Význam příjmu kalcia v době gravidity a laktace a možnosti jeho suplementace

Souhrn

Přehledový článek pojednává o významu příjmu kalcia a jeho esenciální potřeby v době gravidity a laktace. Popisuje specifika jeho utilizace a mechanizmy, kterými je regulována jeho plazmatická koncentrace, nezbytná pro specifické činnosti tkání, ale také pro formování fetálního skeletu a v době laktace k tvorbě mléka, v němž je udržována jeho stabilní koncentrace, nezávislá na nutričním příjmu. V článku jsou diskutovány v ČR doporučené denní dávky kalcia, které se v hodnotě 1 000 mg/den pro těhotné a kojící zdají dle autorů nízké, čemuž odpovídá i relativně častý výskyt symptomů jeho deplece, a to jak v době gravidity, tak laktace a jsou ve vztahu k demineralizaci mateřského skeletu. Zároveň je tato denní dávka nižší než dávka, kterou doporučuje WHO a FAO (1 200 mg/den). Součástí je přehled pozitivních a negativních faktorů, ovlivňující utilizaci kalcia ve střevech, jak po nutričním příjmu, tak ve formě suplement. Závěrem jsou uvedena doporučení k suplementaci kalciem u těhotných a kojících žen: při malém nutričním příjmu kalcia, případně averzi k mléku nebo mléčným výrobkům (např. při nesnášenlivosti laktózy, alergie na mléčné bílkoviny, různé formy vegetariánství), při projevech symptomů souvisejících s deplecí kalcia, prevence ge­stační hypertenze, prevence preeklampsie, v případech osteopenie a osteoporózy, v případech aplikace léčiv přispívající k depleci kalcia a demineralizaci skeletu (např. heparin, kortikoidy, aluminiová antacida, antikonvulziva, laxancia).

Klíčová slova:
doporučení k suplementaci–gravidita– kalcium – laktace – suplementace

Úvod

Organizmus těhotných a kojících žen klade vyšší nároky na dostatečný přísun vápníku. Tomu se musí přizpůsobit kalciová homeostáza. Příjem kalcia jako minerální látky je esenciální pro řadu procesů v těle jako pro mineralizaci kostí a jejich růst (jak mateřského organizmu, tak fetálního), kontrakce svalů, pro funkci řady enzymů a hormonů. 1 % kalcia nacházíme v intracelulárních strukturách, buněčných membránách a extracelulárních tekutinách. Celkový obsah vápníku v organizmu ženy činí okolo 1 000 g, z čehož 99 % je uloženo v kostech [1].

Pro fyziologický fetální vývoj kostry je potřeba okolo 30 g elementárního kalcia, přičemž 2/3 z tohoto množství jsou akumulovány v těle plodu během 3. trimestru gravidity. Těmto nárokům odpovídá 2násobná absorpce kalcia ve střevech v graviditě, která je regulována 1,25-hydroxyvitaminem D (vitamin D₃) a kalcitropními hormony [2].

Jeho nedostatečný příjem u těhotných žen může mít negativní dopad jak pro matku, tak pro plod, včetně osteopenie, třesu, parestezie, svalových křečí především v lýtkových svalech, artralgie velkých kloubů, bolestí páteře, tetanu, opožděného fetálního růstu, nízké porodní hmotnosti, nedostatečné mineralizace fetálního skeletu [3]. Nutričně je vápník nejčastěji dodáván mlékem, mléčnými výrobky nebo výrobky fortifikované kalciem, rybami a jejich produkty [4].

