Screening sporadického kolorektálního karcinomu v ČR

Súhrn

Screening sporadického kolorektálního karcinomu byl zahájen v Česku již v 80. letech 20. století. Národní program jako součást preventivní prohlídky začal v roce 2000. Program zahrnuje bezpříznakové jedince od 50. let věku bez rodinné a osobní anamnézy kolorektálního karcinomu a prekancerózy (adenom, idiopatický střevní zánět). V současnosti je náplní programu u jedinců ve věku 50–54 let vyšetření stolice na okultní krvácení do stolice v jednoletém intervalu. Od 55 let věku může proband volit mezi tímto testem v intervalu 2 roků s následnou kolonoskopií při jeho pozitivitě a primární screeningovou kolonoskopií v intervalu 10 let. Pokrytí cílové populace dosáhlo 25 % v roce 2011. Od roku 2009 se do programu zapojili také ambulantní gynekologové. Screening umožňuje diagnózu v časnějším stádiu, lepší prognózu a přináší úsporu nákladů na zdravotní a sociální péči.

Klíčová slova:
Česká republika – národní screeningový program – sporadický kolorektální karcinom

Úvod

Kolorektální karcinom (KRK) zůstává více než dvě generace významným problémem české populace. Více než 8 000 českých občanů ročně onemocní KRK a kolem 4 000 na tuto chorobu zemře. ČR zaujímá spolu s Maďarskem a Slovenskem vedoucí postavení ve frekvenci tohoto onemocnění. Je tragickou skutečností, že toto onemocnění působí tak velké ztráty, třebaže KRK je jeden z nejlépe prevencí ovlivnitelných a léčitelných zhoubných nádorů pokud je diagnostikován v časném stadiu [1].

Prevence KRK zahrnuje 2 pracovní metody:

1. screening (depistáž) – tj. časná diagnostika choroby u bezpříznakových jedinců
2. dispenzarizace (surveillance) – tj. dlouhodobé sledování tzv. vysokorizikových skupin choroby

Screening KRK se týká bezpříznakových jedinců od 50 let věku. Věk je nízkorizikový faktor tzv. sporadického KRK (SKRK), tj. nádoru u osob s negativní rodinnou nebo osobní anamnézou KRK a prekancerózy (adenom, idiopatický střevní zánět). SKRK činí 75–80 % všech KRK.

Existuje 5 screeningových programů SKRK, které se realizují v 1 nebo ve 2 etapách.

Jednoetapové jsou: primární screeningová kolonoskopie (PSK), sigmoidoskopie, CT-kolonografie. Dvouetapové jsou: 1. test na okultní krvácení ve stolici (TOKS) a při pozitivním výsledku screeningová kolonoskopie (SK), 2. TOKS a flexibilní sigmoidoskopie.

V současnosti výrazně převažují před ostatními možnostmi 2 programy: dvouetapový TOKS-SK a jednoetapový PSK.

Vývoj screeningu SKRK v ČR

Vstupní období

Screening SKRK v ČR má dlouhou tradici. Podnětem byl trvalý vzestup onemocnění a úmrtnosti od roku 1960 a zavedení národního programu screeningu SKRK jako součásti bezplatné protinádorové prohlídky roku 1977 v SRN. V ČR bylo v letech 1979–1984 provedeno 6 pilotních studií a jejich výsledky byly publikovány souhrnně v roce 1986 [2]. V letech 1985–1991 probíhal ve všech krajích Český screeningový program, do něhož vstoupilo více než 109 000 asymptomatických jedinců ve věku 45–60 let. V tomto programu bylo docíleno 83,1% kompliance. Zároveň bylo prokázáno, že karcinomy diagnostikované prostřednictvím screeningu byly méně pokročilé a že screening přináší úsporu nákladů zdravotní a sociální péče [3,4]. Na podkladě těchto nálezů probíhala od roku 1994 jednání s Českou gastroenterologickou společností a Všeobecnou zdravotní pojišťovnou o širší aplikaci těchto nálezů. Výsledkem bylo vypracování společného návrhu národního screeningu KRK a jeho předložení Ministerstvu zdravotnictví (MZ) v roce 1996. Ukázalo se však, že MZ nebylo v té době připraveno takový projekt akceptovat.

