Management zjištění průchodnosti vejcovodů. Nově dostupná ambulantní metoda – hysterosalpingo-foam sonografie (HyFoSy)

Súhrn

Úvod:
Vyloučení tubární neprůchodnosti patří k prvním vyšetřením, které absolvuje každý subfertilní pár. K dispozici máme několik metod, každá z nich má své výhody a nevýhody.

Cíl:
Přibližujeme nově dostupnou metodu potvrzující průchodnost vejcovodů, kterou lze provést v gynekologické ambulanci. Provádíme srovnání mezi laparoskopickým, hydrolaparoskopickým, hysterosalpingografickým, kymoinsuflačním a hysterosalpingo-sonografickým vyšetřením. V souladu se zahraniční literaturou uvádíme třídící kritéria pro výběr vhodné metody a možnost individualizace u každé pacientky.

Metodika a výsledky:
Uvádíme aktuální zkušenosti ze dvou pracovišt (Gennet s.r.o. Praha, Gynprenatal s.r.o. Havířov), na nichž je ambulantně prováděná hysterosalpingo-foam sonografie zařazena do algoritmu diagnostiky tubárního faktoru sterility. Provádíme shrnutí zkušeností v zahraniční odborné literatuře.

Závěr:
Hysterosalpingo-foam sonografie se jeví jako jednoduchá, ekonomicky dostupná a pro pacientku nejméně zatěžující metoda, která zároveň přináší srovnatelnou spolehlivost určení průchodnosti vejcovodů. Může být screeningovým vyšetřením průchodnosti vejcovodů.

Klíčová slova:
ambulantní hysteroskopie– hysterosalpingo-foam sonografie – hysterosalpingo-kontrastní sonografie – hysterosalpingografie – hysteroskopie – laparoskopie – průchodnost vejcovodů

Úvod

Neplodnost je dle WHO definována jako onemocnění reprodukčního systému, pokud se nepodaří dosáhnout klinické gravidity po ≥ 12 měsících nechráněného pohlavního styku [1]. V dnešní době je párů vyhledávajících vyšetření v rámci neplodnosti dle současných dat 6,5–11,9 % [2]. Patologie vejcovodů jako důvod neplodnosti je udávána mezi 13–40 % [3,4,5], proto je ověření průchodnosti vejcovodů jedním z prvních vyšetření, která jsou neplodnému páru doporučena.

K vyšetření průchodnosti vejcovodů je dostupných několik metod. Laparoskopie s chromopertubací často umožňuje přímé řešení problému, ale pro náročnost není vhodná jako screeningový test [6].

Paralelně jsou dostupné ambulantní metody, které jsou vhodné u určitých pacientek jako první linie vyšetření: historicky hysterosalpingografie (HSG) a díky rozvoji ultrazvuku a vytvoření nových cenově dostupných médií hysterosalpingo-kontrastní sonografie (HyCoSy), a nyní nově hysterosalpingo-foam sonografie (HyFoSy) [6].

V zahraniční literatuře je zmíněn další parametr, který má na některých pracovištích třídící funkci při managementu vyšetřování patologie vejcovodů, který vychází z úzké korelace mezi prodělanou infekcí Chlamydia trachomatis a neprůchodností vej covodů, jedná se o vyšetření sérologie protilátek – chlamydia antibody titr „CAT test“ [7,8].

Srovnání dostupných metod

Laparoskopie s chromopertubací

Laparoskopie s chromopertubací je nejužívanější a v managementu infertilního páru je „zlatým standardem“. K jejím hlavním výhodám patří možnost přímého řešení patologie, rozrušení srůstů, excize endometriálního ložiska, prohlédnutí celé břišní dutiny a také případné odstranění patologicky změněného vejcovodu [6]. K hlavním nevýhodám patří zatížení pacientky operačním rizikem vzniku komplikací, které se v rozsáhlých prospektivních multicentrických studiích pohybují v rozmezí 0,2–0,5 % [9]. Z pohledu pacientky je nevýhodou nutnost hospitalizace, anestezie a pooperační hojení incizí. Proto se tato metoda nehodí jako vyšetření, které by mělo být doporučováno každé ženě, zejména v případech, kdy je podezření na neprůchodnost vejcovodů malá.

Rozhodnutí přiklánějící se spíše pro laparoskopii je v zahraniční literatuře doporučeno při anamnéze pánevního zánětu, cyklických bolestí břicha, při zvýšeném podezření na patologie malé pánve na základě vyšetření ultrazvukem a při pozitivní sérologii na chlamydie [7,8,10].

Transvaginální hydrolaparoskopie

Pro úplnost problematiky zařazujeme i popis tohoto vyšetření, protože z publikovaných sdělení je zřejmé, že na některých českých pracovištích je tato netradiční metoda k vyšetření průchodnosti vejcovodů používána také [11].

