Posttraumatická stresová porucha u zneužívaných dětí

Súhrn

Mezi traumatizovanými dětskými pacienty mladších vývojových stadií, kterými se hlavně oddělení dětské psychiatrie FTN zabývá, je relativně častý výskyt posttraumatické stressové poruchy (PTSD). Symptomatický obraz není vždy úplný jako v případě dospělé populace. Nezřídka je kombinován jak s dissociativní, tak depresivní poruchou, jako dalšími následky zvlášť dlouhodobé viktimizace dětí. Prezentované případy pacientů ilustrují faktory ovlivňující výskyt a průběh PTSD u viktimizovaných dětí.

Klíčová slova:
zneužívání a zanedbávání dětí, psychiatrická hospitalizace, posttraumatická stressová porucha.

Počet traumatizovaných dětí, kterým je ambulantně nebo při hospitalizaci poskytovaná psychiatrická péče, je podle celosvětových statistik vysoký. Patricia Morris (7) uvádí, že kolem 64 % hospitalizovaných dětských psychiatrických pacientů má v anamnéze alespoň jednu traumatickou událost, nebo je dlouhodobě viktimizováno (viktimizovat = činit někoho obětí, dítě se stává obětí zanedbávání nebo zneužívání). Dalších 13 % jeví následky traumatu – formou posttraumatické (PTSD) či dissociativní poruchy – ačkoliv anamnestické údaje nenasvědčují prožití dramatické události.

Výzkum, provedený v roce 2000 v rámci bakalářské práce (4), analyzující chorobopisy pacientů hospitalizovaných na Oddělení dětské psychiatrie FTN z hlediska rozmanitých forem zanedbávání dětí, potvrdil vysoký výskyt případů CAN (Child Abuse and Neglect = všeobecně používaná anglická zkrátka pro označení sociálního fenoménu, kterým je zanedbávání a zneužívání dětí), neboť u více než 70 % pacientů byly zjištěny alespoň dvě formy zanedbání rodičovské péče. Pokud by byly zvažovány další formy CAN, procento výskytu by bylo ještě vyšší.

Oproti běžné dospělé populaci, u které posttraumatické reakce jsou často následkem účasti v technických či přírodních katastrofách, většina dětské klientely projeví tuto psychopatologii v odpovědi na proces viktimizace formou zneužívání či dlouhodobého, závažného zanedbávání dítěte.

Posttraumatická stresová porucha (PTSD)

Posttraumatická stressová porucha, zařazená mezi skupinu úzkostných poruch, je diagnostikovaná na základě anamnestického zjištění, že pacient byl vystaven jednorázové nebo opakované situaci, kterou by každý člověk definoval jako krajně dramatickou nebo katastrofickou. Podle počtu traumatických expozicí se PTSD může projevit v podobě

• akutní (jako reakce na náhlou, ojedinělou dramatickou událost s příznaky přetrvávajícími více než 1 měsíc od prožité události a nepřekračujícími 3 měsíce trvání), anebo
• vleklé, která je odpovědí na dlouhodobou traumatizaci.

Symptomatologie by měla přetrvávat alespoň jeden měsíc před stanovením diagnózy, a to bez ohledu na převažující okruh příznaků.

PTSD je charakterizována třemi skupinami symptomů (12):

I. Rekolekce dramatických události,

čili opakované prožívání zažitého traumatu rozmanitou formou:

• opakující se intrusivní myšlenky, představy a vjemy, přímo vázané na momenty traumatu,
• opakující se bouřlivé sny s tématikou traumatu přímo nebo symbolicky vyjádřenou,
• flashbacks – náhlé, krátkodobé, živé pocity s intenzívním emočním doprovodem aktuálního prožívání traumatické situace
• intenzívní negativní emoční prožitek v situaci, kdy je oběť vystavená podnětu, který se váže na traumatickou událost,
• intenzívní příznaky krátkodobé fyziologické dysregulace jako reakce na podnět z kontextu traumatu.