V letech 1997–1998 následovala další prospektivní otevřená studie (Pražský projekt) s 12 600 probandy prováděná 68 praktickými lékaři. Také v této studii bylo dosaženo více než 80% kompliance oslovených bezpříznakových jedinců, pokud jde o použití a odevzdání TOKS podle návodu [5]. Tyto dvě studie provedené za výrazně odlišné organizace systému zdravotní péče (plně státní zdravotnictví, kombinace privátního a státního sektoru) prokázaly zájem české populace o screening SKRK, význam odborné přípravy praktických lékařů na screeningový program a jeho oprávněnost v populaci s vysokým výskytem KRK. Při hodnocení Pražského projektu jsme již v roce 1999 navrhli s přihlédnutím k vysoké incidenci zhoubných nádorů v české populaci komplexní preventivní protinádorovou prohlídku, která by podle věkového spektra incidence zahrnula nejčastější lokalizace (kolorektum, kůže, prs, děložní čípek, prostata). Toto doporučení jsme opakovali v další publikaci [6], ale rovněž bez jakékoliv odezvy ze strany orgánů státní zdravotní správy a zdravotních pojišťoven.

Národní program screeningu SKRK

Druhé kolo jednání mezi MZ ČR, zdravotními pojišťovnami a odbornými společnostmi o zavedení národního programu se uskutečnilo v roce 2000 za významné podpory nadace Vize 97. Tato jednání byla úspěšně završena a národní program byl vyhlášen MZ k 1. 7. 2000. ČR se tak stala celosvětově druhou zemí (po SRN), v níž byl takový program zaveden jako součást bezplatné preventivní prohlídky v 2letém intervalu u bezpříznakových jedinců od 50 let věku v uspořádání: TOKS na bázi guajakové pryskyřice (gTOKS – 3 vzorky stolice) a při pozitivním výsledku kolonoskopie (SK). Tato má postavení metody diagnostické (časné rozpoznání SKRK, odběr cílených biopsií, histologická diagnostika), ale zároveň i terapeutické (metody endoskopické terapie). Tyto léze krvácejí často jen skrytě a občas, ale při pravidelné účasti ve screeningu má proband významnou šanci na včasné rozpoznání a léčení nádorového procesu s velmi dobrou prognózou. Maligní transformace adenomu se odhaduje podle modelových studií na 8–10 let. Deyhle [7] upozornil již před 35 roky, že diagnóza SKRK u asymptomatického jedince je spojena s téměř 90% pravděpodobností 5letého přežití, ale tato hodnota klesá při trvání příznaků po 3 měsíce na 40% a na pouze 25% při trvání příznaků 7 měsíců.

První roky Národního programu screeningu SKRK (2001–2005)

Tento program se významně liší od obou zbývajících programů screeningu zhoubného nádoru v ČR (prs, děložní čípek). Tyto programy jsou mnohem více nebo výlučně záležitostí jednoho oboru. Screening SKRK má multioborový charakter. Jednání o dalším postupu vyžadují proto značnou trpělivost, zejména pokud nejsou preferována jednoznačně odborná stanoviska.

Po zahájení screeningu SKRK byli jmenováni ve všech regionech ČR koordinátoři programu za obor gastroenterologie a všeobecného lékařství. Pod patronací ČLS JEP vznikla Rada pro KRK sdružující zástupce odborných společností, zdravotních pojišťoven, MZ a nadace Vize 97.

MZ podpořilo v průběhu 3 let endoskopické vybavení gastroenterologických pracovišť zúčastněných ve screeningu účelovými dotacemi v celkové hodnotě 240 milionů Kč. V roce 2003 zřídilo MZ také Komisi pro KRK s pověřením monitorovat a vyhodnocovat program a navrhovat opatření k jeho dalšímu rozvoji.

Edukační opatření

Screening SKRK postavil před praktické lékaře a jejich zdravotní sestry úkoly, s nimiž se dosud nesetkali: vysvětlit registrovaným občanům od 50 let význam prevence SKRK, získat je pro spolupráci a provést v ordinaci gTOKS. Proto se uskutečnily v průběhu 2 let ve všech krajích ČR semináře praktických lékařů a jejich zdravotních sester. Jejich obsahem bylo vysvětlení programu, nácvik provedení a hodnocení gTOKS pod vedením biochemických laborantek, vysvětlení významu individuálního rozhovoru s probandem, distribuce informačních materiálů a diskuse. Další propagace programu byla orientována na laickou veřejnost řadou mediálních akcí celostátních i regionálních.