Transvaginální hydrolaparoskopie je metoda, při níž je do Duglasova prostoru přes zadní poševní stěnu zaveden troakar a dutina břišní je naplněna vodným roztokem, do troakaru je poté zavedena optika a je možná přímá vizualizace peritoneální dutiny, vejcovodů, ovarií a dělohy, poté je připojena chromopertubace, pomocí níž zjišťujeme průchodnost vejcovodů [12].

Hlavní předností oproti zobrazovacím metodám HSG, HyCoSy je přímé zobrazení dutiny břišní s přímou vizualizací stavu vejcovodů a vaječníků. Výhodou oproti tradiční laparoskopii je absence kožních incizí, a možnost praktikovat tento zákrok metodou jednodenní chirurgie, dokonce na některých zahraničních pracovištích i v lokální anestezii ambulantně [12].

Nevýhodou pak je, že oproti zobrazovacím metodám se jedná o invazivní vyšetření se svými riziky, především závažné je potencionální riziko poranění střeva, které se ale vyskytuje velmi vzácně, a to od 0–1 % [12]. Oproti tradiční laparoskopii není možné přímé operační řešení problému [12].

Uvedeme několik dat z francouzské retrospektivní studie, která byla publikována v letošním roce: vyšetření bylo možné provést u 95 % pacientek, ale jen u 86 % bylo možno provést kompletní vyšetření peritoneální dutiny. Laparoskopická konverze z důvodu neúspěšné hydrolaparoskopie nebo z důvodu potřeby řešení patologie (neprůchodnosti vejcovodů, srůstů aj) byla nutná v 21 % [13]. Lepších výsledků bylo dosaženo při současném užití ultrasonografického vyšetření, při němž byla bilaterální vizualizace tubooavariálního komplexu úspěšná v 96 % [11].

Hysterosalpingografie – HSG

Hysterosalpingografie využívá rentgenového záření a kontrastní látky, která plní dutinu děložní a následně vejcovody. Historicky byla doporučována, v některých podmínkách je tomu stále, jako první linie vyšetření průchodnosti vejcovodů [14]. Jedná se o cenově dostupnou ambulantní metodu. Senzitivita a specifita zjištění jakékoliv patologie vejcovodu byla stanovena v metaanalýze ve srovnání s laparoskopií na 65 % a 83 % [15]. Hlavními nevýhodami je použití radiace a kontrastní látky, která nemůže být použita u pacientek alergických na jod [7]. Dalšími kontraindikacemi je podezření na pánevní infekci, těhotenství a pozitivita chlamydiového testu [6,7]. Pozice HSG ve vyšetřování infertilního páru je v současnosti předmětem diskusí, objevují se názory, že je tato metoda jako první metoda vyšetření infertilního páru již „out of date“ [7].

Kymoinsuflace

Kymoinsuflace je specifická, nyní již spíše historická metoda, která je stále ojediněle používána pro svou jednoduchost a možnost ambulantního provedení. Do dutiny děložní je přes Shultzeho katétr instilován oxid uhličitý, průchodnost vejcovodů je sledována jednak poslechově fonendoskopem nad oběma podbřišky (je slyšet typický šustivý zvuk), jednak monitorací nitroděložního tlaku a průtoku plynu. Při nízkém tlaku a vysokém průtoku je vysoká pravděpodobnost průchodnosti vejcovodů [16]. Při jakýchkoliv rozpacích je doplněna laparoskopie s hysteroskopií. Tato metoda má výhodu snadného provedení v ambulanci, je cenově nenáročná. Má ale omezenou výpovědní hodnotu v oblasti tvaru vejcovodů, jednostranové neprůchodnosti a nevypovídá o případných vrozených vývojových vadách dělohy a tvaru děložní dutiny. Nežádoucím vedlejším účinkem je působení oxidu uhličitého v dutině břišní: po provedení ženy udávají typický frenikový příznak (pacientku bolí v rameni) [16,17].

Hysterosalpingo-kontrastní sonografie, hysterosalpingo-foam sonografie

Na přelomu 80. a 90. let se objevuje hysterosalpingo-kontrastní sonografie (HyCoSy) jako metoda, kterou lze provést pomocí transvaginálního ultrasonografického vyšetření přímo v ambulanci. Tato metoda prokazuje srovnatelnou výtěžnost s HSG [18,19]. Jako echogenní médium byl využíván rozšířeně Echovist (Bayer Schering Pharma AG, Berlin, Germany), jednalo se o suspenzi pomalu se rozpouštějících galaktózových mikročástic a vody. Pro ekonomickou nevýhodnost se ale přestal vyrábět, a bylo hledáno nové médium.

V roce 2007 byl k tomuto účelu registrován embryo netoxický ExEm gel, (GynecologIQ, Delph, Netherlands), který obsahuje hydroxyetylcelulózu a glycerol. Při smíchání s vodou vytvoří pěnu, při zobrazení vejcovodů je spolehlivý a cenově velmi dostupný [20,21]. Míchání probíhá ve dvou navzájem propojených injekčních stříkačkách, kdy dochází k vytvoření pěny právě při průchodu gelu úzkým ústím (obr. 1, obr. 2).

