IV. Urogynekologická operativa

Koordinátoři: doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

15. Korekcie kombinovaného defektu v prednom a strednom kompartmente: MESH versus predná plastika v kombinácii so sakrospinóznou fixáciou

Galád J¹, Urdzík P²

¹ Gynekologické oddelenie Gynpor s.r.o. Sliač

² Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ, Košice

Cieľ práce: Otvorená prospektívna randomizovaná štúdia je zameraná na porovnanie efektivity a komplikácií spojených so zavedením syntetického implantátu s prednou plastikou v kombinácii s prednou sakrospinóznou fixáciou (ihla AMI i-stitch) pri chirurgickej korekcii kombinovaného defektu v prednom a strednom kompartmente.

Materiál a metodika: Vyhodnotené a porovnané sú výsledky 6-mesačného follow- up u 34 pacientok, ktoré sme rozdelili do dvoch skupín: skupina MESH (n = 19) a skupina PPSF (n = 15). U všetkých pacientok bola v minulosti vykonaná hysterektómia. Subjektívne hodnotí pacientka po operácii stav ako výborný, veľmi dobrý, dobrý alebo neuspokojivý. Operatér hodnotí pooperačne pacientku ako vyliečenú pri POP: Q ≤ 1.

Výsledky: V skupine MESH sme dosiahli 100% (19/19) úspešnosť pri korekcii predného a stredného kompartmentu. V skupine PPSF sme dosiahli 80% (12/15) úspešnosť pri korekcii predného a 100% (15/15) úspešnosť pri korekcii stredného kompartmentu. Rozdiel nebol štatisticky významný. Subjektívne hodnotilo 25 pacientok (15 vs 10) svoj stav ako výborný, 5 (3 vs 2) ako veľmi dobrý, 3 (1 vs 2) ako dobrý a 1 (0 vs 1) ako neuspokojivý.

Záver: Využitie syntetického materiálu s fixáciou zadného ramena cez sakrospinózne ligamentum predstavuje vhodnú modalitu chirurgickej korekcie kombinovaného defektu v prednom a strednom kompartmente a je sprevádzané nižším rizikom recidívy v porovnaní s klasickými (modifikovanými) chirurgickými technikami.

16. Porovnání bezpečnosti a perioperačních komplikací transobturatorně zavedené pásky TVT-O s kotvenou minipáskou s nastavitelnou délkou (Ajust) v randomizované studii – krátkodobé výsledky

Mašata J, Švabík K, Hubka P, El-Haddad R, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Cíl studie: Syntetické miduretrální pásky představují v současné době zlatý standard v léčbě stresové inkontinence moči. Dalším krokem ke snížení invazivity a komplikací výkonu měla být nová generace tahuprostých pásek – takzvaných minipásek, nebo pásky vyžadující jednu incizi (single incision tape). Bohužel u první generace „minipásek“ se prokázala nižší úspěšnost oproti standardním metodám. Cílem naší studie bylo porovnat efektivitu TVT-O a Ajust pásek při léčbě stresové inkontinence moči. Zároveň také chceme porovnat intenzitu a délku trvání pooperační bolesti po jednotlivých typech operací.

Metodika: Do randomizované prospektivní studie bylo celkem zařazeno 100 žen s urodynamicky prokázanou stresovou inkontinencí moči. Studie byla schválena lokální etickou komisí VFN. Při předoperačním indikačním vyšetření (přibližně 6–12 týdnů před operací) obdržely všechny pacientky informace o studii a formulář informovaného souhlasu. Všechny pacientky byly přijaty den před operací. Pokud souhlasily s účastí ve studii a podepsaly informovaný souhlas, byly následně zařazeny do studie. Pro randomizaci byla použita obálková technika, podle které byla obálka s typem operace otevřena těsně před operačním výkonem. Pacientky byly randomizovány do dvou skupin: TVT-O (50) a Ajust (50). Skupiny pacientek nebyly zaslepeny. Na základě statistické analýzy před zahájením studie bylo stanoveno, že pro finální analýzu je potřeba mít v každé skupině zařazeno 45 pacientek (rozdělených v poměru 1:1). Předoperačně bylo u všech pacientek provedeno kompletní urogynekologické vyšetření, včetně ultrazvukového vyšetření, a vyhodnocení kvality života. V časném pooperačním období ženy hodnotily bolest vizuální analogovou škálou. Při kontrole 3 měsíce po operaci byla provedena identická vyšetření jako před operací.

Výsledky: Pacientky zařazené do studie se nelišily ve věku, body mas indexu (BMI), v paritě, ve dříve provedených gynekologických operacích. Prezentujeme výsledky po 3měsíčním sledování. Nezaznamenali jsme žádnou závažnou perioperační komplikaci. Průměrná délka pooperační bolesti ve skupině TVT-O byla 6,4 (SD 3,6) dnů, ve srovnání se 4,5 (SD 3,0) dny ve skupině Ajust. Intenzita bolesti byla nižší ve skupině Ajust, první den po operaci byla 33,2 (SD 25,3), ve skupině TVT-O byla 53,1 (SD 29,2); druhý den po operaci byla 21,3 (SD 22,7) u skupiny Ajust a 37,6 (SD 27,4) u TVT-O; 3. den 14,8 (SD 18,9) u Ajust a 28,4 (SD 25,7) u TVT-O; 4. pooperační den 7,6 (SD 14,7) u skupiny Ajust a 18,0 (SD 20,1) u TVT-O. Tři měsíce po operaci byl stress-test negativní u 81,2 % žen po TVT-O operaci a ve skupině žen po Ajust u 85,3 %.

