Překvapení první aneb Lekce první pomoci pro profesionální zdravotníky netradičně

Úvod

V právě zahajovaném seriálu Překvapení se chceme věnovat tématu emergentních situací v ordinaci lékaře (gynekologa) i mimo ni a tento seriál vás bude provázet po celý příští ročník.

Laická i lékařská první pomoc je popelkou v oblasti vzdělávání. Nenaučili nás ji ve škole, ale ani po ní. Přednášky nudí, v lepším případě zaujmou, ale svíravý pocit za hrudní kostí při zvolání: „Proboha, není tu někde lékař?“ se zdá být naším doživotním údělem. Naštěstí jsou v současnosti v urgentní medicíně dostupné i takové formy vzdělávání, které upřednostňují praxi před teorií. Nácvik postupů a dovedností vede k pocitu sebedůvěry a k pohotovosti, které jsou nezbytné. V našem seriálu vás sice nemůžeme podrobit nácvikovému drilu, ale budeme vám zprostředkovávat situace v jejich stresujícím průběhu a při jejich rozboru postupně projdeme univerzální postup řešení při emergentní situaci.

V dnešním díle seriálu si projdeme ústřední postup v situaci ohrožení životních funkcí. V dalších dílech nás pak očekávají tyto emergentní situace: dopravní nehoda (příklad zhodnocení situace s ohledem na bezpečnost), shrnutí celého postupu, dvakrát zařadíme oborové téma a jednou téma na přání. Již nyní je však možné se obrátit na redakci s příkladem emergentní situace, kterou chcete v závěrečném dílu seriálu řešit, nebo s vlastními postřehy, případně dotazy na řešení emergentních situací (kontakt na redakci je fama@fa-ma.cz nebo boris.skalka@fa-ma.cz). Témata budeme zpracovávat formou kazuistiky s následným rozborem postupů podle pravidel urgentní medicíny.

Lekce je koncipována nikoli jako pasivní předání informace, ale jako aktivní vnímání situace včetně návrhů na její řešení ještě před roz(h)řešením podaným odborníkem. Při práci s kazuistikou je tedy vhodné, ba dokonce nutné vaše aktivní zapojení. Dojdete-li v textu k „uzlovému bodu“, je optimální přerušit čtení a napsat si jednu maximálně dvě činnosti, které byste provedli právě v tomto okamžiku. Ke každému uzlovému bodu se v rozboru na konci článku vrátíme.

Takže jdeme do toho!

Kazuistika

Horký letní den se překuluje přes poledne, v ordinaci sténá větrák udržující prostředí na hranici snesitelnosti. Z čekárny se ozývá nějaký křik. Sestra otevírá dveře s velkým výhružným nápisem „Prosím neklepat“ a čelně se sráží s vyděšenou pacientkou, která do nich ještě před okamžikem zuřivě bušila a která teď jako smyslů zbavená křičí:

„Prosím vás, ta paní! Přišla a spadla na zem!“

Vyrušen tím hlomozem vstáváte od rozdělané tabulky pro zdravotní pojišťovnu. V čekárně těsně u dveří leží asi třicetiletá žena na břiše. Nehýbe se.

Pacientka překotně pokračuje:

„Ona otevřela dveře a spadla jak kláda! Já na ni křičím a ona se ani nehne!“

Uzlový bod 1. Zvažte, co udělat právě v této chvíli.

Žena leží na břiše, nereaguje na oslovení, ani zatřesení rameny, má našedlou barvu pleti. Rychle a sípavě dýchá. Přetáčíte ji na záda a sestra vykřikne: „Vždyť to je paní Vitovská!“

Uzlový bod 2. Zvažte, co udělat právě v této chvíli.

Pacientka otevírá oči, ale nefixuje pohled, zřejmě je bez kontaktu s okolím. Kůže má našedlou barvu, pulz na periferii je nehmatný. Žena je tachypnoická – 30/min. Na karotidě je hmatný pravidelný pulz 120/min.

Uzlový bod 3. Zvažte, co udělat právě v této chvíli.

