Poskytování zdravotní péče ženám bez domova

Súhrn

Nárůst počtu sociálně vyloučených osob v naší společnosti podtrhuje potřebu poskytování specifické zdravotní péče. Pacienti z této sociální vrstvy vyžadují komplexní zdravotně-sociální péči ve větší míře než pacienti z ostatních vrstev. Zdravotně-sociální péče o sociálně vyloučené osoby vyústila v USA a EU v založení oboru pouliční medicína (street medicine). Specifickou problematiku v rámci pouliční medicíny představuje zdravotně-sociální péče o ženy. Ta je v České republice zatížena, tak jako všeobecná lékařská péče o tyto osoby, profesionální nepřipraveností lékařů, zdravotnických zařízení i systému zdravotní péče (chybějí guidelines, chybí koncepce zdravotní péče o tuto sociální skupinu). Nadto u žen z této sociální skupiny chybí vzhledem k dlouhodobě neperspektivní životní situaci motivace ke spoluúčasti na prevenci.

Klíčová slova:
gynekologie – pouliční medicína – sociálně vyloučené ženy

Úvod

S narůstajícím počtem sociálně vyloučených osob roste potřeba poskytování specifické zdravotní péče těmto skupinám. Zdravotníci, kteří se setkávají s takovými pacienty, si sami dobře uvědomují, že se jedná o problematiku zdravotně-sociální. Proto i při řešení zdravotních potíží musíme přihlédnout k celkové životní situaci našeho pacienta. V následujících několika článcích se pokusíme přinést informace o specifikách zdravotního stavu a péče ženám v tíživé sociální situaci.

Pouliční medicína

Mluvíme-li o sociálně vyloučených skupinách, máme tím na mysli osoby bez přístřeší, osoby v kruhu bezdomovectví, trestané osoby, uživatele návykových látek, v širším pojetí prostitutky, osoby ohrožené bezdomovectvím, osaměle žijící seniory, nelegální migranty. Zaměříme se na skupinu osob bez domova. Nově vznikající medicínský obor se nazývá pouliční medicína (zakladatelem oboru je James Withers z Pittsburghu ve Spojených státech).

V každé zemi je složení osob bez domova specifické a tomu jsou přizpůsobeny i místní sociálně-zdravotní služby. Například v Norsku pocházejí lidé bez domova norského občanství výhradně z řad narkomanů a pouliční medicína se zabývá výhradně řešením zdravotních potíží narkomanů. V USA potkáme mezi lidmi bez domova velké procento psychicky nemocných osob a také osob závislých na návykových látkách. Pouliční medicína a jiné sociálně-zdravotní služby zde nebývají oddělené pro různé podskupiny osob bez domova a součástí týmu pouliční medicíny je i psychiatr. V naší zemi jsou služby pro narkomany, prostitutky a bezdomovce oddělené, ačkoli z hlediska zdravotní problematiky dochází k prolínání rizik mezi všemi skupinami. Například mnoho narkomanů žije bezdomoveckým způsobem života, mezi lidmi bez domova najdeme osoby závislé na návykových látkách, některé ženy bez domova a narkomanky si příležitostně vydělávají prostitucí a některé prostitutky užívají návykové látky.

Zdravotníci pouliční medicíny se u nás zaměřují na „klasické“ bezdomovce, ale zdravotních služeb využívají i nepojištění migranti, narkomani atd. Zdravotní péče lidem bez domova je poskytována na 3 úrovních: péče v terénu, ambulantní péče a respitní lůžková péče.

Péče v terénu je v Praze a některých dalších městech zajišťována zdravotními sestrami, proškolenými laiky, studenty medicíny a lékaři jen dle aktuální dostupnosti.

Ambulantní péče je zajištěna ordinací praktického lékaře pro lidi bez domova, v Praze provozována organizací Naděje, v Olomouci a Plzni pobočkami České katolické charity. Roste potřeba ambulancí dalších odborností – stomatologie, psychiatrie a v neposlední řadě gynekologie (viz níže).

Respitní péče (krátkodobé ubytování pro nemocné osoby bez přístřeší, doléčení po hospitalizaci atd) pro osoby bez domova není dosud registrovanou poskytovanou službou, některé organizace mají pro tyto případy vyčleněna zvláštní lůžka. V Praze funguje zařízení Azylový dům s ošetřovatelskou službou provozované Centrem sociálních služeb Praha, které neposkytuje respitní péči pro klientelu přímo z ulice [1].

