Profesní neimunologické asthma bronchiale

Souhrn

Autorky v kazuistickém zpracování uvádějí případ profesního neimunologického bronchiálního astmatu u zaměstnance firmy na výrobu autodoplňků. V této dílně je vyhlášeno rizikové pracoviště kategorie 3–4 pro směs textilních vláken (polyesterová a polypropylenová vlákna). Vzhledem k tomu, že v současné době většinu pracovních příležitostí v našem regionu tvoří zejména tento typ pracovní činnosti, narůstá počet pracovníků s dechovými potížemi vázanými na pobyt v práci. Příčinou těchto potíží nemusí být vždy senzibilizace, ale i přímé dráždění dýchacích cest způsobené vysokou koncentrací dráždivých látek v ovzduší, které může způsobit neimunologické, iritační asthma bronchiale.

Klíčová slova:
profesní neimunologické asthma bronchiale, expozice, reexpoziční test.

Úvod

Průduškové astma, neboli asthma bronchiale (dále AB), je charakterizováno jako chronický zánět dýchacích cest s účastí mnoha buněk a jejich produktů, který vede k hyperreaktivitě průdušek. Příznaky bronchiální hyperreaktivity jsou opakované sípání, dušnost, kašel a sevření na hrudníku převážně v noci nebo časně ráno. Obstrukce dýchacích cest je generalizovaná a reverzibilní spontánně, nebo léčbou (2).

Za profesní AB je považováno onemocnění astmatem vyvolané inhalací škodlivých nox, kterým je pracovník vystaven při práci. Odhady podílu profesních astmat na všech onemocněních astmatem se pohybuje mezi 2–15 % (4).

Dva mechanismy vzniku profesního AB

1. Iritatitivní neimunologické (nealergické) astma                                                                                                                          vyvolané přímým toxickým poškozením vyvolaném inhalací chemikálie s iritativním účinkem. Toto AB vzniká bez předchozího období senzibilizace a nemá specifickou odpověď na vyvolávající agens. Místo eozinofilního zánětu se uplatňují produkty neutrofilů spojené se subepiteliálními fibrotickými změnami (3).
2. Imunologické (alergické) astma                                                                                                                                             způsobené senzibilizací nemocného látkou z pracoviště. Vzniká u malého počtu exponovaných po počátečním bezpříznakovém období, je vyvoláno inhalační expozicí látek, které nemocný dříve dobře toleroval a je charakterizováno specifickou imunologickou odpovědí na etiologické agens (2).

Vznik neimunologického AB závisí na vysoké koncentraci látek v ovzduší na rozdíl od imunologického AB. V případě neimunologického AB nemusí specifické bronchomotorické testy přinést pozitivní výsledek, protože užívané koncentrace chemikálií k testování jsou nízké.

Pro profesní AB je typický vznik nebo zhoršení projevů v souvislosti s pobytem na pracovišti a s expozicí dané profesionální noxe a zmírnění či ústup potíží při pobytu mimo pracoviště (o víkendech, dovolené nebo při pracovní neschopnosti (dále PN). Základní léčbou je tedy vyloučení nemocného z expozice.

Profesní alergeny lze dělit na:

1. rostlinného původu                                                                                                                                                              mouka pšeničná, žitná, kukuřičná, moučný prach, mlýnský prach, obilí, obilný šrot, seno, sláma, prach ze stodol, trávy, plevele, květiny, pyly, textilní prach (bavlna, vlna, len, konopí, sisal, juta, syntetické textilie), dřevěný prach, plísně, potravinářské komponenty (mák, kakao, škrob)
2. živočišného původu                                                                                                                                                                 epitelie, srst zvířat, (hovězí dobytek, kůň, kočka, pes, hlodavci), peří (drůbež), moč, výměšky žláz zvířat, roztoči, vaječné komponenty, bílkoviny masa, apod.
3. chemické látky                                                                                                                                                                              pryž a gumárenské chemikálie (guma, latex, izokyanáty, polyuretany), dezinfekční prostředky, čistící a prací prostředky, barviva, syntetické pryskyřice, organická rozpouštědla, léky, kosmetické výrobky, enzymy, kypřící prášek, apod.