Evaluace programu

Tato byla prováděna v letech 2001–2005 na základě souhrnných (agregovaných) dat. Šlo o data poskytovaná Všeobecnou zdravotní pojišťovnou: počet provedených gTOKS (pozitivní, negativní), kolonoskopií a endoskopických polypektomií. Druhým zdrojem byla endoskopická data z endoskopických pracovišť jednotlivých regionů. Tato data obsahovala celkový počet kolonoskopií a podíl kolonoskopií provedených z indikace pozitivního gTOKS, následně zjištěných karcinomů a adenomů, které byly endoskopicky odstraněny. Během tohoto 5letého období bylo provedeno 977 973 gTOKS, diagnostikováno 2 797 karcinomů a odstraněno 19 257 adenomů [8].

Národní program screeningu SKRK v letech 2006–2010

Od roku 2006 se podílí na evaluaci screeningu Institut biostatistiky a analýz Lékařské fakulty MU v Brně, jehož účast významně přispěla k dalšímu rozvoji programu. Byl zahájen sběr individuálních dat, která poskytují endoskopická pracoviště a týkají se kolonoskopických vyšetření indikovaných při pozitivním TOKS. Soubor obsahuje demografická data vyšetřované osoby, zdravotní pojišťovnu, identifikaci lékaře indikujícího kolonoskopii a údaje související s tímto vyšetřením (úplnost, komplikace, makroskopický nález). Nález adenomu je doplněn počtem, velikostí a histologickým typem. Při nálezu karcinomu je uveden předoperační staging a histologický nález. Tyto údaje jsou ukládány do předdefinovaných formulářů a v zakódované podobě odesílány do centrální databáze, kde jsou dále analyzovány a archivovány. Tyto analýzy umožňují vytvářet v pravidelných intervalech zprávy, které představují informační podporu programu a umožňují hodnotit jeho výsledky a význam pro cílovou populaci. Monitoring screeningu je dále doplněn agregovanými daty Národního referenčního centra (NRC) z databází plátců zdravotní daně. Tato data umožňují stanovit pokrytí populace screeningovým programem a další indikátory kvality.

Legislativní úprava screeningového programu SKRK

Screeningový program SKRK byl upraven vyhláškami MZ 01/2009 a 3/2010. Vstupní věk pojištěnce do screeningu je nadále 50 let. Ve věku 50–54 let se provádí v jednoročním intervalu TOKS (gTOKS nebo imunochemický test – FIT). Při pozitivním TOKS se indikuje SK. Od 55 let má pojištěnec možnost dalšího sledování prostřednictvím TOKS a 2letém intervalu doplněného v případě pozitivity SK. Druhou možnosti od 55 let je PSK v intervalu 10 let. Od letošního roku je doporučeno postupně přecházet na FIT, který nevyžaduje dietní opatření a podle technologické pokročilosti turbidimetrických analyzátorů umožňuje kvalitativní nebo kvantitativní vyhodnocení.

Vstup gynekologů do screeningového programu SKRK

V roce 2009 se zapojila do screeningu SKRK Česká gynekologicko-porodnická společnost prostřednictvím ambulantních gynekologů. Tito jsou vybaveni ve velké míře ambulantními analyzátory, které umožňují stanovit kromě jiných laboratorních parametrů také kvalitativní FIT. V roce 2010 a 2011 dosáhl podíl FIT provedených gynekology 8,3 % a 7,9 % z celkového počtu provedených TOKS [9,10]. Tato hodnota není sice vysoká, ale přesto je třeba hodnotit účast gynekologů vysoce kladně, protože je to první krok k multioborové nádorové prevenci české populace, jak jsme ji opakovaně navrhovali již před více než 10 roky [5,6]. Doporučujeme v této spolupráci pokračovat a dále ji rozvíjet, což ovšem předpokládá také pochopení a podporu MZ a zdravotních pojišťoven.

Výsledky screeningového programu SKRK

Změny v uspořádání programu v průběhu let 2006–2010 ovlivnily příznivě vývoj programu v tomto časovém období. Zvlášť je to patrné v rozmezí let 2009–2010, kdy vzrostl počet provedených TOKS o plnou čtvrtinu (2009 – 417 364 a 2010 – 527 099). V roce 2011 bylo dosaženo pokrytí 25 % cílové populace. Nejlepší výsledky vykázaly kraj Olomoucký, Zlínský a Pardubický. Nejnižší pokrytí má hlavní město Praha.

