Porodníkem v Zambii

V říjnu tohoto roku jsem se zúčastnil jako dobrovolník výjezdu českých lékařů do Zambie. Projekt byl organizován Charitou ČR a dotován z Rozvojové agentury České republiky, která má Zambii jako jednu ze svých prioritních zemí. Tento projekt je zaměřen na zlepšení péče o matku a dítě, protože morbidita i mortalita matek i novorozenců je v Zambii vysoká. Statisticky tam dle UNICEF připadá na 1 000 porodů 34 novorozeneckých úmrtí. Pro srovnání v Česku jsou to pouze 2 úmrtí na 1 000 porodů. Stejně propastný rozdíl je pak i v počtu úmrtí matek – 591 ku 2 na 100 000 porodů. Proto se jeví volba Zambie jako velmi racionální.

Zambie je vnitrozemský stát jižní Afriky. Se svojí rozlohou více než 750 000 km² je skoro 10krát větší než Česko, přitom zde žije pouze 13 milionů obyvatel. Těchto 13 milionů obyvatel užívá více než 70 různých jazyků, což pro nás i místní personál nezřídka představovalo značný problém při komunikaci s pacienty. Zambie se potýká s mnoha dalšími problémy. Vedle všudy přítomné korupce je to špatná infrastruktura, velká nezaměstnanost a až 25% negramotnost.

Vedoucím našeho týmu byl MUDr. Petr Šváb, primář gynekologicko-porodnického oddělení Karlovarské Krajské Nemocnice, který mimo jiné působil 13 let v Botswaně. Dalším členem týmu byl MUDr. Jiří Halbrštát, neonatolog z Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze-Podolí. Třetí členkou byla Martina Šimůnková, dětská sestra s praxí na novorozenecké jednotce intenzivní péče taktéž z ÚPMD. Posledním členem týmu jsem byl já, dobrovolník, v současnosti pracující na Gynekologicko-porodnické klinice VFN v Praze. Mým úkolem bylo pomáhat dr. Švábovi. lavní koordinátorkou celého projektu je Tea Tihounová, která působí na místě od jara tohoto roku a její mise skončí až příští rok.

Po příjezdu a vyřízení nezbytných formalit jsme se přesunuli do města Mongo, které bylo místem našeho působení. Mongo má i s vesnickými oblastmi zhruba 800 000 obyvatel. Ve městě se nachází i jediná nemocnice v Západní provinci – Lewanica General Hospital. Je to areál s několika budovami, každá z budov představuje jedno oddělení. K tomu je zde operační sál a opravdu veliká oční klinika, kterou za necelých 30 milionů EUR postavila Norská vláda před rokem. Jak si asi dokážete představit, tato klinika je to nejlepší, co může zdejší nemocnice nabídnout.

Nemocnice je kupodivu docela dobře vybavená, mnoho přístrojů sem dodala Česká rozvojová agentura v minulých letech. Šlo například o infuzní pumpy, monitory, inkubátory, CTG-monitor a jiné. Problém byl ale v tom, že většina přístrojů nebyla vůbec používána. Důvod byl jednoduchý. Přístroj se buď pokazil, a ač to často byla drobná závada, tak nikdo nezvládl zařídit opravu. Anebo přístroj fungoval, ale nebyl nikdo, kdo by ho dokázal ovládat. Tak se stalo, že ve skladech a po chodbách jsou přístroje za statisíce korun, ale naprosto zbytečně. Bohužel, často je špatný technický stav způsoben nedbalostí místního zdravotního personálu.

Naším úkolem bylo pomáhat a radit místním zdravotníkům. V praxi to vypadalo následovně. Ráno jsme se zúčastnili hlášení. Po hlášení jsme navázali s menším seminářem. Byl to nejlepší způsob, jak zajistit co nevyšší účast na těchto seminářích. Střídala se témata gynekologicko-porodnická s neonatologickými. Následovala ranní vizita na porodním sále a na oddělení šestinedělí. Porodní sál představoval i jakési oddělení rizikového těhotenství a oddělení šestinedělí pak bylo i místem neonatologie, včetně novorozenecké JIP. Tedy, JIP tu se podařilo vybudovat až ke konci našeho pobytu, a to díky výborné práci Jirky a Martiny. Ženy po spontánním porodu chodily domů již po 6 hodinách, ženy po sekci pak za 3 dny. S sebou si budoucí matky musely přinést igelit, na který si lehly během porodu, a také jeden pár rukavic. Těch sice bylo relativně dost v nemocnici, ale byl to určitý druh příspěvku. Jinak je zdravotní péče v Zambii naprosto zdarma.

V porodnici jsme často suplovali místní lékaře a asistovali u porodů nebo přímo rodili. Místní ženy mají velkou výhodu: jejich kůže obsahuje jiný typ kolagenu, a tím je mnohem pevnější. Ačkoli místní zdravotníci při porodu nechrání hráz a vlastně ani nijak jinak nezasahují do porodu, jen zřídka se tak stane, že by došlo k poranění perinea II. či III. stupně. Taktéž jen zřídka kdy provádějí epiziotomie. Neprovádějí ani dirupci vaku blan. Částečně za to může strach z přenosu HIV infekce, protože až 13 % populace je infikováno tímto virem. Výzkumy ale prokázaly, že pokud žena porodí do 4 hodin od dirupce, je riziko přenosu infekce minimální. To bohužel nebyli místní zdravotníci ochotni akceptovat, a proto jsme často viděli vak blan prominovat z pochvy ven při zašlé brance. Pak jen všichni chodili okolo velmi obezřetně s obavou, že vak může kdykoliv prasknout a hrozí tak postříkání.