Dýchání je poslechově symetrické, spastické s prodlouženým výdechem, spíše tiché. Tlak je neměřitelný, snad slyšíte systolu okolo hodnoty 50 torrů.

Uzlový bod 4. Zvažte, co udělat právě v této chvíli.

Hlava není na pohled ani pohmatově poškozena. Hrudník je pružný, břicho klidné bez jasných známek krvácení z rodidel (pacientka je stále v čekárně, oblečena). Glykemie má hodnotu 5,6 mmol/l. Při zběžném ohledání ženina těla nacházíte na pravé paži plošný otok s centrální červenou tečkou. Anamnestické údaje prozradí až karta pacientky: jedno těhotenství, porod bez komplikací, bez farmakoterapie, alergie neudává.

Uzlový bod 5. Zvažte, co udělat právě v této chvíli.

Pacientka začíná lépe dýchat, barva v tváři se zlepšuje, pulz je již hmatný na zápěstí. Při příjezdu záchranné služby je při vědomí s mírnou hypotenzí.

Rozbor

Rozbor kazuistiky provedeme po jednotlivých uzlových bodech.

Uzlový bod 1

Nález bezvědomého. Kontrola situace je prvním krokem postupu. V dané situaci nám nebezpečí nehrozí, přecházíme tedy k druhému kroku – začneme oslovením pacientky a bolestivým podnětem. Při zjištění hlubšího bezvědomí je vhodné během kontroly dechu aktivovat záchranný řetězec – sestra vytočí linku 155. Voláním záchranné služby (RZS) si uvolňujeme ruce pro následné vyšetření. Samotný fakt minimální reakce na bolestivý podnět je již důvodem k volání RZS. Sestra dispečerce upřesní lokalizaci a vy během 10 vteřin zjistíte základní údaj – přítomnost či nepřítomnost dýchání.

Otázkou je přetahování pacientky do ordinace či vykazování vyděšené svědkyně z čekárny ven. Osobně takto nepostupuji, jsem přesvědčen, že tyto kroky přinášejí spíše ztrátu koncentrace a zdržení, chápu však pocity kolegů.

Uzlový bod 2

Bez reakce, dýchá. Jsme uprostřed primárního vyšetření, je nutné ho dokončit. Zatím víme o poruše vědomí a dechu (barva kůže a patologické dýchání). Resuscitovat sice nemusíme (pacientka pravidelně dýchá), ale kdoví, jaký bude stav za pár minut. Dokončíme tedy orientační vyšetření oběhu. Palpace radiální tepny nám dává základní informaci o hraničním systolickém tlaku. Pokud nehmatáme nic, je možné sáhnout na krk pro holou informaci o pravidelnosti rytmu. Měření krevního tlaku a natáčení EKG je v tuto chvíli z časového hlediska předčasné. V tomto případě je postižená osoba identifikována jako naše pacientka, což umožňuje výhledově zjistit důležité anamnestické údaje. Zatím však zůstává karta pacientky vzhledem k urgentnějším činnostem neotevřena.

Uzlový bod 3

Bezvědomí, porucha dechu i oběhu. Zde je na místě před dalším vyšetřováním podat kyslík maskou a zajistit žilní vstup pro iniciální bolus tekutin 500 ml krystaloidu, stačí i fyziologický roztok. Podíváme-li se realitě našich ordinací do tváře, často nemůžeme udělat ani jedno. Bohužel, podání kyslíku je jednou z klíčových činností lékařské první pomoci hned po defibrilátoru. Nemáme-li kanylu ani kyslík, nezbývá nám než podrobněji vyšetřovat hypotenzního a pravděpodobně hypoxického pacienta. Aspoň můžeme doufat, že vybavená sanitka je už na cestě.

Uzlový bod 4

Bezvědomí, hypotenze, spastické dýchání. Diferenciální diagnostika bezvědomí je obecně nesmírně široká a současně probíhající hypotenze a spastické fenomény nás k příčinám stavu příliš nenasměrují. Jak si povíme v dalších dílech seriálu, celkové vyšetření bezvědomého by mělo vždy obsahovat detailní prohlídku hlavy a zjištění glykemie pro diferenciálně diagnostickou rozvahu. Pokračujeme orientačním vyšetřením „od hlavy k patě“. Sestra může zatím otevřít kartu pacientky a zjistit potřebné údaje z anamnézy.

