Komplikovaná akutní rinosinusitida

Súhrn

Současný výskyt orbitální a intrakraniální komplikace je v dnešní době poměrně řídký. V kazuistice představujeme případ pacientky, u které se primárně objevily příznaky orbitocelilutidy jako komplikace odontogenní akutní rinosinusitidy. Pacientka byla přijata k hospitalizaci a byla podniknuta diagnostická i terapeutická opatření vedoucí ke zvládnutí této komplikace i základního onemocnění. Za tři týdny po nekomplikovaném hojení se náhle objevila hemiparéza, jejíž příčinou byl rozvíjející se intrakraniální absces. Tato nepředvídatelná a kritická komplikace neodpovídala dosavadnímu příznivému klinickému průběhu. Jsou zmíněny možné mechanismy, které vyústily v tento komplikovaný průběh. Je diskutována správná indikace zobrazovacích metod i posuzování minimálních klinických příznaků. Domníváme se, že provedení CT mozku či MRI je nezbytné k zabránění či minimalizaci následků těchto, v dnešní době poměrně vzácných průběhů komplikované akutní rinosinusitidy.

Klíčová slova:
akutní rinosinusitida, intrakraniální komplikace, orbitocelulitida, endoskopická endonazální operace, odontogenní.

Úvod

Rinosinusitida je klinicky definována jako zánět sliznice nosu a paranazálních dutin, charakterizovaná dvěma nebo více příznaky, z nichž jeden musí být nosní obstrukce nebo nosní sekrece, doplněná bolestí obličeje nad dutinami a/nebo ztrátou čichu. V rukou ORL lékaře pak doplněné endoskopickým nálezem hlenohnisavé sekrece primárně ze středního nosního průduchu či slizničním prosáknutím a/nebo patologií na CT (primárně v oblasti ostiomeatální jednotky – pod střední skořepou v oblasti, kam ústí čelní, čelistní a přední čichové dutiny). V případě akutní rinosinusitidy by neměla doba trvání symptomatologie přesáhnout 12 týdnů, ORL vyšetření by mělo zahrnovat nosní endoskopii. RTG VDN (VDN = vedlejší dutiny nosní, paranazální dutiny) ani CT vyšetření není rutinně indikováno. Podle Evropského konsenzu o rinosinusitidě nebyl prokázán jakýkoliv přínos u nás dosud rutinně prováděného RTG VDN v diagnostice rinositidy. CT vyšetření VDN je doporučeno pouze tehdy, pokud se jedná o těžší průběh onemocnění u imunokompromitovaných osob, nebo pokud je podezření na komplikaci (1).

Komplikace rinosinusitidy mohou být rozděleny na

• orbitální,
• kostní, a 
• intrakraniální.

Orbitální postižení se dělí podle Chandlerovy klasifikace do pěti stupňů:

• preseptální zánětlivý edém (periorbitální celulitida);
• postseptální orbitální celulitida, tj. orbitocelulitida;
• subperiostální absces;
• orbitální absces;
• ostatní (trombóza kavernózního splavu a jiné).

Intrakraniální komplikace zahrnují buď flegmonózní zánět (meningitida, cerebritida), nebo vznik abscesu (epidurální, subdurální, intracerebrální) a trombózu kavernózního splavu.

Kostní komplikace jsou reprezentovány osteomyelitidou čelní kosti. Jejich incidence dramaticky poklesla s nástupem antibiotické terapie, ale přesto je prokázáno, že u pacientů s intrakraniální komplikací je vysoká morbidita a procento mortality je dokonce mezi 5–10 % i ve vyspělých zemích (2). Diseminace infekce do orbity a intrakraniálně se děje předurčenými cestami (tzn. že patogeny jsou transportovány žilním systémem nebo alternativně se mohou dostat z paranazálních dutin skrze dehiscenci (např. v lamina papyracea) nebo destrukcí kosti dutiny) (3, 4).

Při podezření na komplikaci rinosinusitidy by měla následovat urgentní diagnostika za hospitalizace. Tato zahrnuje jak klinické (včetně endoskopie nosních dutin), tak i laboratorní vyšetření a zobrazovací vyšetření (alespoň CT VDN/orbity; prostý RTG snímek VDN není přínosný!).

Symptomatologie může být různá, ale pokud je přítomen periorbitální edém, dislokace bulbu, dvojité nebo zhoršené vidění, oftalmoplegie nebo závažná bolest na čele, otok čela, známky meningitidy, ložiskové neurologické nebo systémové příznaky, měli bychom mít podezření na rozvoj komplikace rinosinusitidy a zároveň podniknout urgentní diagnostiku a terapii. Tyto zahrnují i interdisciplinární spolupráci mezi otorinolaryngologem, očním lékařem, neurologem, radiologem a někdy také maxilofaciálním chirurgem nebo pediatrem či praktickým lékařem.

