Neodkladné operace štítné žlázy – dvě kazuistiky

Súhrn

Autoři popisují dvě nemocné, které bylo nutné neodkladně operovat pro hrozící asfyxii v důsledku překotného růstu levého laloku štítné žlázy v cervikomediastinální lokalizaci. Příčinou byla v prvním případě přeměna Hashimotovy tyreoiditidy v rychle progredující lymfom. U druhé nemocné došlo v pokročilém věku k přeměně polynodosní toxické strumy v anaplastický karcinom prorůstající stěnu trachey a zužující její lumen. Obě nemocné byly po zajištění dýchacích cest intubací neodkladně operovány. Přes intenzivní pooperační péči na ARO zemřela první nemocná za 46 dní po operaci. Druhou pacientku po úspěšné kardiopulmonální resuscitaci bylo možné s tracheostomií přeložit do spádové nemocnice, kde později zemřela na mozkovou cévní příhodu. Autoři navrhují zvážit časnější operaci u uzlových tyreopatií ve vyšším věku jako prevenci maligního zvratu.

Klíčová slova:
neodkladné operace, štítná žláza.

Úvod

Současné indikace k operacím pro afekce štítné žlázy jsou stanovovány endokrinology na základě klinického, funkčního a ultrasonografického vyšetření doplněného eventuálně o punkční cytologii. Endokrinně zaměřený chirurg pak nemocné objednává k plánované operaci podle naléhavosti celkového stavu a typu tyreopatie.

Z ověřené praxe se vymykají pacienti, u kterých operace nesnese odkladu. Zvětšená struma, zvláště při retrosternální propagaci, může při svém růstu tlačit na okolní životně důležité orgány. Vyvolává kromě kosmetického efektu symptomatologii zúžení dýchacích cest, polykacích obtíží a útlaku cév v horní hrudní apertuře. Jednostranná porucha nervus laryngeus recurrens budí vždy podezření na nádor štítné žlázy.

Vlastní pozorování

1. kazuistika

Šedesátišestiletá žena byla 4 měsíce v péči endokrinologů pro významnou hypotyreozu (TSH 136 mIU/l, volný T₄ 0,7 pmol/l) s objemnou polynodosní ohraničenou strumou odpovídající chronické Hashimotově tyroiditidě. Punkce k provedení cytologického vyšetření nebyla provedena. Byla zahájena substituční léčba tyroxinem s postupným klinickým a laboratorním zlepšením (TSH 50…6 mIU/l, volný T₄11,7…20,5 pmol/l) včetně lokálního nálezu na krku.

Struma se však v dalším průběhu objektivně zvětšila, a proto bylo indikováno kardiologické vyšetření a zvažována chirurgická léčba. Po 4 měsících ambulantního endokrinologického léčení došlo doma k výrazné dušnosti s cyanózou. Pacientka byla dopravena RZP do nemocnice. Následovala obtížná intubace v lokální anestezii při nepřehledném edematozním vstupu do hrtanu s velkou deviací trachey vpravo. Na CT krku a mediastina (obr. 1) byla nalezena velká retrosternální struma zasahující až k oblouku aorty s deviací a kompresí trachey a s dislokací krčních cév laterálně.

Vzhledem k velikosti a uložení strumy nebylo pouhé založení tracheostomie možné. Proto jsme provedli pokus o totální tyroidektomii přesto, že se tumorózní infiltrace šířila mimo hranice štítné žlázy. Levý lalok zasahoval retrosternálně a tvořil blok s tracheou a jícnem. Vratný nerv vlevo ani příštítná tělíska se nepodařilo identifikovat. Na závěr výkonu jsme provedli tracheostomii.

Histologicky byl nalezen v obou lalocích štítné žlázy difuzní velkobunečný B lymfom, varianta centroblastická. Původní tkáň štítné žlázy byla zachována jen ve zcela drobných ostrůvcích.

Další ošetřování nemocné bylo realizováno na ARO (řízená ventilace, analgosedace, podpora oběhu). Postupně došlo k rozvoji ARDS. Vzhledem k celkovému stavu po konzultaci s hematology nebyla možná cytostatická léčba. V dalším průběhu progredovalo multiorgánové selhávání nereagující na terapii. Pacientka zemřela 46. den po operaci. Pitva nebyla provedena.

2. kazuistika

Osmdesátišestiletá žena, hypertonička, byla v dlouhodobé endokrinologické dispenzarizaci pro polynodosní hyperfunkční strumu na tyreostatické léčbě carbimazolem 3 x 10 mg. Opakovaně byla hospitalizována na interním oddělení pro dušnost. Zjištěna paréza levé hlasivky. Pro akutní zhoršení klidové dušnosti s inspiračním stridorem s podezřením na akutní tracheobronchitidu byla přeléčena antibiotiky a kortikoidy s přechodným zlepšením dušnosti. Ultrasonograficky byla zjištěna polynodosní struma s výraznou převahou levého laloku. FNAB neprokázala malignitu.

