Double flap plastika vysoké rektoanální píštěle

Souhrn

Autoři ve svém sdělení popisují metodiku operačního řešení vysoké rektoanální píštěle spojením technik transanální endoskopické mikrochirurgie (T.E.M.) a Limbergova kožního laloku. Často aplikovaná elastická ligatura bývá používána jako univerzální metoda, ale pro omezená kritéria indikace, nemá vždy perfektní výsledek.

Klíčová slova:
rektoanální píštěl, T.E.M., Limbergův lalok.

Úvod

Vysoká rektoanální píštěl není ani v dnešní době ojedinělý a ani banální problém. Údaje o incidenci perianálních abscesů a píštělí se dají v literatuře vysledovat jen zřídka. V podvědomí chirurga je problém perianální píštěle často bagatelizován a při chirurgickém ošetření pak není indikaci a technice výkonu věnována adekvátní pozornost.

Dnes všeobecně rozšířená elastická ligatura análních píštělí není metodou univerzální a bývá často nesprávně indikována. Operatér je pak postaven před problém, jak řešit píštěl hojící se komplikovaně a dlouho, mnohokrát s přidružením nehojícího se jizevnatého defektu perianální krajiny, či poškozeného zevního svěrače.

Patogeneze

Klíčovou roli v patogenezi vzniku perianálních abscesů a píštělí, hrají proktodeální žlázky, které penetrují vnitřní rektální svěrač. Žlázky ústí do Morgagniho análních krypt, méně též volně do sliznice anu, převážně pak do jeho dorsálního obvodu. Žlázová tělíska jsou umístěna ve vnitřku longitudinální vrstvy svaloviny, někdy ji i prostupují.

Infekce žlázky je základní příčinou vzniku intersfinkterických a transsfinkterických zánětlivých procesů. Nejprve dochází k obliteraci žlázového vývodu, obvykle následuje hromadění sekretu s cystickým rozšířením žlázky, čehož výsledkem je sekundární infekce a prasknutí žlázky. To potom vede ke vzniku anorektálního abscesu avzniku chronické píštěle, která může být následkem jak spontánní perforace, tak i chirurgického výkonu. Výjimečně může proces proběhnout i bez zřejmého, vnějšího hnisání až do chronického stadia.

Vycházejíce z této koncepce patologického procesu docházíme k předpokladu, že každá píštěl má vnitřní ústí, i když není možné ji ve všech případech verifikovat. U vysokých rektoanálních píštělí se přikláníme k názoru, že vysoce uložené vnitřní ústí nebývá primárním vnitřním ústím z důvodu nepřítomnosti výskytu proktodeálních žlázek v horní části systému svěračů konečníku. Vzniká tedy spíše jako sekundární slizniční vyústění ascendentně se šířící pelvirektální píštěle.

Chirurgická léčba vysoce uložených píštělí

Metodou volby léčby konečníkových píštělí je chirurgická intervence. Problematika klasifikace píštělí a jejich diagnostika jsou v literatuře dobře dostupné (1, 2, 4). Vzhledem k nesnázím, které léčbu často provázejí, tedy zejména výskytu častých recidiv a rizika inkontinence, zastáváme názor, že léčba složitějších a recidivujících píštělí, se má soustředit na pracoviště, které se touto problematikou zabývá (3, 6).

Všeobecně zastávaný názor na chirurgickou léčbu lze shrnout do 3 bodů (5, 7):

1. přeměna píštěle v otevřený žlábek discizí, nebo založením elastické, či trasovací ligatury;
2. exstirpace píštěle;
3. kombinace obou metod.

Sami se přikláníme k názoru, že je nezbytně nutné provést exstirpaci píštěle, pokud možno v celém rozsahu a plastikou vnitřního ústí. Uzávěr vnitřního ústí píštěle je základem úspěšné chirurgické léčby, ale v případě vysoko umístněné píštěle, je provedení okluze technicky obtížné. Proto přicházíme s návrhem techniky ošetření a plastiky metodouT.E.M.

Metodika a provedení

Základem operační techniky je přesná topografická verifikace vnitřního ústí rektoskopicky za pomocí paličkové sondy, nebo kanyly s olivkou společně s aplikací 3% peroxidu nebo metylénové modři. Operační polohu pak volíme tak, aby vnitřní ústí „leželo na operačním stole“. Volíme polohu gynekologickou, kolenoloketní Heidelberskou, polohu na boku s plnou flexí v kyčlích, či polohy šikmé. Po zavedení tubusu operačního rektoskopu, provádíme loďkovitou excizi vnitřního ústí píštěle v celé tloušťce stěny rekta, společně s tkanivem kolem ústí píštěle. Vzniklý defekt uzavíráme plastikou pokračovacím stehem PDS ve dvou vrstvách dle Stelznera (obr. 1).

Po výplachu operačního pole roztokem Betadine a vynětí operačního rektoskopu, dle uložení zevního ústí, měníme polohu pacienta na operačním stole. Provádíme excizi kožního ústí píštěle v úrovni kůže a podkoží, ve tvaru budoucího laloku dle Limberga a dále, nejlépe za pomocí sondy, excidujeme celou píštěl. Po kompletním stavění krvácení pomocí elektrokoagulace, zavádíme Redonův drén do podkoží adefekt kryjeme přetočeným kožně-podkožním lalokem dle Limberga. V závislosti na rozsahu a členitosti defektu, po exstirpaci píštěle, můžeme do operační rány vložit antibiotickou houbičku Garamycin Schwamm.

Vlastní výsledky

V letech 2007–2008 bylo na naší klinice ošetřeno 5 pacientů s diagnózou recidivující chronické vysoké perianální píštěle, s rozsáhlým perianálním defektem: 3 muži a 2 ženy. Všichni nemocní byli ošetřeni technikou double flap a ve všech případech došlo k vyhojení píštěle ad integrum.

Diskuse a závěr

TechnikaT.E.M. ošetření vysoké a recidivující perianální píštěle, doplněna plastikou dle Limberga, se jeví jako moderní metoda využívající výhody transrektálního přístupu. Tento operační postup umožňuje radikální odstranění vnitřního ústí píštěle, společně s přilehlým tkanivem kolem píštěle a jeho bezpečný uzávěr dvojvrstevnou slizniční plastikou. V naší malé sestavě, ik dyž se jedná jen opět pacientů, jsme neměli žádné pooperační komplikace a ve všech případech došlo k primárnímu zahojení píštěle. Popsaná metoda zkracuje nejen dobu hospitalizace, ale i dobu léčení, důležitá je však správná indikace „ v pravý čas“ v průběhu ambulantního léčení.

MUDr. Petr Anděl, Ph.D.

Chirurgická klinika FNO

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava

E mail: petr.andel@email.cz