Ženy bez domova

Odhadovaný počet osob žijících bez přístřeší na území ČR je 30 000. Procento žen v této skupině roste od roku 1990 (nástup zjevného bezdomovectví v ČR po pádu velkých podniků a institucí, zejména mužů ve věku 40–50 let). Počátkem 90. let bylo mezi klientkami organizace Naděje 5 % žen, v roce 2009 ženy tvořily 17 % [2]. Počet žen bez domova se stále zvyšuje a současně se mění věkové rozložení skupiny. Setkáváme se s ženami bez domova ve věku 18–80 let, tedy jak ve fertilním, tak postmenopauzálním období. Složení skupiny žen bez domova je jiné než složení skupiny mužů bez domova. Podíl žen s psychiatrickou diagnózou mezi bezdomovci je 4krát větší než podíl psychicky nemocných mužů v této sociální skupině [3]. U žen bez domova se velmi často setkáváme s psychotickými onemocněními, poruchami nálad, mentální retardací, ve vyšším věku jsou časté demence. Zjednodušeně můžeme říci, že pokud se setkáme s ženou bez domova, jedná se buď o ženu psychicky nemocnou, mentálně retardovanou, závislou na návykových látkách, nebo o cizinku bez trvalého pobytu na území ČR.

Bezdomovectví s sebou přináší pro zdravotní stav řadu rizikových faktorů. Z těch hlavních jmenujme pobyt venku v nepříznivém podnebí, nedostatek spánku v horizontální poloze, nedostatek nutričně odpovídající stravy, omezený přístup k pitné vodě a hygieně, zvýšené riziko vzniku závislosti na návykových látkách, ohrožení násilím a omezený přístup ke zdravotní péči.

Ve vztahu ke gynekologické problematice musíme zmínit také zvýšené riziko pohlavních chorob (časté střídání, sdílení partnerů, příležitostná prostituce), časté sexuální násilí, omezené možnosti plánování rodičovství [4]. Omezený přístup ke zdravotní péči celkově vede k absenci prenatální péče a screeningu onkologických onemocnění.

Přístup ke zdravotní péči

Omezení přístupu ke zdravotní péči je dáno bariérami na straně žen bez domova a také na straně zdravotnických zařízení. Ženám bez domova brání ve vyhledání zdravotní péče předchozí negativní zkušenost se zdravotnickým zařízením a nedostatek komunikačních schopností. Některé průzkumy udávají, že zdraví nepatří mezi priority žen bez domova, a proto nevyhledávají aktivně zdravotní péči [5]. Pokud se snažíme tomu porozumět, dojdeme k závěru, že zdraví je záležitost spojená s budoucností. Lidé bez domova se po určité době na ulici přizpůsobují nové strategii, a tou je přežít ze dne na den, plánují svou budoucnost na hodiny, a proto hovořit k nim o prevenci onemocnění, které může přijít za několik let, je v tomto kontextu svízelné. Nezřídka se setkáváme také s nevyhledáváním až odmítáním nabízené péče jako formou rezignace, nebo dokonce sebepoškozování až snahou po ukončení života. Další překážkou jsou také omezené možnosti dodržování požadovaného léčebného režimu (typickým příkladem je příprava na kolonoskopii na ulici, warfarinizace pacienta bez domova atd). Takový pacient bývá označen za nekompliantního. Lidé bez domova mnohdy odpuzují zdravotníky hygienickým stavem a přítomností ektoparazitů. (Zde je vhodné zmínit, že zejména ženy bez domova dlouho dbají na svůj vzhled, bezdomovectví u nich není zjevné a často svou sociální situaci disimulují. Proto zejména při propouštění z hospitalizace je v případě sebemenšího podezření důležité důkladně prošetřit sociální anamnézu a podle toho volit další postup.) Některé ženy bez domova se také zdráhají vyhledat zdravotní péči, protože se obávají reakce partnera [3]. V neposlední řadě musíme uvést, že mnoho pacientek bez domova přichází na ošetření bez dokladu totožnosti a průkazu pojištěnce. V případě občanek České republiky platí, že v naprosté většině jsou pojištěnci. Každý občan ČR je ze zákona klientem zdravotní pojišťovny počínaje narozením a konče úmrtím (najdou se výjimečně osoby, které se aktivně odhlašují z pojištění po dobu pobytu mimo republiku a po návratu se již nepřihlásí). Pokud občan neplatí pojistné (lidé bez domova, kteří jsou nezaměstnaní a nejsou registrováni na úřadu práce), vztah klienta a pojišťovny nezaniká, klientovi se vytváří dluh, ale má stále nárok na zdravotní péči v plném rozsahu a pojišťovna má povinnost péči hradit [6].