II. Symptomatický okruh, často zván jevem „numbing“

(emoční ztuhlost), vyjadřující se generalizovanou inhibicí v odpovědi na traumatickou zkušenost:

• vyhýbání se a potlačování myšlenek, pocitů a verbalizace kolem prožitého traumatu,
• vyhýbání se jakýmkoliv podnětům, které by se mohly dotknout dramatické zkušenosti,
• poruchy explicitní paměti, způsobující, že si oběť zásadní momenty traumatu nedokáže vybavit,
• ztráta zájmu o doposud plněné či preferované aktivity,
• pocit odcizení v interpersonálních vztazích,
• snížená emoční reaktivita, hlavně v oblasti vyjadřování pozitivních pocitů,
• tzv. zkrácené vnímání budoucnosti (neschopnost plánování či zvažování i nejbližší budoucnosti, obvykle spojené s anticipací dalších dramatických prožitků).

III. Permanentní pocit podrážděnosti a rozvíjejícího se rozrušení:

• iritabilita či výbuchy zlostného afektu,
• poruchy usínání,
• poruchy soustředění pozornosti,
• hypervigilance,
• nepřiměřené emoční reakce na běžné podněty.

I když každá skupina symptomů má určený počet příznaků, nezbytný pro stanovení diagnózy PTSD (adekvátně alespoň: 1, 3 a 2 z vyjmenovaných symptomů), při rozpoznávání posttraumatických následků zvlášť u mladších dětí v praxi to zřejmě není exaktně dodržováno. Lze předpokládat, že schopnost verbální komunikace v mladších vývojových stadiích neumožňuje dětem všechny symptomy vyjmenovat a popsat.

PTSD jako reakce na zanedbávání či zneužívání dítěte

Očekávání projevů psychopatologie jako reakcí na prožití závažné, život ohrožující události se zdálo samozřejmostí. Tomu odpovídaly literární formulace popisující některé aspekty post-stresových příznaků („melancholie“ či „nostalgie válečného veterána“, „válečné vyčerpání“) nebo pokusy o vystižnější uchopení souvislosti mezi traumatem a jeho psychickými následky. Příkladem může být formulace „KZ syndrom“ („Konzentrazionslager syndrom“). Tato „diagnóza“ používaná v první polovině 20. století krakovskou psychiatrickou klinikou měla vystihovat symptomatiku osob, které přežily organizované vyhlazování v koncentračních táborech a pravděpodobně manifestovaly příznaky PTSD.

Další skupinou pro studium PTSD byli veteráni z korejské a vietnamské války. Kromě toho postupující vývoj techniky, rozšiřování automobilové a letecké dopravy byly spojeny s vyšším výskytem katastrof, a rozšířilo se i sledování chování a psychických potíží u osob, přeživších katastrofické události.

Tato pozorování připouštěla existenci syndromu, který by byl reakcí na vysokou pravděpodobnost náhlé nebo přepokládané ztráty života či jeho ohrožení. Popisy psychopatologie se však původně většinou týkaly dospělých osob, které byly schopné verbalizovat své potíže v kontextu podrobně analyzovaných traumatických událostí. Teprve studie od konce 70-tých let 20. století začaly opatrně poukazovat na to, že rovněž děti (ačkoliv původně se soudilo, že pouze ve vyšších vývojových stadiích) mohou trpět PTSD, když jsou stejně jako dospělí vystavované podobným traumatickým situacím. Dětští uprchlíci z Balkánské války (4), následně ojedinělé raporty organizace „Lékaři bez hranic“ o osudech taiwanských dětí či mladistvých uprchlíků tyto předpoklady ilustrativně potvrdily (8). Původně se však soudilo, že přes všechny nepříznivé následky CAN, tato forma traumatizace je neporovnatelná s výše uvedenými formami viktimizace. Proto nebylo očekáváno, že by oběti CAN mohly trpět PTSD.

Psychiatrické a psychologické sledování obětí CAN v osmdesátých letech začaly však postupně odhalovat klinický obraz PTSD i v této populaci. Švédská studie o dětských uprchlících (2) a americké práce o dětských obětech tzv. masakrů na hřišti či únosu dětí (5) a následně syndromu CAN poukázaly jak na přímou souvislost mezi viktimizací dětí a PTSD, tak i na faktory, které vývoj prezentovaného onemocnění ovlivňují (9).

Formy CAN viktimizace a projevy PTSD

Výsledky studií o souvislosti PTSD symptomatiky s formou zneužívání dětí ukazují, že PTSD je nejčastější psychopatologií následující fyzické týrání (CM – child maltreatment) nebo sexuální zneužívání (CSA – child sexual abuse) dítěte. Fyzické násilí na dětech je přitom považováno za nejpravděpodobnější příčinu PTSD, neboť tato nejzávažnější forma CAN může přímo ohrozit zdraví a život dítěte. Na druhé straně CM má obvykle intrafamiliární formu a charakter rozvíjejícího se i eskalujícího procesu. Takto oběť je dlouhodobě vystavována procesu viktimizace. Proto někteří autoři soudí (3), že CM v dětství může vést k celoživotním projevům PTSD (zvlášť z prvního a druhého symptomatického okruhu), vyžadujícím dlouhodobou psychoterapii a farmakoterapii.