Základním terapeutickým postupem u orbitocelulitidy, která představuje flegmonózní zánět i za orbitálním septem bez dosud vyvinutého abscesu (stupeň II podle Chandlerovy klasifikace), je chirurgická drenáž predisponujícího zánětu, tedy rinosinusitidy, a současná parenterální léčba antibiotiky. Preferovaným chirurgickým přístupem ke drenáži zánětlivého ložiska (rinosinusitidy) je endoskopický přístup, a to jak u dospělých, tak i u dětí (5).

Vlastní pozorování

Očním lékařem byla na naše pracoviště doporučena pacientka s příznaky jednostranné orbitocelulitidy. Měla jednostranný edém víček vlevo, mírnou proptózu a oftalmoplegii s diplopií, ale bez známek poruchy zorného pole nebo zhoršní vizu. Nebyla přítomna nosní obstrukce, ale jen hlenohnisavá nosní sekrece, a bolest nad čelistní dutinou vlevo. Rozvoj symptomatologie včetně oční trval dva dny. Její socioekonomický status byl střední úrovně, netrpěla žádnou komorbiditou ani imunodeficitem. Byla subfebrilní, bez zimnice. Nosní endoskopie ozřejmila hlenohnisavou sekreci ze střední nosní etáže s prosáknutím sliznic vlevo bez foetoru. Byla přijata k hospitalizaci a bylo doplněno laboratorní vyšetření a CT VDN (obr. 1).

V krevním obraze byly známky leukocytózy (22 000 /μL), a měla extrémně vysoké CRP 315. Ihned po přijetí byla nasazena parenterální antibiotická terapie (cefuroxim axetil 750 mg i.v. po 8 hodinách). CT vyšetření se zaměřením na VDN prokázalo maxilární sinusitidu vlevo a protruzi kořenů 1. a 2. moláru do báze čelistní dutiny, bez známek intraorbitálního hematomu, pouze se známkami prosáknutí pre- i postseptálních měkkých tkání orbity. Bylo doplněno stomatologické vyšetření, které vyslovilo podezření na nekrotický zánět 1. moláru horní zubní řady vlevo.

Ještě během dne přijetí byl proveden chirurgický zákrok ve smyslu endoskopické endonazální chirurgie vlevo (přední ethmoidektomie a supraturbinální antrostomie) a extrakce nekrotického moláru. V průběhu operace – drenáže hnisavé maxilární sinusitidy – byl odebrán materiál na mikrobiologické vyšetření (včetně na anaerobní infekci) a vzhledem k předpokládaně odontogenní infekci byla změněna antibiotická terapie na kombinaci clindamycin (600 mg i.v. à 8 hod., na 2 týdny) a gentamycin (240 mg/den i.v. na 5 dnů) namísto cefuroxim axetilu.

Výsledky kultivace neprokázaly vyvolávající agens, nicméně tato změna ATB byla doporučena antibiotickým střediskem nemocnice.

Pooperační období probíhalo bez komplikací. Pacientka byla bez teplot, regredoval edém víček, v nose ustupoval edém sliznice. Jediným reziduálním symptomem byla velmi mírná tupá bolest za levým okem. Neurologické, oční ani stomatologické vyšetření však neprokázalo patologii (vše s normálním nálezem). Kontrolní laboratorní vyšetření před propuštěním bylo bez významné patologie (leukocyty 7 000 /μL, CRP 14), a pacientka byla 7. pooperační den propuštěna do domácího ošetřování, zajištěna ATB ještě na další týden (clindamycin 300 mg à 8 hod p.o.). 

Ambulantně byla poté pacientka ještě dvakrát zkontrolována (i endoskopicky v nose) s nálezem klidného hojení a definitivní histologie prokázala pouze zánět sliznice nosní a vedlejších nosních dutin s hojnou příměsí polymorfonukleárů.

20. den po operaci byla pacientka urgentně přijata na neurologické pracoviště s pravostrannou hemiparézou. CT mozku prokázalo známky meningitidy (částečné vymizení subarachnoidálních prostor a zvýšený kontrast piálních cév) a intrakraniální (subdurální) absces parafalcinicky vlevo, tj. interhemisferální empyém (obr. 2), zatímco pooperační CT VDN (provedené 21. pooperační den) zobrazilo příznivý pooperační výsledek po endoskopické drenáži paranazálních dutin (obr. 3).