Uzlový bod 5

Bezvědomí, hypotenze – šokový stav, spastické dýchání, kožní příznaky. Podání adrenalinu do svalu je v případě neřešitelné hypotenze a výrazných spastických fenoménů postupem lege artis. Podezření na anafylaxi je v tuto chvíli silně podepřeno i kožním projevem. Absence záznamu o alergické reakci v anamnéze nevylučuje anafylaxi! Podali jsme tedy 0,5 mg (tj. 0,5 ml, tj. 0,5 ampule) adrenalinu nitrosvalově do přední plochy stehna.

Obecně k anafylaxi

Anafylaxe je nesmírně vzácná, daleko častěji se setkáme s těžkou alergickou reakcí. Na počátku rozvoje stavu nelze odhadnout, co se z dané situace vyvine. Proto je vhodné být připraven podat adrenalin, který je jedinou správnou volbou. Naprostá většina úmrtí na anafylaxi v průběhu léčby má stejný scénář – adrenalin byl podán velmi pozdě, nebo až při resuscitaci. Pak je jeho účinek nedostatečný vlivem dlouhodobé hypotenze a hypoxie.

Terapie adrenalinem

Včas podaný adrenalin ve správné dávce je jednou z nejspolehlivějších terapií, během minut se z umírajícího stane stabilizovaný pacient. Rozhodnutí o podání probíhá v časovém stresu a v pochybnostech o správné diagnóze. Kombinace hypotenze a astmatických projevů je velmi podezřelá. Při kontaktu s alergenem (žihadlo nebo parenterální podání čehokoliv) nebo kožních příznacích (urtika, otoky víček a celého těla) je situace celkem jasná. Pokud je pacient při vědomí a máme pochybnosti, lze ho informovat o vedlejších příznacích (bolest hlavy, palpitace, nepříjemný pocit).

Cesta podání a dávkování

Preferovaná cesta podání je nitrosvalová; při anafylaxi se skutečně jedná o minuty, a nadto může být u hypotenzního pacienta zajištění žíly nemožné. Dostupnost adrenalinu ze svalu je uspokojivá, subkutánní podání je při šoku neefektivní. Dávkování je u dospělého 0,5 mg (tedy 1 ml, tedy 1 ampule), u dítěte 0,1 mg (spíše naředit 1 ampuli do 10 ml a podat 1 ml).

Reakci na podání adrenalinu lze očekávat do 2 minut, po 5 a více minutách je možné dávku opakovat. Nitrožilní podání přesahuje rámec článku.

Další farmaka jsou z hlediska selhání dechu a oběhu nevýznamná. Antihistaminika a kortikoidy slouží spíše zabránění 2. fáze alergické reakce, nikoliv k zvratu život ohrožující anafylaxe.

Shrnutí

Obecný postup se skládá ze zhodnocení situace, primárního vyšetření s okamžitou podporou životních funkcí a sekundárního vyšetření. V dnešní lekci seriálu jsme se soustředili na primární vyšetření. Stanovení diagnózy není v tomto kroku cílem, reagujeme pouze na symptomy. Na příkladu anafylaxe jsme demonstrovali jeden z mála šťastných příkladů propojení symptomatické i kauzální léčby.

O autorovi

MUDr. Robert Pleskot se věnuje vzdělávání v oblasti první pomoci a urgentní medicíny. Je zakladatelem a odborným garantem projektu ZDrSEM – výuka první pomoci zážitkem. Je hlavním autorem kurzu „Není tu někde lékař?“

Doručeno do redakce dne 27. listopadu 2013

MUDr. Robert Pleskot

pleskot@vida.cz

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, 1. LF UK a VFN, Praha

www.karim-vfn.cz

Zdravotnická záchranná služba hl. m. Prahy

www.zzshmp.cz