Rovněž sexuální zneužívání (CSA) dítěte často způsobuje vývoj PTSD i v případě nenásilných či netaktilních forem abúzu, pravděpodobně proto, že tato forma CAN narušuje celistvost lidského bezpečí a intimity, porušováním dvou základních norem:

• dětskou nezralost nelze využívat pro své sexuální uspokojení,
• pro adaptabilní vývoj dítěte nelze u něj vyvolávat předčasné sexuální dozrávání nežádoucími praktikami

Rozmanitý průběh CSA způsobuje odlišnosti v rozsahu, intenzitě symptomů a době trvání PTSD. Jednorázová viktimizace formou CSA obvykle vede, jako i v případě ojedinělého fyzického útoku (například přepadení dítěte) k akutní formě PTSD, kde velmi charakteristickým příznakem je fenomén vizualizace. Oběť dokáže docela podrobně popsat průběh útoku, dokonce i své emoce s tím spojené, ale nedokáže reprodukovat žádné zvuky během útoku (ani slovní sdělení) či jiné vjemy mimo vizuální percepci, což je často velkou překážkou pro policejní výslech.

´

Nicméně lze zdůraznit, že rozsah útoků na dítě nemusí korelovat s počtem a intenzitou symptomů PTSD, neboť lze spatřovat velké individuální rozdíly mezi dětmi. Tyto rozdíly jsou rovněž patrné v tom, kterým symptomatickým okruhem dítě odpoví na sexuální zneužívání. Větší vliv má věk dítěte a okolnosti CSA než sama intenzita zneužívání.

Mnoho dětí je sexuálně zneužívaných intrafamiliárně a dlouhodobě, kdy se často dissociativní porucha mísí s vleklou formou PTSD.

Velice nízký počet studií o psychickém zneužívání dětí, nejednorodost základních teoretických pojmů a definicí, týkajících se této formy abúzu, nedovoluje určit, do jaké míry EAN (Emotional Abuse and Neglect Syndrome) spouští symptomatiku PTSD. Podle klinického pozorování vyšetřovaných pacientů bývá častěji diagnostikována dissociativní porucha s výrazným depresivním doprovodem než PTSD. Nicméně lze zde uvést neobvyklý příklad závažného intrafamiliárního psychického zneužívání vedoucí k posttraumatickým projevům.

Zanedbávání dětí (CN – child neglect) je obvykle považováno za nejméně dramatickou formu syndromu CAN jak kvůli nižší pravděpodobnosti přímého ohrožení života, tak kvůli dlouhodobě vedené a velmi aktivní prevenci (mezinárodně vytvořené standardy sociální prevence zanedbávání) a snižující se pravděpodobnosti výskytu CN spolu s přibývajícím věkem dítěte. Studie proto prezentují posttraumatickou stressovou poruchu jako reakci na fyzické či psychické týrání nebo sexuální zneužívání.

Avšak u dětí mladšího školního věku hospitalizovaných na oddělení dětské psychiatrie FTN je možno občas zjistit PTSD příznaky, zvlášť v případech, kdy proces zanedbávání se rozvíjí od útlého věku dítěte, je nejen dlouhodobý, ale i eskalující, má závažný charakter a iniciuje další formy zneužívání, na příklad typu EAN.

Výsledky studií o viktimizaci dětí kombinovanou formou CAN ukazují, že pro výskyt PTSD je nejnepříznivější kombinace sexuálního zneužívání s projevy fyzického týrání (2), neboť k narušení intimity a využití dítěte, jako snadného objektu sexuálního uspokojení pachatele, je přidán faktor ohrožení z poranění či ztráty života. V experimentálních skupinách probandů, kteří byli oběťmi uvedené kombinované formy abúzu, diagnóza PTSD byla více než dvakrát častější než v případě traumatizovaných dětí jinými formami CAN.