Metabolizmus kalcia

Koncentrace kalcia v séru je udržována v těsném pásmu a je regulována jeho příjmem nebo demineralizací skeletu. Koncentrace ionizovaného kalcia zůstává konstantní po celé těhotenství, zatímco celková hladina klesá, vzhledem k poklesu kalcia vázaného na albumin. Hladina fosfátů je normální po celé těhotenství [5]. Rovněž hladina parathormonu (PTH) klesá během 1. trimestru, později se vrací do normálních hodnot [6]. Hladina vitaminu D₃ je 2násobně zvýšená, což 2násobně zvyšuje absorpci kalcia ve střevě na začátku gravidity. V moči gravidních v posledním trimestru narůstá, na čemž se velkou měrou podílejí maternální ledviny [7]. Rovněž hladina kalcitoninu je během gravidity zvýšena, čemuž napomáhají C-buňky štítné žlázy, prsou a placenty, čímž pravděpodobně chrání mateřský skelet před excesivní resorpcí kalcia [8]. Byly prokázány i signifikantní změny dalších hormonů zasahujících do kosterního metabolizmu (prolaktin, placentární laktogen, IGF1). Renální exkrece kalcia je po dobu prvních 12 týdnů zvýšena, což souvisí se zvýšenou střevní absorpcí kalcia. Zajímavé jsou změny v mateřském kalciovém metabolizmu. Většina studií uvádí, že je do středního období gravidity hladina markerů kostní resorpce zvýšena, markery vztahující se k formování kosti jsou naopak sníženy [9]. Transport kalcia materno-fetálním směrem je na začátku těhotenství malý, zatímco ve 3. trimestru narůstá.

Hodnocení skeletu v době gravidity pomocí denzitometrie (DEXA) je pro působení radiace a s tím souvisejícím teratogenním rizikem nemožné. Byly však provedeny studie, v rámci nichž byla měřena denzita kostí 1–8 měsíců před koncepcí a dále 1–2 týdny po porodu a v těchto studiích byl popsán 4–5 % úbytek kostní denzity v oblasti lumbálních obratlů [9,10,11]. Paton et al (2003) ve své studii poukazuje na fakt, že gravidita ani laktace nemají protektivní účinek na kostní minerální hmotu [12]. Tomuto faktu nasvědčují známé praktické klinické zkušenosti, které ukazují, že nízký nutriční příjem kalcia a deplece vitaminu D₃ vede k resorpci kalcia ze skeletu, k formování těhotenské osteopenie nebo osteoporózy a s tím souvisejícími frakturami.

Příjem kalcia a vhodná denní dávka

Příjem kalcia a dalších minerálních látek souvisí se stavem skeletu v době gravidity. V minulosti bylo provedeno málo studií, které hodnotily tuto skutečnost. Obecně je považován příjem kalcia těhotnou ženou za nízký, byl popsán nižší než 300 mg/den [13], poukázaly na to i jiné studie [14,15].

Situace v České republice nebyla známa, proto jsme provedli longitudinální studii, které se zúčastnilo 152 zdravých těhotných žen, které byly sledovány po celou graviditu a laktaci (až do 9. měsíce po porodu). Vyšetření v graviditě probíhala ve 4 obdobích (do 20. týdne gravidity, mezi 21.–30. týdnem, od 30.–38. týdne a těsně před porodem) a hodnocen byl nutriční příjem energie a jednotlivých nutrientů pomocí 7denního dotazníku a programu NutriDan společně s antropometabolickým vyšetřením. Se zvyšujícím se stupněm gravidity jsme zaznamenali lehce zvýšený příjem kalcia (952 ± 307 mg/den, 980 ± 312 mg/den, 1 073 ± 305 mg/den, 1 035 ± 270 mg/den) [16]. V současné době je Společností pro výživu o.s. doporučována denní dávka pro těhotné i kojící ženy ve výši 1 000 mg [17]. Tato dávka je obdobná i v dalších evropských zemích jako například v Německu, Švýcarsku nebo Rakousku.

Přestože zdravé české gravidní ženy v průměru přijímaly podle těchto doporučení dostatečnou dávku kalcia, pozorovali jsme při pravidelných návštěvách projevy deficitu kalcia (křečovité stavy v lýtkových svalech, bolesti velkých kloubů, páteře a jiné), a to i přesto, že některé dostávaly v závěru gravidity magnezium jako tokolytikum. Svůj efekt vedle přiměřené nutrice přinesla následně doporučená denní suplementace kalcia v 1 až 2 dávkách (1 dávka obnášela 333,3 mg směsi uhličitanu a glukonátu vápenatého a 133,3 mg směsi oxidu hořečnatého a glukonátu hořečnatého). Příznaky obtíží odeznívaly z pravidla po 10 dnech suplementace. Vysazení suplementace probíhalo 3 týdny před očekávaným porodem. Po pozitivní zkušenosti se suplementací v ní většina žen pokračovala i po dobu laktace, během níž navštěvovaly naši ambulanci.