Závěr: Při krátkodobém sledování jsme prokázali stejnou efektivitu obou metod, při nižší intenzitě a kratším trvání pooperační bolesti u žen po operaci Ajust. Pro konečné hodnocení budou nutné dlouhodobé výsledky.

17. Změny léčebného efektu transuretrální aplikace Bulkamidu při léčbě SUI v závislosti na čase od operace

Martan A, Mašata J, Švabík K, El-Haddad R, Hubka P, Koleška T, Krhut J

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN v Praze

Do retrospektivní studie bylo zahrnuto 52 žen s močovou inkontinencí (SUI 43; se smíšenou 9 žen). Celkem 40 pacientek již dříve podstoupilo anti-inkontinentní operaci. Léčebný efekt transuretrální aplikace Bulkamidu® byl vyhodnocen 3 měsíce (± 1 týden) a v průměru 22 měsíců po operaci, minimální doba od operace byla 6 měsíců. Subjektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno dotazníkem International Consultation on Incontinence – Short form (ICIQ-UI SF), který byl vyplněn před, 3 (± 1 týden) a v průměru 22 měsíců po operaci. Zlepšení úniku moči bylo definováno jako pokles skóre o více než 50 %. Objektivní hodnocení úniku moči bylo provedeno kašlacím testem. Léčebný efekt operace byl vyhodnocen pomocí VAS-skóre (Visual Analogue Scale) a pomocí pětistupňového Likertova skóre. Studie obdržela souhlas etické komise a všechny pacientky podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii.

Výsledky: Průměrný věk pacientek byl 70 roků, průměrný body mass index (BMI) 28,65 a průměrná parita byla 1,76. Tři měsíce po operaci byl kašlací test negativní u 19/51 (37,3 %) pacientek a u 10/51 (19,6 %) byl negativní 22 měsíců po operaci. Při hodnocení stavu po operaci ICIQ-UI SF dotazníkem bylo prokázáno, že 16/51 (31,4 %) pacientek bylo 3 měsíce po operaci bez obtíží a 8/51 (15,7 %) žen bylo bez obtíží 22 měsíců po operaci. 41/51 (80,4 %) pacientek bylo výrazně zlepšeno či bez obtíží 3 měsíce po operaci a 23/51 (45,13 %) 22 měsíců po operaci. Průměrné hodnoty VAS-skóre byly 3 měsíce po operaci 72 a 22 měsíců po výkonu 51,3. Likertovo skóre bylo 4 a 5 (vyléčeny, či zlepšeny) 3 a 22 měsíců po operaci u 78,4 % /54,9 % pacientek.

Závěr: Léčebný efekt submukózní aplikace Bulkamidu® klesá s časem, který uplynul od operace, přesto je tato minimálně invazivní operace možností volby u pacientek, u kterých předchozí anti-inkontinentní operace selhala.

18. Roční follow-up u pacientek s implantátem nuvia

Adamík Z, Mlčoch M 

Univerzita Tomáše Bati, Zlín

Cíl práce: Zhodnocení operačních výsledků při použití implantátu Nuvia.

Metodika: Nuvia je one-incision technika s použitím polypropylenové sítě, která se vkládá do vezikovaginálního nebo rektovaginálního septa s cílem úpravy předního, středního i zadního kompartmentu. Vlastní závěs je pak realizován bilaterárně na sakrospinózní ligamenta. Na tyto vazy zavaděčem fixujeme posteriorní pásky sítě. Pokud provádíme rekonstrukci zadního kompartmentu, ponecháváme síť v rektovaginálním septu volně. V případě předního kompartmentu fixujeme přední část sítě ve vezikovaginálním septu do obturatorních svalů a membrány. U implantátu Nuvia je velmi důležitá fixace přísně na sakrospinózní ligamenta, protože pokud nasadíme pásky mimo ligamenta, není zajištěna pevnost závěsu. Po instilaci sítě pak provádíme suturu pochvy izolovanými vikrylovými stehy.

Výsledky po jednom roce: Celkový počet pacientek 26, prolaps před operací II. stupně: 16 pacientek (61 %), prolaps po operaci II. stupně: 4 pacientky (15 %), prolaps před operací III. stupně: 10 (39 %), prolaps po operaci III. stupně 1 (3,8 %), protruze: 3 (11 %), hematomy: 2 (7,7 %), problém s fixací: 5 (19 %).

Závěr: Použití implantátu Nuvia vyžaduje přesnou fixaci posteriorních pásek do sakrospinózních vazů. Výsledný efekt úpravy je velmi dobrý s nízkým výskytem komplikací.