Vliv věku dítěte na symptomatický obraz PTSD

Oproti původním předpokladům, že pro vývoj symptomatologie PTSD je nutný určitý kognitivní základ, čili že spíše lze očekávat tuto formu psychopatologie ve stadiu mladšího školního věku, výzkum – zvlášť dětských uprchlíků a dětských obětí války – (8) ukázal, že posttraumatickou stressovou poruchu může rozvinout dítě každého věku. Pouze v mladších vývojových stadiích (u dětí mladších 3 let) bude diagnosticky obtížné tuto poruchu zjistit, zvlášť tam, kde v symptomatickém obraze bude převažovat jev numbing a komunikace s dítětem bude znemožněná jak uvedeným symptomem, tak vývojově nedostačivou úrovní jazyka a řeči. Nicméně pro mladší vývojová stadia platí, že se PTSD projeví jako (12):

1. tzv. posttraumatická hra (re-enacting play), kdy dítě do obvykle preferované hry zapojí elementy prožitého traumatu a bude tuto hru často identickým způsobem opakovat. Tento příznak PTSD se zdá být dětským ekvivalentem rekolekcí traumatických událostí (znovuprožívání traumatické situace), charakteristické pro I. okruh symptomů PTSD u starších dětí či dospělých. Nelze vyloučit, že je také způsobem odreagování flashbacků.
2. náhlá vývojová regrese, kdy doposud přiměřeně se vyvíjející dítě po prožitém traumatu sklouzne do úrovně vývoje značně mladšího dítěte a očekává od rodiny respektování tohoto stavu. Oběť se takto dožaduje výjimečnosti v zajištění ochrany a bezpečí od dospělých.
3. jednotlivé symptomy z III. okruhu PTSD, především znaky hypervigilance až do stavu přechodné agitace a podrážděnosti, která může dosáhnout i při nepodstatné frustraci rozsahu zjevné agresivity. Zůstává otevřenou otázkou, do jaké míry toto chování, často aktivizované drobnou frustrační situací, může být ekvivalentem prožívaných flashbacků.

Pohlaví dítěte a výskyt PTSD

Studie výskytu PTSD u dětí nepoukazují na zřetelné rozdíly v reprezentaci pohlaví vzhledem k intenzitě a frekvenci symptomů uvedeného onemocnění. Nicméně lze připustit, že kvůli vyšší internalizaci (symptomatika více zaměřená na introspekce vlastní psychopatologie a soustředění na její prožívání) duševních symptomů v ženské populaci vůbec a faktu, že dva první symptomatické okruhy PTSD jsou vázané na tento směr projevu psychopatologie, posttraumatické následky budou výrazněji manifestované u dívek (13).

Oproti tomu u chlapců – kvůli tendenci k externalizaci psychopatologie (rozmanité formy transference negativních emocií a pokusy o jejích odreagování na ostatních s výraznějším podílem agresivní pohotovosti) – lze očekávat spíše III. skupinu příznaků PTSD, a proto lze se rovněž v terapeutickém procesu zaměřit na eventualitu vývoje abuzivního chování u těchto obětí CSA či CM (14).

Švédská výzkumná práce iránských uprchlíků po náboženské revoluci původně ukázala, že PTSD je podstatně častější u chlapců (až 81 % vyšetřované skupiny traumatizovaných dětí), následně však výsledek interpretovala jako deformovaný faktem, že se rodiny uprchlíků z etnických důvodů více soustředily na signalizaci symptomů od synů než dcer, jejichž sdělení přehlížely, nebo podceňovaly, či nepodporovaly (2).

Nepříznivé faktory ovlivňující intenzitu a dobu trvání PTSD

Studie, sledující průběh traumatické události a rozsah i délku trvání PTSD u dětí ukazují, že na intenzitu symptomatiky PTSD a délku trvání onemocnění má nepříznivý vliv několik faktorů (5, 8):

• a) viktimizace způsobená člověkem,
• b) krátká fyzická vzdálenost mezi pachatelem a obětí,
• c) vysoký stupeň pravděpodobnosti ohrožení života a zdraví (použití střelné zbraně nebo objektu jako zbraně),
• d) vysoká intenzita použitého fyzického násilí (způsobení poranění),
• e) kladný emoční vztah oběti k pachateli,
• f) opakování se traumatických události s eskalujícím průběhem nebo vysoká pravděpodobnost opakování traumatu.

Konfigurace většiny z prezentovaných faktorů je možné často najít u intrafamiliární formy CAN (také se vůbec častěji vyskytující). Lze proto s vysokou pravděpodobnosti očekávat vyšší intenzitu a delší trvání PTSD u dětí, které jsou oběťmi členů rodiny.

