnRH-analoga – laparoskopická myomektomie – misoprostol – vazopresin

Úvod

Laparoskopická myomektomie se řadí mezi moderní, fertilitu zachovávající, konzervativně-invazivní metody léčby děložní myomatózy, s cílem odstranění myomu, resp. myomů. Je v souladu se současným trendem medicíny provádět výkony s minimální invazivitou. Ve srovnání s laparotomickým přístupem je laparoskopická myomektomie doprovázena menší morbiditou pacientek, kratší dobou hospitalizace, kratší rekonvalescencí a výrazně menší tendencí ke tvorbě pooperačních adhezí [1]. Primární uplatnění nachází u žen ve fertilním věku.

Faktory ovlivňující krevní ztrátu

Krvácení z hysterotomie patří mezi obávané komplikace laparoskopické myomektomie a často může být důvodem konverze operace na laparotomii. Existuje proto snaha riziko krvácení při laparoskopické myomektomii redukovat. Faktory ovlivňující krevní ztrátu při laparoskopické myomektomii shrnuje tab. 1.

Ze strany pacientky jsou to kromě obecných operačních předpokladů (BMI, koagulační parametry, adheze v malé pánvi a jiné komorbidity) také rozsah samotné myomatózy: četnost, velikost, lokalizace, konzistence a histopatologický typ myomů. Ze strany operačního týmu jsou to technické vybavení operačního sálu, zkušenosti a dovednosti operatérů zejména v oblasti endoskopické sutury.

Farmakologické možnosti ovlivnění krevní ztráty

Krevní ztrátu při laparoskopické myomektomii je možné ovlivnit také farmakologicky. Ve fázi předoperační přípravy mohou farmaka redukovat rozsah myomatózy, a tím operaci usnadnit, nebo alespoň umožnit laparoskopický přístup. V operační fázi mohou farmaka redukovat krevní ztrátu mechanismem lokální vazokonstrikce nebo zvýšením tonu myometria, podobně jako ve fázi pooperační. Farmaka používaná k redukci krevní ztráty při laparoskopické myomektomii proto členíme podle období jejich aplikace na skupiny s předoperační, peroperační a postoperační aplikací (tab. 2). Do skupiny farmak s předoperační aplikací řadíme GnRH-analoga a selektivní modulátory progesteronových receptorů. Bezprostředně před operací podáváme také některá uterotonika (misoprostol, dinoprost). Peroperačně je možné použít lokální vazokonstriktory (vazopresin, epinefrin) a uterotonika (metylergometrin, oxytocin). V pooperačním období nachází uplatnění uterotonika.

Předoperační farmakologická příprava

GnRH-analoga

Většina dřívějších dat a studií prokazujících výhody GnRH (gonadotropin releasing hormon) -analog v předoperační léčbě myomů se vztahuje k abdominální operativně. Při laparoskopické myomektomii předoperační užití GnRH-analog peroperační krevní ztrátu nesnižuje. Ve skupině pacientek s 3měsíční předoperační aplikací GnRH-analog je při laparoskopické myomektomii prokázána vyšší krevní ztráta než v kontrolní skupině pacientek bez předoperační léčby GnRH analogy (139 ml ± 107 vs 57 ml ± 23 ml) [2].

Samotná enukleace myomu se při laparoskopické myomektomii u pacientek s předoperační léčbou GnRH-analogy provádí obtížněji. Způsobuje to hyalinní degenerace myomů po aplikaci GnRH-analog. Signifikantně delší je i délka operace ve srovnání s kontrolní skupinou (71 min ± 27 vs 53 min ± 16 min). GnRH-analoga nepřinášejí pacientkám indikovaným primárně k laparoskopické myomektomii ani žádný jiný peroperační nebo pooperační benefit.

Uplatnění nacházejí GnRH-analoga u pacientek s hraničními nálezy velkých solitárních myomů, u nichž lze očekávat, že velikost myomu se po léčbě GnRH analogy zmenší natolik, aby umožnila minimálně invazivní laparoskopické řešení na místo laparotomie.

Selektivní modulátory progesteronových receptorů

In vitro prokázané účinky SPRM (selective progesteron receptor modulator) na myomatózní tkáň jsou selektivně antiproliferativní, proapoptotické a antifibrinolytické. Přesný mechanizmus účinku těchto léků není doposud objasněn, jejich účinek in vivo však již prokazuje několik časných klinických studií. Ve srovnání s GnRH-analogy je jejich proapoptotický účinek signifikantně vyšší [3]. Jejich klinický potenciál je zejména v redukci objemu myomů a potlačení jejich symptomů. Účinek by měl být na rozdíl od GnRH-analog trvalý, nebo přinejmenším déle trvající. Doposud neexistují data zkoumající vliv SPRM na redukci krevní ztráty při laparoskopické myomektomii.

Uterotonika

Je prokázáno, že předoperační vaginální užití misoprostolu snižuje krevní ztrátu při laparoskopické myomektomii [4]. Existuje ovšem pouze několik menších studií zabývajících se použitím misoprostolu v této indikaci. Na souboru 67 pacientek bylo prokázáno signifikantní snížení krevní ztráty při laparoskopické myomektomii o 91 ml (217 ml ± 74 vs 126 ml ± 41 ml). Misoprostol byl podáván vaginálně 1 hodinu před operací v dávce 400 mg.