Některé starší pacientky si již nevzpomínají, jakou mají pojišťovnu. V takovém případě jsou nejčastěji klientkami VZP (lze si ověřit v registru). Pokud se jedná o cizinky bez českého pojištění, situace je komplikovanější. Doporučujeme obrátit se s konkrétním případem na Centrum mezistátních úhrad (www.cmu.cz), zejména před větším plánovaným výkonem. Bariéry ze strany zdravotnických zařízení jsou dány nízkou informovaností a předsudky personálu [7], které vedou často k odsuzování až skryté formě trestání. Zdravotník se pasuje do role soudce a hodnotí sociální situaci jedince. Musíme si ale uvědomit, že náš zákon neumožňuje udělit sankci v podobě neposkytnutí zdravotní péče ani při porušování platných společenských norem [8]. Neposkytnutí adekvátní zdravotní péče je pochybením zdravotníka. Zdravotníci také udávají strach z infekčních chorob (při dodržování hygienických pravidel neopodstatněný) a agrese (ta je většinou vyvolána sekundárně jako odezva na neprofesionální jednání). Další bariéru na straně personálu tvoří také předchozí negativní zkušenost s pacientem bez domova. Lidé bez domova jsou stejně různorodou skupinou jako ostatní pacienti, najdeme mezi nimi sympatické komunikující osobnosti, a zrovna tak kverulantní agresory, jako je tomu napříč celou společností. Velkým nedostatkem na straně zdravotnických zařízení je absence doporučených postupů/vnitřních předpisů pro péči o osoby bez domova. Zdravotnický personál bývá v takových situacích bezradný a postupy jsou často chaotické, jindy teatrální, zřídka kdy však promyšlené a adekvátní. Nedostatečná spolupráce se sociálními pracovníky je dána jednak omezeným počtem sociálních pracovníků ve zdravotnických zařízeních, jednak častým nezájmem zdravotníků o sociální situaci jedince. Z vlastní zkušenosti mohu jako příklad uvést specialitu pražských nemocnic, kterou je odesílání bezdomovce k hospitalizaci dle spádu trvalého bydliště (často mimo Prahu), dimise bezdomovce na obecní úřad nebo do „domácího“ léčení. Situace je komplikována absencí sociálních lůžek pro případy na pomezí mezi zdravotní a sociální problematikou (týká se nejen osob bez domova, ale také osamělých seniorů) [7].

Organizace zdravotní péče pro ženy bez domova

Z výše uvedených informací vyplývá, že ženy bez domova tvoří skupinu s velkou potřebou zdravotní péče. Jak již bylo zmíněno, neziskové organizace vyvíjejí snahu zajistit lidem bez domova bezbariérovou zdravotní péči. V ordinaci praktického lékaře pro lidi bez domova organizace Naděje jsme se v rámci všeobecné zdravotní péče snažili poskytovat ženám také základní gynekologickou péči, ale narazili jsme na své omezené možnosti. Také terénní a sociální pracovníci se často setkávají s problematikou těhotných žen bez domova [3]. To podnítilo snahu zřídit gynekologickou ordinaci pro ženy bez domova v prostorách dosavadní ordinace praktického lékaře. Podařilo se získat potřebné vybavení a smlouvu s VZP. Narazili jsme však na problém se zajištěním lékaře s odpovídající kvalifikací. Podařilo se sehnat gynekologa pouze na přechodnou, krátkodobou spolupráci. Zatím se tedy nepodařilo najít lékaře, který by se o tuto problematiku skutečně zajímal. Naopak, naše pacientky bývají často odmítnuty k registraci v běžných gynekologických praxích. Ženy, které se někdy živí prostitucí, mohou využít služeb organizace Rozkoš bez rizika. Služby zahrnují vyšetření na pohlavně přenosné nemoci, těhotenský test, zajištění antikoncepce a poskytnutí informací. Není poskytována prenatální péče, screening onkologických onemocnění a ultrasonografická diagnostika. Rozkoš bez rizika poskytuje své služby v Praze, v Brně a v Českých Budějovicích [9].

Závěr

Ženy bez domova jsou skupinou s velkou potřebou gynekologické péče a zároveň s omezenou dostupností této péče. V následujících článcích se zaměříme na problematiku těhotných žen bez domova a prevenci onkogynekologických onemocnění ve skupině sociálně vyloučených žen.

Doručeno do redakce dne 3. 9. 2014

Přijato po recenzi dne 26 .10. 2014

MUDr. Andrea Pekárková

a-pekarkova@seznam.cz

Ordinace praktického lékaře pro bezdomovce Naděje