Na druhé straně studie predisponujících genetických a osobnostních faktorů pro výskyt PTSD u dětí vede k závěrům, že existují hereditární dispozice, kdy mezi příbuznými prvního a druhého stupně lze sledovat snadné reagování posttraumatickým syndromem i na méně závažné či očekávané dramatické životní události (smrt člena rodiny). Jiní autoři soudí, že předchozí tendence k úzkostné, afektivní, ale i únikové symptomatice často jsou základem snadného a bouřlivého projevu PTSD (1).

Příznivé faktory pro úspěšnou léčbu PTSD u dětí

Za základní příznivé osobnostní faktory k zvládání posttraumatické symptomatologie lze považovat splnění vývojových úkolů adekvátně k věku dítětě a na této bázi vytvoření silného mechanismu coping, čili schopnosti vyrovnávání se s frustraci a stressem.

Bowlby a Friedrich však uvádějí, že schopnost překonávání posttraumatické psychopatologie závisí u dítěte na tom, do jaké míry je mu dána možnost využít své rodiče jako „bazální ochranu“ (2, 6). Soudí se proto, že efektivita celého psychoterapeutického procesu v případě viktimizace dětí formou CAN je v určité míře závislá na spolupráci rodiny s terapeutem a emoční podpoře, kterou dítě od rodiny získá. Poněvadž však děti jsou častěji viktimizovány intrafamiliárně, nelze tuto spolupráci se samozřejmostí očekávat. I členové rodiny, kteří nejsou pachateli, se často po odhalení intrafamiliárního zneužívání a následných změnách ve struktuře rodiny více identifikují s dospělým pachatelem než s dětskou obětí.

Aktuálně se ve studiích objevuje preference kognitivně-behaviorální psychoterapie, podpořené farmakoterapií, jako formy léčby PTSD (11). Ve velkých léčebných centrech, které přijímají vysoký počet viktimizovaných pacientů, je používaná také skupinová či rodinná psychoterapie behaviorálního zaměření (15), spojená s vedením desenzitizace na pocity ohrožení prožívané v prvním symptomatickém okruhu PTSD.

U mladších dětí se jeví jako nejvíce léčebně úspěšná spíše individuální psychoterapie prováděná formou terapie hrou. Z naší zkušenosti vyplývá, že zahájení jakéhokoliv terapeutického procesu během hospitalizace se zdá být účinnějším a vede k rychlejším pozitivním efektům v chování a prožívání dítěte, neboť samotný kontext pobytové léčby dovoluje oběti odpojit se od všech událostí, které odhalení dětské viktimizace následují. Poněvadž výslechy hospitalizovaných dětských psychiatrických pacientů mohou probíhat na oddělení v přítomnosti psychologa či jiných členů personálu, dětí získávají ve složitých situacích odhalování CAN a nepřímého obvinění pachatele emoční podporu, pocit bezpečí a ochrany. Jsou tak zbavené i eventuality psychických nátlaků ze strany dospělých členů rodiny.

Možná proto sami pacienti uvádějí často subjektivní pocit „odpočinutí“ od všech stressových a frustrujících situací, spojených s posttraumatickými okolnostmi.

Závěr

Posttraumatická stressová porucha v dětském věku je nejčastěji následkem viktimizace způsobené rozmanitými formami zneužívání. Tato forma onemocnění vede často k selhávání dítěte v jeho základních formách aktivity a bez poskytnuté léčby může vést i maladaptativním projevům. Vzhledem k negativnímu vlivu onemocnění na neurobiologický vývoj dítěte (10, 11), je indikovaná interdisciplinární léčba, spojující farmakoterapii s psychoterapeutickým působením. Ve většině případů je léčba dlouhodobá, nejčastěji trvající od několika měsíců až do dvou či více let.

Kvůli dalším intervencím, spojeným s řešením trestného činu, kterým viktimizace dětí je, pacient může být vystaven dalším frustračním a stressovým situacím, jež přechodně mohou zhoršit jeho adaptační schopnosti po prožitém traumatu. Psychiatrická hospitalizace může tyto nepříznivé posttraumatické okolnosti podstatně zmírnit.

PhDr. Zofia Toužimská, CSc.

Odd. dětské psychiatrie

Fakultní Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 59 Praha 4 - Krč