Následně po manifestaci intrakraniální komplikace a přijetí na neurologii byla provedena náležitá neurologická a neurochirurgická léčba (včetně kraniotomie a drenáže abscesu). Kultivace (na aeroby, anaeroby i mykotickou infekci) opět neprokázala patologické agens (negativní nález). Hemokultura byla taktéž negativní. Nebyl nalezen žádný imunodeficit. Naštěstí, i tato komplikace byla zvládnuta a pacientka 3 měsíce po manifestaci intrakraniální komplikace měla jen lehký reziduální motorický deficit na pravé straně a jeden rok od operace byla již zcela zdráva.

Diskuse

Ačkoliv je koincidenci orbitální a intrakraniální komplikace akutní rinosinusitidy věnováno v odborné literatuře poměrně málo příspěvků (6–17), většina z nich se shoduje, že existuje určitá skupina pacientů, u kterých je orbitální komplikace predispozicí pro vznik intrakraniální komplikace. Shodují se na tom, že prvotní neurologické příznaky nemusí být výrazně vyjádřeny. Existuje nejednota ohledně zobrazovacího vyšetření, nezbytností je u všech ale vstupní CT VDN. I vzhledem k odlišnému nastavení primárního CT vyšetření (na VDN, ne na mozek) u naší pacientky by nebylo zřejmě možné odhalit interhemisferální empyém (pokud by byl již vyvinut). CT VDN nemusí dobře a kompletně zobrazit mozek a proto je v novějších pracích doporučováno i doplnění CT mozku nebo MRI při sebemenším podezření na intrakraniální komplikaci.

Pokud porovnáváme jednotlivé studie, je evidentní, že orbitální komplikace je daleko častější. Nicméně orbitální komplikace je až ve 20 % doprovázena intrakraniální komplikací. Co se týče mikrobiologických nálezů, převládají infekce způsobené streptokokem, stafylokokem, anaeroby a u imunokompromitovaných pacientů mykotickou infekcí. Častý je i negativní výsledek kultivace vzhledem k častému předléčení ATB u akutní rinosinusitidy.

Možným řešením do budoucna je použití molekulárně genetických sond k ozřejmění etiologického agens (18). Je také zmiňována vyšší incidence současného výskytu obou komplikací akutní rinosinusitidy ve druhém a třetím deceniu. To je asociováno s vyšší vaskularizací diploických kostí (dokončení vývoje frontálního sinu). Podkladem rozvoje komplikace je pak retrográdní septická tromboflebitida. Přímý přestup nebo hematogenní rozsev jsou méně časté.

Strategie léčby samostatných komplikací je dobře vypracována. Tyto zahrnují jak hospitalizaci s parenterální ATB (příp. antimykotickou) terapií, tak i chirurgickou drenáž abscesu, přičemž preferovaným přístupem je endoskopická andonazální chirurgie v rámci sanace predisponující akutní rinosinusitidy.

Intrakraniální infekce má za následek i v dnešní době vážné onemocnění se závažnou morbiditou i poměrně vysokou mortalitou. Navíc následky s často závažnou reziduální neurologickou symptomatologií znamenají katastrofu pro dosud zdravého, většinou mladého dospělého jedince.

Závěr

Diagnostické i terapeutické postupy jsou u orbitální komplikace akutní rinosinusitidy plně zavedeny. Přesto existuje skupina pacientů, zejména tzv. mladí dospělí, u kterých dochází častěji k rozvoji intrakraniální komplikace. Současná nebo následná intrakraniální komplikace se podle odborné literatury vyskytuje u pacientů s orbitální komplikací až ve 20 % případů. Toto je zřejmě způsobeno jak agresivitou infekce, tak i možným rozsevem přes predisponující anatomické spojky.

V současné době zavedené terapeutické postupy (ATB aj.) mohou někdy do určité míry maskovat varovné příznaky, a proto bychom měli, pokud se objeví jedna komplikace (např. orbitální), vyloučit i jiné (např. intrakraniální a obráceně). Doporučujeme proto provedení CT mozku nebo MRI před propuštěním z hospitalizace, a to i tehdy, pokud se na CT VDN nebo orbity nezobrazí patologie intrakraniálně.

Poděkování

Profesoru Euardu Zvěřinovi za cenné rady, připomínky i dlouholetou spolupráci na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK.

Podpořeno grantem IGA 9908-3.

as. MUDr. Jan Kastner

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK,

Katedra otorinolaryngologie IPVZ, FN Motol

V Úvalu 84

15006 Praha 5 - Motol

E-mail: jan.kastner@lf1.cuni.cz