19. Vliv rekonstrukčních operací POP na kontinenci a sexuální funkce žen

Huvar I, Čadková I, Novák M

Gynekologicko-porodnické odd. Nemocnice Milosrdných bratří, Brno

Cíl: Zjistit, jak rekonstrukční operace prolapsu pánevních orgánů, až již klasické nebo s použitím implantátů, ovlivňují močovou kontinenci žen a jejich sexuální funkce.

Materiál a metodika: Prospektivní, nerandomizovaná studie. V období od 1. 3. 2012 do 31. 3. 2013 jsme na našem pracovišti odoperovali 204 pacientek s touto diagnózou. Z toho bylo 59 pacientek operováno klasickou rekonstrukční operací, 145 pak s pomocí implantátů. Věkový průměr pacientek byl 64,0 let (32–84 let). Každá pacientka před operací a 2, 6 a 12 měsíců po operaci vyplnila standardizované dotazníky ICIQ, PISQ-12, na VAS stanovila subjektivní míru svých obtíží a byla gynekologicky vyšetřena se stanovením POPQ dle metodiky ICS/IUGA. Výsledky POPQ a jednotlivých dotazníků byly porovnány před a po operaci.

Výsledky: Průměrný POPQ před operací u pacientek operovaných klasicky byl pro nejdistálnější bod předního kompartmentu 0,08; u pacientek s implantátem 1,48. Za 12 měsíců byl nejdistálnější bod předního kompartmentu -1,00 u pacientek operovaných klasicky a -1,96 u skupiny s implantátem. Pro zadní kompartment to byly hodnoty – 1,05 před operací a -1,67 za 12 měsíců po klasické operaci, po rekonstrukci s implantátem pak – 0,10 před operací a – 2,30 za rok poté. Pro nejdistálnější bod středního kompartmentu byla vstupní hodnota – 2,43 u pacientek operovaných klasicky a – 0,61 u pacientek s implantátem. Při roční kontrole byl nejdistálnější bod středního kompartmentu – 7,67 u pacientek operovaných klasicky a – 7,72 u skupiny s implantátem. ICIQ byl předoperačně 6,89 u pacientek operovaných klasicky a 4,35 u skupiny pacientek s implantáty, s 12měsíčním odstupem od operace byl 3,14 u klasických operací a 1,68 u operací s použitím implantátů. PISQ-12 předoperační byl 14,13 u pacientek indikovaných ke klasické operaci, 13,53 u pacientek indikovaných k použití implantátu. Při roční kontrole byla tato hodnota 12,00 u klasicky operovaných a 6,0 u skupiny s implantátem. VAS – míra obtíží (škála 0–100) byla u klasicky operovaných 55,74 před operací a 17,18 rok poté, ve skupině s implantáty pak šlo o hodnoty 62,16 před operací a 14,53 při roční kontrole.

Závěr: Z výsledků vyplývá, že rekonstrukční operace jsou efektivním řešením POP jak objektivně (hodnocení POPQ), tak i subjektivním vnímáním pacientkami (VAS). Mikční i kontinenční obtíže se ve statistickém průměru zlepšily, stejně jako sexuální, tyto údaje však vyžadují podrobnější analýzu, což bude předmětem ústního sdělení.

20. Sakrospinózní fixace v léčbě apikálního prolapsu v kombinaci s klasickou rekonstrukcí předního segmentu

Bartoš P

Gynekologicko-porodnické oddělení Komplexního onkologického centra v Novém Jičíně

Videoprezentace: Na videu je dokumentována transvaginální rekonstrukce recidivujícího apikálního prolapsu jak u pacientek po předchozí hysterektomii, tak u pacientek se zachovalou dělohou (apikální defekt grade 4; ICS bod C +1 až +3). Tento operační postup je vhodný jak u recidiv těchto defektů, tak u primární rekonstrukce prolapsu dělohy u mladších pacientek. Výhodou je minimalizace rozměrů síťky, která je pouze velikosti 1,5 × 3 cm, a tím výrazné snížení potencionálního rizika erozí. Výkon je kombinován dle potřeby s klasickou rekonstrukcí předního nebo zadního segmentu. Přístup je transvaginální, paravezikální nebo pararektální dle typu defektu. Jedná se o univerzální přístup ke všem komplexním typům defektů, pokud je přítomen i defekt apikální. Je možné i použití při provedené vaginální hysterektomii pro prolaps dělohy jako preventivní opatření recidivy. Video demonstruje identifikaci pericervikální fascie po hysterektomii nebo se zachováním dělohy, disekci cystokély a paravezikálních prostorů, identifikaci spiny ischiadiky a sakrospinózních vazů a fixaci kotevního systému Splentis. Následuje fixace zpevňující síťky malého rozměru do fascie a elevace středního segmentu k sakrospinóznímu vazu na úroveň bodu C8 až C10. Operace je ukončena několikavrstevnou přední rekonstrukcí. Jedná se o univerzální výkon vhodný pro prakticky všechny typy defektů s minimem komplikací, které mohou nastat v souvislosti s klasickými síťkovými metodami.