Nižší příjem kalcia dokumentuje i další česká studie, která pomocí frekvenčních dotazníků zjistila, že mléko pravidelně pilo 45 % žen, tvrdé sýry konzumovalo okolo 64 % žen ve frekvenci několikrát týdně či denně, tvarohové sýry pravidelně konzumovalo 56 % žen [18].

Z tohoto pohledu se přikláníme k vyšší doporučené denní dávce kalcia než současných 1 000 mg. Tato zkušenost je v souladu s doporučeními Světové zdravotnické organizace (WHO) a Organizace pro výživu a zemědělství (FAO), které doporučují 1 200 mg/den [19]. V případě nízkého příjmu kalcia od 20. týdne gravidity do jejího konce doporučuje WHO, jako preventivu preeklampsie a těhotenské hypertenze, suplementaci v denní dávce 1,5–2,0 g elementárního kalcia, což odpovídá dávce 2,5 g uhličitanu vápenatého nebo 4 g citrátu vápenatého [20]. Jako maximální denní dávku kalcia doporučuje 3 g/den (započítáno v celkovém denním příjmu – nutrice, suplementa a léčiva, např. antacida). Byly popsány pozitivní účinky suplementace kalcia v době gravidity (např. na snížení rizika těhotenstvím indukované hypertenze [3], na denzitu kostí matky, na fetální mineralizaci, snížení rizika předčasného porodu [21]. Na druhou stranu excesivní příjem kalcia může zvýšit riziko konkrementů v močových cestách, infekce močových cest a snížené absorpce esenciálních mikronutrientů [21] i riziko vzniku HELLP-syndromu [20].

V době laktace se pohybuje denní využití kalcia pro tvorbu mléka okolo 280–400 mg, pokud žena kojí dvojčata okolo 1 000 mg. Jeho zabezpečení je zajištěno dočasnou demineralizací skeletu. V této době je tímto mechanizmem zvýšena hladina ionizovaného kalcia a fosfátů v plazmě, hladina PTH je snížena i hladina vitaminu D₃ po celé období laktace. Důležitou roli hraje i PTHrP (parathormon–related hormon), který reguluje vývoj mléčné žlázy a průtok krve, stimuluje resorpci kalcia z mateřského skeletu, renální tubulární reabsorpci kalcia a nepřímo supresi PTH [22].

Rovněž hladina kalcitoninu, podílejícího se na regulaci demineralizace skeletu kojící ženy a neúměrných ztrát skeletu, je v průběhu prvních 6 měsíců kojení zvýšena. Intestinální absorpce kalcia a renální exkrece je v době laktace vzhledem k nízké hladině vitaminu D₃ také snížena [8]. Tomu odpovídají ztráty minerálních látek z kostí (oblasti lumbální části páteře, kyčle, femoru, distálního radia) v rozsahu od 3 do 10 % v průběhu 6 měsíců kojení, přitom nejvyšší ztráty se pohybují okolo 1–3 % za měsíc [23]. Tyto ztráty korelovaly s množstvím kalcia v mateřském mléce [24].

Suplementace kalcia – klinický pohled

Vzhledem k excesivní tvorbě PTHrP v mléčné žláze může během laktace nastat osteoporóza, čemuž může přispět nízká hladina estrogenů zvyšující resorpci skeletu [25]. Hladinu kalcia v mateřském mléce neovlivňuje ani nutriční příjem kalcia ani jeho suplementace. V případě jeho deficitního příjmu využívá organizmus kojící ženy k uspokojení potřeby kalcia, důležitého pro tvorbu mléka a udržení jeho stabilní koncentrace v něm, demi­neralizaci skeletu [26,27]. Existuje studie [27] popisující minimální vliv suplementace kalcia na redukci ztrát kostní hmoty.