Od roku 2006 bylo uloženo do databáze screeningu SKRK více než 115 000 SK a PSK. PSK jsou zavedeny od roku 2009 a dosud jich bylo provedeno téměř 17 000.

Podle údajů Národního onkologického registru se zvýšil podíl KRK stadia 1 (T1) při srovnání roku 2000 a 2010 z 15,6 % na 23,3 %. Zároveň došlo v tomto období k snížení mortality KRK o 11,5 % (4 508 vs 3 991 osob). Tyto údaje lze interpretovat jako doklady účinnosti screeningu SKRK. Detekce adenomu při SK dosáhla v roce 2011 hodnotu 45,1 % u mužů a 26,7 % u žen a při PSK 32,5 % u mužů a 17,5 % u žen. Komplikace při diagnostické kolonoskopii činily 0,08 % (perforace při diagnostické kolonoskopii), 0,13 % (perforace při endoskopické polypektomii) a 0,82 % (krvácení při endoskopické polypektomii). Tyto hodnoty jsou shodné s literárními údaji.

Srovnání údajů z let 2010 a 2011 zároveň ukazuje, že počet provedených TOKS, SK a PSK je podobný a že při současném programu vyžaduje další zvýšení zavedení nových organizačních opatření. Jedním z nich může být adresné zvaní občanů od 50. roku věku prostřednictvím zdravotních pojišťoven, které disponují databázemi pojištěnců. Tato akce je podporována fondy EU a bude aplikována také u screeningového programu karcinomu prsu a děložního čípku. Adresné zvaní má být zahájeno v roce 2013 a bude spojeno s intenzivní mediální kampaní.

Závěr

Národní screeningové programy mohou výrazně zlepšit současný zdravotní stav české populace. Jde o složité programy sekundární prevence, které vyžadují účast všech institucí sektoru zdravotnictví v čele s MZ a zdravotními pojišťovnami. Zejména tyto mají významnou úlohu, neboť preventivní programy šetří prostředky na zdravotní i sociální péči.

Screening SKRK se liší od zbývajících dvou programů. Tento program se týká obou pohlaví a je známo, že ženy mají pro prevenci větší pochopení než muži. Screening SKRK je složitější, metodicky náročnější a invazivnější. Nedostatkem screeningu SKRK v ČR je skutečnost, že nemá dlouhodobou podporu veřejnosti ani významného sponzora, jako je tomu např. v SRN (Nadace F. Burdy) nebo v případě screeningu karcinomu prsu v ČR (Avon). Propagace těchto programů musí být trvalá, zaměřená na odbornou i laickou veřejnost a využívající nejrůznější formy komunikace. Je důležité získat podporu předních představitelů všech složek společnosti (vědců, ekonomů, bankéřů, umělců, politiků, sportovců a dalších).

Mezinárodní odborné společnosti upozorňují od začátku 21. století na vysoký výskyt KRK ve většině rozvinutých evropských zemí. Evropská gastroenterologická federace, Evropská společnost digestivní onkologie, Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny a Gastroenterologická nadace Mnichov zdůraznily v Barcelonské deklaraci z roku 2010, že KRK je v EU druhou nejčastější příčinou úmrtí na zhoubný nádor. Tato Deklarace se stala z podnětu skupiny europoslanců v čele s českým diplomatem dr. Pavlem Pocem předmětem jednání Parlamentu EU. Tento přijal 25. 11. 2010 Prohlášení o boji proti rakovině tlustého střeva a konečníku v EU a postoupil tento dokument k realizaci prezidentovi EU, Evropské komisi a parlamentům členských států. Tento postup přiznal prevenci KRK zvlášť významný charakter. Prevence KRK přestává být pouze záležitostí odbornou, ale stává se také záležitosti společensko-politickou. Tato skutečnost by se měla projevit v přístupu veřejnosti a státních orgánů na všech úrovních k prevenci KRK.

Doručeno do redakce dne 16. září 2013

prof. MUDr Přemysl Frič, DrSc.

premysl.fric@uvn.cz

Ústřední vojenská nemocnice – Vojenská fakultní nemocnice

www. uvn.cz