Efekt dinoprostu na snížení krevní ztráty byl zatím prokázán pouze na souboru abdominálních myomektomií [5]. Byl rovněž podáván vaginálně 1 hodinu před operací, a to v dávce 20 mg.

Peroperační farmakologické možnosti

Vazokonstriktory

Vazopresin patří mezi nejúčinnější používané farmakologické prostředky ke snížení krevní ztráty při laparoskopické myomektomii. Jeho lokální účinek spočívá v kontrakci hladké svaloviny stěny kapilár, arteriol i venul. Medián peroperační redukce krevní ztráty je 299 ml, což je účinek srovnatelný s pericervikálním turniketem uterinních arterií [6]. Vazopresin je podáván ve formě intramyometrální injekce. Jeho použití sebou ovšem nese rizika. Existují kazuistiky závažných kardiovaskulárních peroperačních komplikací v souvislosti s použitím vazopresinu. Byly zaznamenány těžké bradykardie, hypotenze [7], atrioventrikulární blok, srdeční zástava [8], plicní edém [9]. Jeho bezpečné použití závisí zejména na zkušenostech operatéra. Samozřejmě nesmí dojít k intravaskulárnímu podání, ovšem komplikace mohou nastat i v případě správně aplikované intramyometrální injekce. Není pevně stanovena jeho bezpečná maximální dávka. Použití vazopresinu ke snížení krevní ztráty při myomektomii není schváleno americkou Food and Drug Administration.

Epinefrin ředěný 1 : 200 000 v kombinaci s lokálním anestetikem (v našich podmínkách např. Supracain©) podávaný peroperačně intramurálně snižuje nejen krevní ztrátu, ale také délku operace a pooperační bolesti [10]. Samotná enukleace myomu je s jeho použitím snadnější. Vzhledem k nízké koncentraci a lokálnímu aplikaci nemá celkové nežádoucí účinky a jeho použití je z tohoto hlediska bezpečnější než použití vazopresinu. Během operací nebyly pooperačně zaznamenány rozdíly ve změnách tlaku krve a tepové frekvence mezi skupinou pacientek s epinefrinem a kontrolní skupinou [10].

Peroperační (případně i postperační) farmakologické možnosti

Uterotonika

Oxytocin ve formě intravenózní infuze je díky své dostupnosti často podáván peroperačně nebo v postoperačním období. Jeho účinek na redukci krevní ztráty při laparoskopické myomektomii však nebyl ve většině studií zabývajících se touto problematikou prokázán [6,11].

Metylergometrin patří mezi dostupná a účinná uterotonika. Při laparoskopické myomektomii je používán empiricky. Neexistují dostupná data zabývající se jeho konkrétním účinkem na redukci krevní ztráty při laparoskopické myomektomii.

Diskuse

V současnosti je při laparoskopické myomektomii možno farmakologicky významně redukovat krevní ztrátu. Mezi rozhodující faktory ovlivňující krevní ztrátu při laparoskopické myomektomii však i nadále patří operační tým a jeho dovednosti a zkušenosti, a to nejen při samotné operaci, ale již při indikaci operace a volbě operačního přístupu. Mnoho aspektů samotného nálezu je možné totiž zhodnotit až peroperačně. Nezanedbatelný vliv na peroperační krevní ztrátu má také technické vybavení operačního sálu.

Závěr

Krevní ztrátu je při laparoskopické myomektomii možné příznivě ovlivňovat farmakologicky, a to jak ve fázi farmakologické předoperační přípravy, tak peroperačně a také v postoperačním období. Předoperační farmakologická příprava GnRH-analogy dokáže potlačit rozsah myomatózy, a umožnit tak v některých případech laparoskopický přístup, samotnou operační krevní ztrátu však u žen indikovaných k laparoskopické myomektomii nesnižuje.

Peroperační použití vazopresinu je účinná metoda redukce krevní ztráty, která je ovšem spojována s rizikem vážných kardiovaskulárních komplikací.

Epinefrin ředěný 1 : 200 000 v kombinaci s lokálním anestetikem je klinicky bezpečnější než vazopresin a výhodou je také analgetický účinek při intramurální aplikaci.

Uterotonika jsou používána ve všech fázích operační léčby myomatózy. Důkaz jejich účinku je dosud převážně založen na empirii, než na výsledcích větších prospektivních studií.

Na základě porovnání dostupných dat je peroperační intramurální aplikace ředěného epinefrinu v kombinaci s lokálním anestetikem (Supracain) efektivní, bezpečný a dostupný farmakologický prostředek k redukcím krevní ztráty při laparoskopické myomektomii. Uterotonika (oxytocin, metylergometrin) používaná často peroperačně a v postoperačním období je možné doplnit také předoperační vaginální aplikací misoprostolu.

Doručeno do redakce dne 2. srpna 2013

Přijato po recenzi dne 23. října 2013

MUDr. Miroslav Ščerba

miroslav.scerba@seznam.cz

Gynekologicko-porodní oddělení Nemocnice ve Frýdku-Místku

www.nemfm.cz.cz