CT vyšetření krku (obr. 2) prokázalo výrazné zvětšení levého laloku štítné žlázy s deviací trachey, její kompresi a výrazné zúžení lumen. Laboratorně prokázána suprese TSH, volné hormony v normě. Byla doporučena k operační léčbě ve smyslu totální tyroidektomie.

Po přeložení na naše pracoviště byla pacientka indikována po konzultaci s lékaři ARO k urgentní operaci pro výrazný mechanický syndrom. Po úspěšné endotracheální intubaci byla v celkové anestézii provedena nekomplikovaná totální lobektomie vpravo s identifikací vratného nervu a příštítných tělísek. Na levé straně lalok tvrdé struktury zasahoval retrosternálně, infiltroval okolní svaly. Odstraněna nepenetrující tumorozní tkáň. Nádor infiltroval dále stěnu trachey. Nervus laryngeus recurrens ani příštítná tělíska jsme neidentifikovali. Operaci jsme ukončili tracheostomií.

Pooperačně byla pacientka hospitalizována na ARO. Náhle vzniklá těžká srdeční arytmie byla vyřešena úspěšně kardiopulmonální resuscitací. Po stabilizaci stavu byla pacientka 6. pooperační den přeložena do spádové nemocnice, kde zemřela 44. pooperační den pravděpodobně na cévní mozkovou příhodu. Histologicky byl prokázán v levém laloku štítné žlázy solidní anaplastický karcinom s rozsáhlou desmoplastickou fibroplasií pT4.

Diskuse

Cervikomediastinální strumy způsobují při svém zvětšování kompresi okolních orgánů v horní hrudní apertuře. Jde o průdušnici, jícen a horní dutou žílu. Tlakem strumy na tracheu dochází k její deviaci, kompresi až tracheomalacii (1, 7, 12).

Náhlé zvětšení strumy vyvolá intraparenchymatózní krvácení, ale rychle progredující zvětšování strumy je nejčastěji způsobeno nádorovým růstem. Dodnes platí poučka, že u dlouhou dobu stacionární uzlové strumy, která začne ve vyšších deceniích rychle růst, je podezření na malignitu. U uzlových hyperfunkčních strum to bývá nejčastěji anaplastický karcinom. Někteří autoři připouštějí, že v uzlech původně přítomný diferencovaný karcinom štítné žlázy se transformuje na nediferencovaný anaplastický karcinom (9). Není ale pravda, že přítomná tyreotoxikóza nedovolí vznik nádoru (2, 5, 8).

Také u primárního lymfomu se literárně připouští jeho možný vznik z Hashimotovy tyroiditidy. Histologické rozlišení anaplastického karcinomu od lymfomu bylo v nedávné minulosti velmi obtížné (8, 11).

Úloha chirurga v léčbě lymfomů štítné žlázy je nyní vzhledem k jejich radio- a chemosenzitivitě sekundární (11). Rovněž chirurgická léčba prokázaných anaplastických karcinomů je v současnosti omezena jen na pacienty s iniciální odpovědí na multimodální léčbu a tam, kde je předpoklad kompletního makroskopického odstranění nádoru (4, 10). To neplatí pro urgentní operace, kdy úkolem chirurga je paliativní resekce s uvolněním dýchacích cest (3, 6, 9, 10).

Při neodkladných operacích je z  pohledu anesteziologa dominujícím problémem předpokládané obtížné zajištění dýchacích cest. Základní podmínkou pro zvládnutí tohoto úkolu je přítomnost zkušeného anesteziologa vybaveného pomůckami pro obtížnou intubaci včetně fibroskopu. Při předoperačních známkách obstrukce dýchacích cest (stridor) lze jako metodu volby užít fibrooptickou intubaci při vědomí či lehké analgosedaci v kombinaci s topickou anestézií. Při ventilaci maskou, především v terénních podmínkách, je třeba varovat před podáním svalových relaxancií.

Závěr

Při endokrinologické dispenzarizaci a terapii většina endokrinologů dojde k včasné indikaci tyreopatií k operaci. Zvláštní pozornost zasluhují všechny skupiny uzlových tyreopatií v pátém a vyšším deceniu, kdy především náhlý růst strumy provázený stridorem, chrapotem a zhoršením dušnosti nutí zvážit indikaci k urychlené operaci. Naše dvě kazuistiky dokazují, že jsme vzhledem k nádorovému onemocnění operovali pozdě.

MUDr. Jiří Jarošek

Chirurgická klinika 2. LF a ÚVN Praha

U Vojenské nemocnice 1200

Praha 6

Email: jiri.jarosek@uvn.cz