Ve světové literatuře jsou publikovány první zkušenosti s užitím HyFoSy, studie ale není randomizována [21], přesto jsou uvedené výsledky srovnatelné jako při systému HyCoSy [22,23].

Pro tuto metodu platí obdobně, že kontraindikací je podezření na pánevní zánět, kolpitida či cervicitida, nádorové onemocnění genitálního traktu, krvácení, gravidita, jasná patologie vejcovodu již viditelná při sonografickém vyšetření, vhodný je také při negativním testu na chlamydie [6]. Při vyšetření pacientek bychom neměli zapomenout na možnost vagového dráždění při manipulaci s děložním hrdlem a zejména u pacientek s kardiálním onemocněním musíme být obezřetní [24].

Naše zkušenosti ukazují, že tato metoda, může nahradit HSG [7]. Pro svou cenovou nenáročnost a rychle se zlepšující technické i personální vybavení ultrasonografického pracoviště se jeví jako vhodný screeningový test.

Výsledky využití HyFoSy v Gennet s.r.o.

Od října 2011 do října 2013 bylo provedeno 681 vyšetření. Zkoušku průchodnosti vejcovodů provádělo 5 zaškolených ultrasonografistů na přístroji Voluson E8. Test byl prováděn jako screeningový test u subfertilních párů.

Výkon byl časován do 10. dne menstruačního cyklu, po vaginální dezinfekci, nebylo potřeba užití sedace ani analgetik.

Pacientky byly průměrného věku 33,8 let, BMI průměrně 23,6. Infertilitu/sterilitu průměrně udávaly 1,8 let. Z hlediska předchozích gestací byl soubor složen z 62,5 % nuligravid, 22,5 % nulipar a 15 % pacientek, které již rodily.

V 98,5 % bylo vyšetření úspěšně provedeno. U 10 pacientek nebyl výkon dokončen, důvodem nezdaru byla stenóza hrdla, kdy se katétr nepodařilo zavést do hrdla děložního nebo katétr netěsnil a nepodařilo se naplnit dělohu. Jako výrazně bolestivé vyšetření hodnotilo výkon 2,5 %, tedy 17 pacientek.

V 81,2 %, tj. u 545 pacientek, byly zjištěny volně průchodné vejcovody, u 7,5 % tedy 50 pacientek okluze obou tub, u 11,3 % obliterovaný vejcovod pouze jednostranně.

Tedy v 17,5 % abnormálních případů bylo doplněno HSK/LPSK, z toho v 6,8 %, tj. u 8 pacientek ze 117, se neshodoval nález – průchodný vejcovod vs neprůchodný, překvapivý nález polypu v dutině.

V děložní dutině byly popsány tyto nálezy: u 34 pacientek endometriální polyp, u 10 pacientek submukózní myom, u 9 pacientek dehiscence jizvy po císařském řezu a plošné synechie u 17 pacientek.

HyFoSy v Gynprenatal s.r.o.

Od srpna 2013 byla HyFoSy zařazena jako volitelná metoda při hysteroskopii v ambulantním režimu indikované z důvodu vyloučení děložní příčiny subfertility. Pokud se pacientka pro tuto metodu rozhodne, je HyFoSy prováděna před samotnou hysteroskopií. Zkouška průchodnosti vejcovodů byla prováděna zaškoleným personálem na ultrasonografických přístrojích Medison Accuvix V20 a Medison Accuvix A30. Ačkoliv se jedná o metodiku na pracovišti Gyn­prental s.r.o. rutinně zavedenou, soubor pacientek je prozatím malý pro podrobnější statistické zhodnocení.

Závěr

Přestože laparoskopie zůstává „zlatým standardem“ na většině pracovištích, jelikož umožňuje přímou diagnostiku a často i řešení patologie malé pánve, měli bychom brát v potaz možnost využití minimálně zatěžujících screeningových metod zjištění průchodnosti vejcovodů.

Hysterosalpingo-foam sonografie má srovnatelné výstupy s ostatními staršími screeningovými metodami (HSG, HyCoSy), a navíc je cenově i časově nenáročná. V současné době si dělá ambice být vyšetřením první linie u pacientek bez anamnestické zátěže a podezření na patologii vejcovodů na základě ultrasonografického vyšetření.

Doručeno do redakce dne 22. 9. 2014

Přijato po recenzi dne 16. 10. 2014

MUDr. Jana Daňková Kučerová

janna.kucerova@seznam.cz

Gynprenatal s.r.o., Havířov

www.gynprenatal.cz

MUDr. Petr Kovář

www.osu.cz

prim. MUDr. Dagmar Smetanová, CSc.

MUDr. Martin Hynek

www.gennet.cz

RNDr. Tomáš Adamus, Ph.D.

www.osu.cz