CTG-monitor měli v nemocnici jen jeden, a to ještě nefunkční. Hned na začátku jsme jej nechali opravit a poté jsme se pokusili naučit interpretovat CTG-záznam jak místní doktory, tak porodní asistentky pracující na sále. Problém s doktory byl ten, že nikdo nebyl specialista v ničem a přesto musel zvládat vše. Od porodnictví až po kardiologii. Proto se často stalo, že se na nás obraceli s otázkami z interny či jiných, nám vzdálených oborů, a my jim nedokázali dostatečně fundovaně odpovědět.

Obecně jsme narazili na problém, že zájem místních lékařů o vzdělávání byl vcelku vlažný. Bylo to dáno několika faktory. Jednak je to jejich přirozená vlastnost jít cestou nejmenšího odporu. Dále je to problém s přepracovaností a z toho plynoucí vyhořelostí. Někteří doktoři neměli dovolenou už více než rok, a to jsou v nemocnici často i o víkendu. K všeobecně mírně anarchistické atmosféře na pracovišti přispívalo také slabé vedení a jeho neschopnost chod nemocnice řídit efektivně. Nejpatrnější to bylo při akutních sekcích, kdy od indikace k říznutí uběhlo často i 90 minut. Jednou se nám stalo, že jsme indikovali sekci a sami zajistili převoz pacientky na sál, kde jsme zjistili, že instrumentářka není v práci a nikdo přesně neví, kde je. Tak ji zkoušeli volat a shánět někoho, kdo by nám mohl pomoci. Nakonec se role instrumentářky ujala jedna porodní asistentka, která šla původně pro dítě. Zkoušeli jsme na tomto příkladu ukázat na systémové chyby a určit, co je čí zodpovědnost, ale celý případ šel „do ztracena“.

Často nás zarazilo, jak malou cenu má v Zambii lidský život, především život novorozenců. Nechme stranou fakt, že není v jejich schopnostech ani možnostech zachraňovat novorozence mladší než 30. gestační týden. Ani donošení nemají vyhráno, ať už v důsledku chybného postupu při resuscitaci novorozenců nebo špatného postupu v léčbě raných infekcí. A tak jsme skoro každý den přišli minimálně o jedno dítě. Co nás ale deprimovalo nejvíce, byl fakt, že si zambijští kolegové nenechali poradit a ač jsme se snažili je školit, organizovali jsme přednášky i praktická cvičení, nakonec se stejně vrátili ke svým starým návykům.

Novorozenecká morbidita i mortalita je tam dána i špatnou prenatální a perinatální péči o těhotné ženy. Budoucí matky během svého těhotenství sice absolvují 4 prohlídky na místním zdravotním středisku, ale záznamy jsou často nepřesné, vágní či vyloženě špatné. A tak nás nepřekvapilo, když jsme se setkávali s ženami, které byly dle své těhotenské průkazky již 6 týdnů po termínu. Důvod byl prostý, nepamatovaly si přesně datum poslední menstruace a ultrazvukové vyšetření ve 12. týdnu nebylo provedeno.

Jak jsem se již zmínil, CTG-monitor nebyl před naším příjezdem využíván a ani během našeho pobytu se tato situace nějak výrazně nezlepšila. Neměli zkušenosti v CTG-záznamem, a tak tomuto druhu monitoringu ani nevěřili. Pokoušeli jsme se to změnit a několikrát jsme měli i možnost názorně demonstrovat, jak užitečné toto vyšetření může být. Bohužel mám pocit, že po našem odjezdu se vše vrátilo do starých kolejí a CTG-monitor upadl v zapomnění.

I přesto byla tato mise velká zkušenost. Viděli jsme mnoho nemocných, kteří nebyli vůbec léčeni nebo jen nedostatečně. Smutné prvenství držely onkologické pacientky a dále pak infertilní pacientky. Možná i z toho pramenila jistá míra netečnosti a odevzdanosti místních lékařů. Věděli, jak by se různé nemoci daly léčit, ale neměli čím.

Zpětně se zdá, že by naše delší přítomnost mohla přinést větší užitek, ale je v tom háček. Museli bychom mít prostředky, jak motivovat či naopak varovat místní zdravotnický personál. Bohužel v sobě mají zakořeněný jeden špatný zvyk – nesnaží se problémům předcházet, ale problémy řeší, až nastanou. A s tím, že to může zvýšit mortalitu i morbiditu, se tak nějak tiše počítá.

Jinou otázkou je to, jak naše projekty fungují a zda by se nedalo něco dělat lépe. Napadlo mě to při pohledu na stěnu u ředitele nemocnice, na které jsem viděl fotografie všech těch odborníků, lékařů i sester, kteří zde byli před námi a kteří tam jistě budou i po nás. A musel jsem se ptát, co hmatatelného po nich (po nás) zde zůstalo. Přístroje, které nikdo nevyužívá. Doporučené postupy, o kterých všichni vědí, že existují, ale vůbec se jimi neřídí. Bohužel, zahraniční pomoc je chápána jen jako možnost získat nové vybavení zadarmo a ne jako možnost opravdu něco zlepšit. Jako příklad uvádím pořízení nové sanitky. Vedení nemocnice si objednalo takovou výbavu, že ji ani nebylo možné vtěsnat dovnitř. Ale v době, kdy jsme v Mongu pracovali, v sanitce už kromě nosítek a pár drobností nebylo nic.

Byla to pro nás neocenitelná zkušenost a viděli jsme mnoho zajímavého. Uvědomil jsem si, jak dobře se v Česku máme a že si nemáme na co stěžovat. Afrika je pozoruhodný kontinent.

Doručeno do redakce dne 7. listopadu 2013

MUDr. Adam Neumann

ada_neumann@yahoo.com

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz