BLOK III
POROD A PÁNEVNÍ DNO

13. Vliv prvního vaginálního porodu na vznik stresové inkontinence

Urbánková I, Grohregin K, Krčmář M, Krofta L, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Úvod: Těhotenství, porod a s ním sdružená poranění jsou rizikovými faktory pro rozvoj poruch pánevního dna. V longitudinální studii jsme se zaměřili na rozvoj stresové inkontinence (SUI) během těhotenství a jeho vývoj v průběhu 1. roku po porodu v závislosti na věku rodičky.

Materiál a metody: Během studie jsme sledovali kohortu zdravých prvorodiček s jednočetnou graviditou. Všechny ženy podstoupily gynekologické a ultrasonografické vyšetření v 13. gestačním týdnu a v 6. týdnu, dále v 6. měsíci a 1 rok po porodu. Klinické vyšetření zahrnovalo urogynekologické vyšetření v polosedě po vyprázdnění močového měchýře, během kterého bylo odečteno POP Q-skóre a provedeno transperineální USG-vyšetření (Voluson E8, GE) v klidu a při Valsalvově manévru. Přítomnost poranění musculus levator ani (MLA) byla hodnocena offline pomocí softwaru 4DView^®. Subjektivní hodnocení funkce pánevního dna bylo prováděno pomocí ICIQ-SF a PISQ 12. Data byla hodnocena podle těchto věkových kategorií < 27, 28–31, 32–34, > 35.

Výsledky: Mezi 05/2011 a 07/2013 porodilo na našem pracovišti 3 741 primipar, 1 383 z nich podstoupilo všechna vyšetření a byly zahrnuty do studie. Ve 2 % byl porod ukončen forcepsem či vakuum extrakcí a 25,6 % žen porodilo císařským řezem. Průměrný věk rodiček byl 30,9 ± 3,5 (16–46), BMI 27,3 ± 3,7 (18,6–47,7) a průměrná váha plodu byla 3 348,2 ± 415,1 g (1 870–4 960). Výskyt SUI před graviditou byl vyrovnaný ve všech věkových kategoriích. De novo SUI v průběhu těhotenství se častěji vyskytovala u žen nad 35 let (p = 0,02). 6 týdnů po porodu se SUI vyskytovala zhruba u 30 % žen ve všech věkových kategoriích. SUI 6 týdnů po porodu se vyskytovala u stejného množství žen jako v době těhotenství, kromě věkové kategorie 32–34 (p = 0,006). V průběhu 1. roku po porodu SUI částečně vymizela pouze v nejmladší věkové kategorii (6 týden vs 6 měsíc, p = 0,04, 6 týden vs 12 měsíc p = 0,001). U žen ve věku nad 28 let se výskyt SUI v období 6 týdnů a 12 měsíců po porodu nezměnil.

U žen, které trpěly 12 měsíců po porodu SUI, se častěji vyskytovalo poranění MLA (42,0 % vs 28,2 %, p = 0,0001).

Závěr: Rok po prvním porodu je vyšší věk rodičky spojen s vyšším výskytem stresové inkontinence. Výskyt SUI byl častěji spojen defektem musculus levator ani.

14. Simulace tlakových změn musculus levator ani při nepravidelnostech polohy a držení plodu v průběhu vaginálního porodu a vaginální extrakční operace – 3D MRI based model

Krofta L¹, Havelková L², Krčmář M¹, Urbánková I¹, Gojiš O¹, Hynčík L², Feyereisl J¹

¹ Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

² Výzkumné centrum nových technologií, Západočeská univerzita v Plzni

Úvod: Musculus levator ani (MLA) představuje klíčovou strukturu pro normální funkci malé pánve. V průběhu vaginálního porodu dochází k prodloužení některých jeho částí až o 3násobek jeho původní délky, což má za následek změny ve struktuře a kotvení svalu s možnými celoživotními důsledky. Cílem práce je simulace tlakových změn MLA pomocí 3D modelu v průběhu vaginálního porodu s nepravidelností polohy a držení plodu.

Metodika: Prezentované simulace jsou demonstrovány na 3D modelu pánve, svaloviny a fetální hlavičky. Prostorový model byl vytvořen na základě zdrojových axiálních řezů 3T magnetické rezonance (MRI) živých subjektů. Analýza tlakových změn (von Mises distribution) MLA proběhla u následujících stavů: abnormální rotace záhlavím, deflexní poloha hlavičky a vaginální extrakční technika (forceps) na dorotovanou hlavu v úžině.

Výsledky: Signifikantní tlakové změny jsme zaznamenali v místě kotvení m. puborectalis a pubovisceralis na zadní plochu spony. Výrazný nárůst tlakových změn byl však zastižen i v oblasti m. iliococcygeus. Naměřené hodnoty výrazně převyšují změny namířené v případě normálního mechanizmu porodu u plodu v levém předním postavení (parametry normy: µ1 = 0,0082 ± 0,0089 MPa, µ2 = 0,0216 ± 0,0173 MPa; α1 = 0,1803 ± 0,1299, α2 = 15,112 ± 3,1704). V případě klešťového porodu, dochází k výraznému nárůstu tlaku v MLA při zavedení branží.

Závěr: MRI generovaný prostorový model dna pánve a fetální hlavičky umožňuje modelovat patologické stavy v průběhu vaginálního porodu. Vybrané patologické jednotky jsou zatíženy výrazným tlakovým zatížením MLA. Jsme schopni lépe pochopit patologický mechanizmus vlivu porodu na dno pánve.

15. Srovnání morfologie muskulo-fasciálního traumatu pánevního dna u skupin primipar po vaginálním porodu v MRI zobrazení

Krčmář M, Krofta L, Feyereisl J, Urbánková I, Grohregin K

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Zobrazení magnetickou rezonancí (MRI), je nejpřesnější způsob zobrazování pánevního traumatizmu po vaginálním porodu a jeho vztahu k dysfunkci pánevního dna jakožto celku.

Srovnávali jsme MRI-skeny ve 2 skupinách prvorodiček s cílem posoudit výskyt muskulo-fasciálních defektů v různých rovinách malé pánve. Jedná se o unicentrickou, retrospektivní a observační studii 2 skupin prvorodiček. Skupina A se skládá z žen, které trpí dysfunkcí pánevního dna po 1. vaginálního porodu; skupina B se skládá z žen bez jakýchkoliv příznaků pánevní dysfunkce po 1. vaginálním porodu. Všechny pacientky byly nejprve vyšetřeny podle metodiky POP-Q-systému. U všech pacientek jsme provedli dynamickou magnetickou rezonancí (poloha vleže na zádech, 1,5 a 3 T, slicing, 2–4 mm, gap 1 mm) v axiální, koronální a sagitální projekci. Všechny skeny byly hodnoceny nezávisle na sobě dvěma vyšetřujícími. Sledovali jsme závažnost zranění m. levator ani (MLAI) ve 2 rovinách. Axiální skeny byly použity pro vyhodnocení puboviscerální části svalové komplexu (PMC) podle deLanceyho klasifikace, pro ileokokcygeální část svalového komplexu (ICM) jsme použili podobný systém. Defekty endopelvické fascie byly hodnoceny ve stejných úrovních jako svalové komponenty. Morfologie sakrouterinních vazů (SUL) byla hodnocena podle Umekovy klasifikace. Jako měřítko pohybu fasciální komponenty jsme analyzovali tyto biometrické parametry v sagitálním skenu: úhel levátorové plotny (LPA) a úhel mezi SCIPP linií a linií spojující distální část S5 a dorzální porce děložního hrdla (USA); všechny parametry v klidu a během Valsalvova manévru. Všechna data ukazovala normální rozdělení, takže jsme použili ANOVA a t-test, program, SPSS^®, verze 19 pro statistické vyhodnocení výsledků. Skupina A obsahuje 91 pacientek, skupina B se skládá z 33 pacientek. Obě skupiny se statisticky liší pouze v hodnotách BMI. Dominantní příznaky ve skupině A jsou: sestup pánevních orgánů (44 %), LUTS (28,6 %), dyspareunie (20,9 %) a defekační obtíže (6,6 %). Podle POP-Q 23,1 % pacientek nejevilo žádné známky sestupu. Sestup stupně I mělo 16,5 %, stupně II 46,2 % a stupně III 13,2 % pacientek. Skupina B byla zcela bez příznaků.

Symptomatické pacientky měly vysokou incidenci muskulo-fasciálního traumatu oproti asymptomatické skupině. Není třeba zkoumat na MRI úroveň ICM u symptomatických pacientek, protože úroveň PCM nás informuje dostatečně o závažnosti traumatu. Asymptomatická kontrolní skupina bez traumatu v úrovni PCM měla v 54,2 % defekty v ICM rovině. Ve specifických případech symptomatických pacientů, u nichž jsme nemohli prokázat abnormality na úrovni PCM, jsme prokázali abnormální morfologii SUL. Mobilita děložního hrdla a levátorové plotny představují kvantitativní parametry korelující se stupněm sestupu.

16. Srovnání morfologie ženského pánevního dna u pacientek po elektivní sekci a nulipar v MRI zobrazení

Krčmář M, Krofta L, Grohregin K, Feyereisl J, Urbánková I, Gojiš O

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cílem této studie bylo srovnání morfologie ženského pánevního dna u pacientek, které nerodily oproti pacientkám, které podstoupily plánovaný císařský řez. Podstatou studie je snaha zjistit, zdali i vlastní gravidita má, či nemá nějaký vliv na statika pánevního dna.

Studie byla unicentrická, observační a retrospektivní. Do studie bylo zařazeno celkem 20 žen, z toho 10 nuligravid/nulipar a 10 primipar, které podstoupily elektivní císařský řez. Všechny ženy byly ve věku minimálně 18 a více let a podepsaly informovaný souhlas s účastí ve studii. Všechny ženy byly vyšetřeny v rámci metodiky POP a podstoupily MRI-vyšetření (gynekologická poloha, axiální, sagitální a koronální projekce, 3T, slicing 2–4mm a gap 1mm). U zařazených pacientek jsme provedli zhodnocení základních demografických parametrů, poté zhodnocení parametrů charakteristických pro MRI-morfologii ženského pánevního dna ve 2 rovinách: v rovině pubokokcygeálního svalu (PCM) a ileokokcygeálního svalu (ICM). Statistické zhodnocení bylo provedeno v programu SPSS.

Výsledky: Klinicky byly všechny pacientky zcela asymptomatické. Pacientky po císařském řezu byly starší, ostatní epidemiologické parametry byly identické. U nulipar nebyl prokázán žádný morfologický defekt v oblasti levátoru či pánevní facie. U žen po císařském řezu bylo zjištěno statisticky významné ztenčení levátoru v ICM rovině oproti nuliparám. Fasciální složka byla u obou skupin zcela intaktní.

Studie zatím obsahuje příliš málo pacientek pro relevantní klinické závěry, nicméně je možné konstatovat, že pravděpodobně i samotné těhotenství může mít určitý negativní vliv na strukturu levátoru v jeho kraniální části.

17. Mediolaterální vs laterální epiziotomie a její vliv na sexualitu ženy 3 a 6 měsíců po porodu

Nečesalová P, Kališ V, Karbanová J, Rušavý Z, Jansová M, Pastor Z 

¹ Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň

² Nezávislé technologie pro informační společnost při Fakultě aplikovaných věd ZČU

³ Nestatni zdravotnické zařízení GONA, Praha

Souhrn: Předmět Porovnání vlivu episiotomie, v závislosti na jejím typu, na kvalitu sexuálního života, dyspareunii a celkovou spokojenost 3 a 6 měsíců po porodu.

Metodika: Prospektivní randomizovaná studie od dubna 2010 do dubna 2012 u 648 po sobě jdoucích prvorodiček po epiziotomii mediolaterální (MLE) a laterální (LE).

Zařazené ženy samostatně vyplnily dotazníky týkající se kvality sexuálního života, dyspareunie, bolestivosti hráze, estetického vzhledu a celkové spokojenosti 3 a 6 měsíců po porodu. Ženy s předchozí dyspareunií byly hodnoceny odděleně.

