Aneurysma v místě akutního uzávěru pravé koronární tepny prezentující se akutním infarktem myokardu spodní stěny levé komory

Souhrn

Aneurysma koronární tepny je definované jako rozšíření koronární tepny přesahující průměr normálních přilehlých segmentů nebo průměr pacientovi nejširší koronární cévy 1,5krát. Jedná se o neobvyklé onemocnění, které je diagnostikováno se stoupající frekvencí s prováděním koronární angiografie. V naší kazuistice prezentujeme 45letého dosud zdravého muže s 2hodinovou anamnézou bolestí na hrudi s EKG nálezem elevací ST úseku na spodní stěně LK, s koronarografickým nálezem uzávěru proximálního segmentu pravé koronární tepny s aneurysmatem v místě uzávěru.

Klíčová slova:
aneurysma koronární tepny, akutní infarkt myokardu, koronární angiografie, akutní uzávěr pravé koronární tepny.

Úvod

Aneurysma koronární tepny je definované jako rozšíření koronární tepny přesahující průměr normálních přilehlých segmentů nebo průměr pacientovy nejširší koronární cévy 1,5krát. Jedná se o neobvyklé onemocnění, které je diagnostikované se stoupající frekvencí provádění koronární angiografie (8). Výskyt koronárních aneurysmat kolísá od 1,5–5 %, převažuje nález u mužů, postihuje predilekčně pravou koronární tepnu (8, 10).

Aterosklerotický proces je zodpovědný za 50 % koronárních aneurysmat, další příčiny jsou kongenitální, disekce, infekce, vaskulitidy. Etiologie se může lišit v závislosti na geografické lokalizaci (Kawasakiho onemocnění v Japonsku, aterosklerotický proces v Severní Americe) (6). Koronární aneurysma je často asymptomatické, ale může se prezentovat anginozními potížemi, vznikem infarktu myokardu, náhlou smrtí. Komplikace aneurysmat koronárních tepen zahrnují trombózu a distální embolizace, rupturu a vazospasmus. Diagnostika spočívá v počítačové tomografii, magnetické rezonanci, definitivní nález je stanoven koronární angiografií (1, 3, 4, 6, 8, 9, 10).

Vlastní pozorování

Předkládáme kazuistiku 45letého, dosud zdravého muže, prezentující se 2hodinovou anamnézou bolestí na hrudi s EKG nálezem elevací ST úseku na spodní stěně levé komory. Během převozu sanitou do nemocnice opakovaně defibrilovaný pro komorovou fibrilaci, v katetrizační laboratoři opět opakovaná defibrilace pro fibrilaci komor se zahájením umělé plicní ventilace.

Koronarografický nález menších okrajových nerovností na levé koronární tepně, v proximálním úseku pravé koronární tepny je akutní uzávěr (obr. 1) s vakovitou retencí kontrastu (toto se po rekanalizaci ozřejmuje jako objemné aneurysma).

Cestou punkce pravé femorální tepny zaveden do odstupu pravé koronární tepny katétr (Guiding Launcher 6F JR 4,0), přes místo akutního uzávěru projito vodičem až po opoře balónkem. Vodič se má tendenci otáčet do prostoru s retencí kontrastu. Poté opakovaná dilatace 2 balónky (balónkový katétr Nimbus Pico 2,5/12), která tepnu neotevírá. Během této doby opakované defibrilace pro maligní komorové arytmie.V této fázi výkonu není jasno, zda je vodič v lumen tepny (je zřejmá evidentní retence kontrastu mimo vodič), a tepna se stále neplní.

Vzhledem k malignímu klinickému průběhu rozhodnuto o implantaci stentu do oblasti uzávěru (stent Pro Kinetic 3,0/22mm). Po implantaci se pravá koronární tepna již plní, nyní je zřejmé objemné aneurysma v místě uzávěru, za implantovaným stentem je ještě kritická stenóza, která následně kryta stentem (stent Pro Kinetic 3,0/18mm).

Kontrolní nástřiky prokazují volně průchodnou tepnu až do periférie, kde je stenóza na hranici významnosti (obr. 2).

Objemné aneurysma je z části vyplněno tromby, proto podán abciximab. Po rekanalizaci tepny je epizoda bradykardie a poklesu krevního tlaku, zvládnuto farmakologickou intervencí, na EKG nález ústupu ST elevací na spodní stěně levé komory (obr. 3). Po rekanalizaci již nejsou komorové arytmie.

Po provedení koronární angiografie je pacient hospitalizovaný na anesteziologicko-resuscitačním oddělení, kde je oběhově stabilní, podán abciximab, clopidogrel, kyselina acetylosalicylová, nízkomolekulární heparin v preventivní dávce. Provedený rentgenový snímek srdce a plic ukazuje známky centrálního plicního městnání, bez výrazného intersticiálního edému, provedené transtorakální echokardiografické vyšetření s nálezem nedilatovaných srdečních oddílů, ejekční frakce levé komory 60 %, stopové regurgitace na mitrální chlopni, vynikající oxygenace a stav vědomí, po 4hodinách hospitalizace hladce extubován, dále již plně sufficientní ventilace, bez projevů elektrické nestability, laboratorní nález dyslipidémie.

Druhý den hospitalizace přeložen na jednotku intenzivní péče interního oddělení s následným překladem na standardní oddělení. Po celou dobu hospitalizace na interním oddělení je pacient oběhově a ventilačně stabilní, bez subjektivních potíží, rehabilitace bez potíží, propuštěn 6. den hospitalizace s duální antiagregační léčbou po dobu 12 měsíců a předán k ambulantnímu kardiologickému sledování.

Diskuse a závěr

Koronární angiografie je zlatý standard v diagnostice koronárních aneurysmat, umožňuje informace týkající se velikosti, morfologie, anatomické lokalizace, přítomnosti nebo absence koronární stenózy (6). U dětí s Kawasakiho onemocněním lze koronární aneurysma diagnostikovat provedením transtorakální echokardiografie (6).

Chirurgickou léčbu koronárních aneurysmat (resekce aneurysmatu end-to-end, interpozice safénového žilního autografu) by měli podstoupit pacienti s významnou koronární stenózou a s perzistujícími anginozními potížemi navzdory adekvátní medikamentózní léčbě. Někteří autoři doporučují profylaktický chirurgický postup u sakulárního aneurysmatu s vyšším rizikem trombózy nebo ruptury. Medikamentózní terapie (protidestičková a antikoagulační léčba) je pravděpodobně indikovaná většině pacientů s aneurysmatem koronární tepny, kteří nemají signifikantní stenózu koronární tepny. Optimální terapie u pacientů s aneurysmatem koronární tepny není známá, liší se názory v užití medikamentózního nebo chirurgického způsobu (2, 6).

MUDr. Markéta Novotná

Interní oddělení

Karlovarské Krajské nemocnice,

Bezručova 19

36020 Karlovy Vary

E-mail: marketa-novotna@seznam.cz