Profesní rizika:

Nejčastější profese s výskytem profesního AB jsou pekaři, cukráři, dělníci ve mlýnech, textilní dělníci, švadleny, pracovníci v zemědělství, zdravotničtí pracovníci, laboratorní pracovníci, dělníci ve výrobě plastů, v chemickém průmyslu, v kovovýrobě, elektroprůmyslu, malíři, natěrači (1).

Vlastní pozorování

Pacient, narozený 1970. Odeslán k vyšetření pneumoložkou s alergologickou erudicí k posouzení eventuelní souvislosti dechových potíží s pracovním prostředím.

RA: atopický ekzém bratr (nevlastní), jinak bezvýznamná.

PA: od r. 04 – firma na výrobu koberců do zavazadlového prostoru automobilů – dělník, předák. Na pracovišti prašnost z umělých vláken.

OA: opakovaný pseudokrup do 4 let, recidivující otitidy, chronická rýma od dětství, alergie 0, léky: Cerucal pro zjištěnou nedomykavost jícnu asi 1,5 měsíce v době vyšetření. Nekuřák.

NO: asi po 1 roce práce byla zavedena nová technologie s použitím mykaného skla (do umělého vlákna se přidávaly nalámané jehličky). Za týden od počátku zpracování mykaného skla se po příchodu domů u pacienta objevily potíže. Asi 5 hodin po opuštění haly (spal po noční směně) se probudil, nemohl se nadechnout. Vyhledal praktického lékaře (dále PL) po lécích potíže ustoupily. Dále již ten den bez obtíží, vystavena pracovní neschopnost (dále PN) asi 14 dní. Ta byla ukončena, aby mohl nastoupit dovolenou. Po dovolené po noční směně opět druhý den dopoledne záchvat dušnosti, pocit knedlíku v krku. Pozoroval zvýšenou tvorbu hlenu, celý den smrkal, měl podrážděné oči, po výplachu a odpočinku potíže odezněly. Navštívil PL, vystavena PN. Vyšetřen na plicní ambulanci, alergologicky testován. Zjištěna jen latentní alergie na pelyněk. Plicní lékařka uzavřela jako suspektní bronchiální astma, nasadila léčbu Ecosalem. Od nástupu na PN byl zcela bez obtíží, léčbu vysadil.

Pro pneumologem stanovenou diagnózu suspektního AB jsme k posouzení možnosti eventuální profesionální etiologie vyžádali hygienické šetření s odběrem vzorků látek vyskytujících se na pracovišti k vyšetření specifickými bronchoprovokačními testy. Pacienta jsme tedy původně objednali k provedení těchto testů. Den před ukončením PN bylo ještě na naší ambulanci provedeno spirometrické vyšetření se zcela normálním nálezem:

• vitální kapacita (dále VC) 6 170 ml = 117 % náležité hodnoty (dále NH),
• usilovně vydechnutý objem za 1 vteřinu (dále FEV₁) = 4 950 ml = 118 % NH,
• FEV₁ % VC = 82 %).

Poté byla pacientovi ukončena PN a druhý den v 6 hodin ráno nastoupil zpět do práce. Již po krátké expozici tohoto dne se objevilo kýchání, rýma, teklo mu z očí. Asi v 10 hodin dopoledne se objevila dušnost. Práci ukončil ve 12 hodin, na ambulanci kliniky se dostavil ve 12,45 hod.