Výsledky: Skupiny neukázaly žádný rozdíl v obnovení a pravidelnosti pohlavního styku, načasování jeho obnovení, frekvenci a intenzitě dyspareunie, perineální bolesti, estetickém vzhledu nebo celkové spokojenosti 3 nebo 6 měsíců po porodu. 98 % žen s MLE a 97,7 % s LEí do 6 měsíců od porodu obnovily pohlavní život (p = 0,74) Ve stejném období 15,6 % žen s MLE a 16,1 % s LE trpí značnou dyspareunií (p = 0,86). U žen, které udávaly již předchozí dyspareunii, se MLE a LE lišily statisticky: MLE vychází jako lepší z hlediska perineální bolesti, estetického hodnocení a celkové spokojenosti v 6 měsících po porodu. Signifikantně nižší úroveň lubrikace byla zaznamenaná po LE ve 3 měsících po porodu, ale nebyl již žádný rozdíl 6 měsíců po porodu.

Závěr: Kvalita sexuálního života a vnímání perineální bolesti po MLE i po LE je ekvivalentní. U žen s dyspareunií v anamnéze je MLE vhodnější.

18. Anální inkontinence po mediolaterální a laterální epiziotomii

Rušavý Z, Karbanová J, Kališ V

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň

Východisko: Anální inkontinence (AI) patří k nejzávažnějším následkům porodu. Prevalence AI po mediální epiziotomii je vyšší než po mediolaterální epiziotomii (MLE). Prevalence AI po laterální epiziotomii (LE) a její srovnání s MLE zatím nebyly publikovány, přestože lze očekávat jejich ekvivalenci.

Cíle: Primárním cílem bylo zhodnotit a porovnat prevalenci AI u žen 3 a 6 měsíců po prvním vaginálním porodu s MLE a LE. Druhotným cílem bylo zhodnotit a porovnat jednotlivé aspekty AI u pacientek u nichž byl znám stav anální kontinence před porodem.

Metodika: Všechny termínové primipary, které porodily na naší klinice v období 4/2010–3/2012, splnily zařazovací a vyřazovací kritéria a souhlasily se zařazením do studie. Byly randomizovány do skupiny k provedení MLE, či LE. Epiziotomie byla provedena pouze v indikovaných případech. Technika provedení epiziotomie, zhodnocení poranění hráze i technika sutury byla jasně definována. Účastnice studie byly po porodu dotázány na přítomnost antepartální AI a fekální urgence. Při dimisi byly vybaveny podrobnými dotazníky ohledně jednotlivých aspektů AI. Tyto dotazníky po 3 a 6 měsících vyplnily a zaslaly poštou. Anální inkontinence byla definována jako St. Marks skóre > 4. Podskupiny k zhodnocení jednotlivých aspektů AI s ohledem na stav před porodem byly vytvořeny a rozdíly statisticky vyhodnoceny pomocí neparametrické ANOVA, Wilcoxonovým testem a χ²-testem dle rozložení dat.

Výsledky: Prevalence AI byla vyhodnocena u 666 žen (300 MLE, 366 LE) z toho u 484 (229 MLE, 255 LE) žen se známým stavem kontinence před porodem byly dostupné údaje k podrobnějším analýzám. Skupiny se nelišily v základních charakteristikách ani četnosti poranění análního sfinkteru. Prevalence AI po 3 a 6 měsících po porodu s epiziotomií byla 7,2 % a 4,4 % (7,0 % a 3,0 % po MLE a 7,4 % a 5,5 % po LE). Nenalezli jsme žádné statisticky významné rozdíly v průměrném St. Marks skóre, de novo AI, inkontinenci plynu, tuhé, ani tekuté stolice. Ženy po LE měly výrazně častěji fekální urgenci (2,6 vs 7,5 %, p = 0,02), největší rozdíl byl pozorován zejména v de novo fekální urgenci 6 měsíců po porodu (1,83 vs 7,02 %, p < 0,01).

Závěr: Jedná se o první studii zabývající se AI po LE. Očekávaná ekvivalence mezi MLE a LE s ohledem na AI byla potvrzena. Významná spojitost LE s vyšší incidencí fekální urgence je vhodná k dalšímu studiu.

Studie byla podpořena PRVOUK (projekt P36).