Přestože nejsme zastánci suplementace kalcia v době gravidity a laktace, v případě nízkého nutričního příjmu kalcia a/nebo výskytu symptomů jeho deplece se k ní přikláníme na podkladě praktických zkušeností vycházejících z naší longitudinální studie žen sledovaných v období gravidity, ale i následně v období laktace (až do 9. měsíce po porodu). Během této studie jsme si ověřili, že podávání suplementace přispělo k odstranění symptomů deplece kalcia a snížilo diskomfort žen v obou obdobích, což nakonec motivovalo ženy pokračovat v účasti v naší studii, i když to pro ně představovalo časovou zátěž vzhledem k paralelním pravidelným gynekologickým vyšetřením. Suplementaci otevírá prostor i pragmatický pohled plynoucí z propočtu energeticko-nutriční bilance, který jasně ukazuje, že není zcela jednoduché pokrýt denní potřebu kalcia, resp. odstranit projevy jeho deficitu ani pitím mléka (řada žen má k tomu averzi) nebo ani příjmem jiných nutričních zdrojů.

K suplementaci se používá kalcium-karbonát přidávaný do většiny preparátů. Dále citráty, laktáty, glukonáty a kalcium-citrát-maláty, které obsahují menší podíl kalcia. Vedle toho nalezneme na trhu i preparát, který obsahuje ossein-hydroxyapatitový komplex obsahující také kolagen a fosfáty, které napomáhají lepší modelaci kostí [28]. Tento preparát je registrován jako lék použitelný v graviditě a laktaci, u kterého klinické studie neprokázaly žádné riziko pro plod a který redukoval u těhotných žen bolesti zad jako projev osteoporózy [29,30].

Závěry pro praxi

V případě doporučené suplementace kalciem je vhodné respektovat následující faktory, které ovlivňují jeho utilizaci v organizmu.

Faktory zvyšující střevní absorpci vápníku

• příjem kalcia po jídle (kyselina chlorovodíková v žaludku usnadňuje absorpci kalcia)
• vitaminy A, D a C
• přiměřený příjem proteinů a tuků (zlepšuje absorpci vápníku)
• laktóza (proto je mléko jeho vhodným a snadno využitelným zdrojem, čemuž napomáhá i přiměřený obsah tuků a proteinů)
• přítomnost žlučových kyselin a některých aminokyselin
• tělesný pohyb

Faktory snižující střevní absorpci vápníku

• Současný příjem železa, zinku, fluoru nebo manganu (např. v případě léčby anémie železem je nutné suplementy vápníku a železa podávat odděleně, např. ve 2hodinovém odstupu)
• vysoký příjem proteinů a tuků (v případě steatorey)
• příjem vyšších mastných kyselin
• potraviny s vysokým obsahem oxalátů tvořící nerozpustné vápenaté soli (např. špenát, reveň a čokoláda)
• kyselina fytová a její soli, které se hojně vyskytují v celozrnných potravinách a potravinách bohatých na vlákninu (snižují absorpci vápníku i ostatních minerálních látek)
• zvýšené množství vlákniny v potravě
• stres (zhoršuje absorpci vápníku vlivem na tvorbu žaludeční kyseliny, trávení a intestinální motilitu)
• rychlá peristaltika zažívacího systému
• nedostatek pohybu
• příjem cukrů, který může snižovat reabsorpci vápníku a hořčíku a způsobovat jejich vyšší eliminaci
• kalcium snižuje hladinu tetracyklinů a bisfosfonátů v organizmu

Doporučení k suplementaci těhotných a kojících žen kalciem

• při malém nutričním příjmu kalcia, případně averzi k mléku nebo mléčným výrobkům (např. při nesnášenlivosti laktózy, alergie na mléčné bílkoviny, různé formy vegetariánství)
• při projevech symptomů souvisejících s deplecí kalcia (viz výše popsané)
• prevence gestační hypertenze
• prevence preeklampsie
• v případech osteopenie a osteoporózy
• v případech aplikace léčiv přispívajících k depleci kalcia a demineralizaci skeletu (heparin, kortikoidy, aluminiová antacida, antikonvulziva, laxativa)

Práce byla podpořena z fondů PRVOUK P40 a SVV 267 187 Faf UK.

Doručeno do redakce 15. 4. 2015

Přijato po recenzi 26. 4. 2015

doc. PharmDr. Miloslav Hronek, Ph.D.

hronek@faf.cuni.cz

Mgr. Anna Patková

Mgr. Věra Josková

Katedra biologických a lékařských věd Farmaceutické fakulty UK, Hradec Králové

www.faf.cuni.cz