Objektivně slyšitelný stridor, dráždivý kašel, poslechově dýchání sklípkové, nad oběma horními plicními poli difúzní spastické fenomény. Ostatní objektivní nález byl v normě. Provedeno spirometrické vyšetření s nálezem středně těžké ventilační poruchy obstrukčního typu s redukcí FVC a se známkami obstrukce v peri-ferních dýchacích cestách:

• FVC = 3 040 ml = 57 % NH,
• FEV₁ = 2 350 ml = 56 % NH, FEV₁ % FVC = 77 %,
• maximální výdechový průtok při 25 až 75 % VC (dále MMF 25/75) = 55 % NH.

Během víkendu došlo k úplnému ústupu potíží. Do práce nastoupil opět v pondělí ráno v 6 hodin. Již v 8,45 hod.se dostavil na plicní ambulanci v místě bydliště pro zhoršení dechu s nemožností dodechnout. Z objektivního nálezu mělké sklípkové dýchání s jemnými pískoty na konci výdechu.

Spirometrické vyšetření: stejná ventilační porucha (VC 2 970 ml = 62 % NH, FEV₁ = 2300 ml = 58 % NH).

Byla vystavena PN. Kontrolní plicní vyšetření bylo provedeno po 3 dnech – spirometrické vyš. ukázalo zcela normální hodnoty plicních funkcí (FVC 5 950 ml = 113 % NH, FEV₁ = 4750 ml = 118 % NH). Pneumoložka stanovila diagnózu asthma bronchiale, odeznělá akutní exacerbace po expozici prachu na pracovišti.

Hygienické šetření potvrdilo pracovní kontakt s dráždivými látkami (bavlna, syntetická vlákna, skelná vlákna), na podkladě měření prašnosti bylo pracoviště zařazeno do rizikové kategorie 3, při kontrolním měření dokonce do kategorie 3–4.

Vzhledem k opakovaně pozitivnímu reexpozičnímu testu a skutečnosti, že pracoviště je vyhlášeno v rizikové kategorii (tzn. je překročen přípustný expoziční limit pro výše uvedené dráždivé látky) jsme odstoupili od provedení specifických bronchomotorických testů. Asthma bronchiale neimunologického (iritačního) typu jsme ohlásili jako nemoc z povolání. Na pracoviště se jmenovaný již nevrátil. Po vyřazení zdravotní potíže ustoupily.

Diskuse

Pneumoložka provedla nespecifický bronchoprovokační test metacholinem, který byl negativní, ale to diagnózu iritačního AB nevylučuje – zejména proto, že byl dělán v době pracovní neschopnosti, kdy byl pacient zcela bez potíží, a hodnoty před vyšetřením neprokázaly žádnou ventilační poruchu (VC byla 119 % NH, FEV₁ = 115 % NH).

Specifické IgE na izokyanáty a bavlnu byly negativní, ale v případě neimunologického AB to také nic neznamená, navíc byly provedeny také v době PN, a jak je známo, po ukončení expozice pozitivita specifických IgE u profesních alergenů poměrně rychle mizí (1).

Spirometrická vyšetření v návaznosti na pobyt na pracovišti, která prokázala výrazné zhoršení dechových funkcí, pozitivní poslechový nález a poměrně rychlý návrat k normálním hodnotám po opuštění pracoviště souvislost s expozicí prokázala.

Závěr

Pacient nikdy dříve netrpěl záchvaty dušnosti. Dg. bronchiálního astmatu byla stanovena odborným plicním lékařem a alergologem, opakovanými reexpozičními testy byla prokázána souvislost potíží s pracovním zařazením. Pracoviště je vyhlášeno v rizikové kategorii 3–4, což znamená, že se jedná o rizikové pracoviště, na kterém vznikají nemoci z povolání. U neimunologického typu astmatu záleží na rozdíl od AB imunologického na koncentraci dráždivých látek v ovzduší, tato byla překročena pro syntetická a poly-propylenová vlákna. Byla tedy splněna klinická i hygienická kriteria nutná pro ohlášení nemoci z povolání.

MUDr. Hana Bejčková

Toužimská 6

323 00 Plzeň

E-mail: bejckova@fnplzen.cz