Zdravotní aspekty redukční mammaplastiky

Súhrn

Velikost prsů a jejich váha způsobují ženám zvláště u velkých hypertrofií četné obtíže – neurologické, ortopedické, estetické, kožní a další. Autoři popisují v článku některé obtíže spojené s hypertrofickými prsy a jejich možné řešení pomocí redukční mammaplastiky. Byl sledován náhodný soubor 182 pacientek před a po operaci, z celkového počtu 410 operovaných, s vyhodnocením vlivu operace na ústup některých předoperačních obtíží. Ústup obtíží uvedlo 94,2 % dotázaných pacientek, z čehož lze jednoznačně vyvodit oprávněnost zdravotních indikací zmenšovacích operací prsů.

Klíčová slova:
hypertrofie prsů, chirurgické řešení, zdravotní obtíže.

Vady prsů patří k častým problémům, pro které ženy navštěvují lékaře. Jednou z těchto vad je hypertrofie prsů (8). Hypertrofii prsů je možno definovat jako nadměrné vyvinutí prsů u ženy. Gigantomastie je termín pro masivní hypertrofii prsů (7).

Mammární hypertrofie, obvykle bilaterální, se objevuje u ženy v období puberty, nebo brzy poté. U některých žen vzniká hypertrofie v období těhotenství nebo po porodu a stává se trvalou. Dále se hypertrofie prsů objevuje u extrémního nárůstu hmotnosti, hormonálních dysbalancí a při hormonální terapii (8).

Přesné statistiky o incidenci nebo prevalenci mammární hypertrofie nejsou známy. Etiologie není zcela potvrzena, ovšem je pravděpodobné, že jde zřejmě o kombinaci genetických, endokrinologických a dalších faktorů. Z výzkumu provedeném v minulém století vyplývá, že ovariální a hypofyzární peptidové hormony jsou základem pro dostatečný vývoj prsů a laktaci. MGAP (Mammary Genome Anatomy Project) zkoumá pochody na úrovni genů, zodpovědných za normální vývoj prsní žlázy i vznik neopazií. Možnosti dědičnosti mammární hypertrofie jsou stále předmětem bádání.

Diagnostika hypertrofie prsů je založena jak na fyzikálním vyšetření, tak na pomocných vyšetřeních, jako jsou například UZ, mammografie a hormonální vyšetření. Co odlišuje hypertrofii od normálních velkých prsů, je přítomnost trvalých bolestivých symptomů a tělesných obtíží, stanovených podle American Society of Plastic Surgeons. Většina symptomatických pacientek má prsy alespoň o 300 g a více na každé straně těžší oproti ženám bez obtíží. Somatické symptomy jsou výsledkem fyzikálního působení nadměrné hmotnosti prsní tkáně, která postihuje zejména oblast ramen, šíje a trupu.

Pacientky s hypertrofií prsů si bez rozdílu stěžují na tělesný dyskomfort, zejména v oblasti pohybového aparátu. Dále mívají četné psychologické problémy, které se mohou transformovat v tělesné (2).

Obtíže lze rozdělit do následujících kategorií:

1. Ortopedické.

• a. Bolesti krční a bederní páteře.
• b. Ztuhlost páteřních svalů.
• c. Vadné držení těla (tah hmoty prsů vpřed a dolů).

2. Neurologické.

• a. Parestézie horních končetin.
• b. Bolesti hlavy a migrény.

3. Kožní.

• a. Intermitující intertrigo.
• b. Plísně.
• c. Ekzémy v oblasti podprsní rýhy.

4. Psychické.

• a. Omezení ve společnosti.
• b. Omezení ve fyzické práci.
• c. Omezení ve sportu.
• d. Omezení v partnerském životě.
• e. Nízké sebehodnocení.

5. Dechové obtíže.

Léčba konzervativní a chirurgická

Mezi konzervativní léčbu patří léčba medikamentózní, nošení speciálního podpůrného prádla, fyzikální terapie a redukce hmotnosti. Konzervativní terapie pouze ulevuje od symptomů a neřeší příčinu potíží (2).

Definitivní, tedy kauzální léčbou je chirurgická léčba.

Operace řešící problém mammární hypertrofie se nazývá redukční mammaplastika. Tato operace se v různých modifikacích, dle pracoviště, stala poměrně vyhledávanou (8). Obecně se pacientky po redukční mammaplastice vracejí do plně aktivního života za 4–6 týdnů. Tato metoda je spolehlivá nejen u žen středního věku, ale i u adolescentek. Výsledkem operace je somatopsychické vylepšení zdravotního stavu pacientky (8).

Jako každá operace má i redukční mammaplastika svá rizika a komplikace. Zákrok zanechává, jako i jiné operace, trvalé a více či méně viditelné jizvy. Dále může být po výkonu přítomna menší asymetrie ňader a nestejné uložení dvorců. Příležitostně může dojít k snížení nebo ztrátě citlivosti v oblasti prsů či bradavek. Mezi další možné pooperační komplikace můžeme zařadit ranou infekci, parciální nebo celkovou nekrózu dvorců, tukovou nekrózu prsní tkáně, protrahované hojení, hypertrofii jizev.

Metodika a výsledky

Byl sledován soubor 410 žen, ve věkovém rozmezí 18–61 let, u nichž byla provedena redukční mammaplastika ve FN Na Bulovce v Praze v letech 2000–2007 (k 5. 9. 2007). Ke sběru dat byl vytvořen vlastní dotazník, který byl sestaven na základě nejčastějších obtíží a symptomů spjatých s hypertrofií prsů. Odpovědi byly zpracovávány na základě percentuálního zastoupení kladných a záporných odpovědí ze souboru, otázky s volnou tvorbou odpovědi byly analyzovány a taktéž vyhodnoceny v procentech. Výsledky, tedy procenta, byly zaokrouhleny na jedno desetinné místo (tabulka 1).

Ze skupiny ortopedických obtíží v cílové skupině, se nejvíce předoperačně vyskytovaly bolesti zad, o něco méně si pacientky stěžovaly na problémy od krční páteře, bolesti hlavy se objevovaly nejméně.

K dotazu na kožní afekce (č. 7, viz. tab. 1) se téměř polovina pacientek vyjádřila kladně, nejčastějším steskem bylo intertrigo, dále plísňová onemocnění a zánětlivé kožní eflorescence. Problémy psychického charakteru se objevily u tří čtvrtin respondentek. Nejčastěji šlo o omezení ve sportu, narušené partnerské vztahy a problémy při kontaktu s ostatními lidmi (pocity studu, rozpaků, méněcennosti).

U sledovaného souboru bylo hodnoceno období vzniku hypertrofie prsů. Celkem 60,3 % respondentek popisuje období vzniku hypertrofických prsů v pubertě, 39,7 % v období těhotenství (tabulka 2).

Z tabulky 2 vyplývá, že největší pokles obtíží patří kategorii bolest zad, procentuálně menší úleva nastala u problémů s krční páteří, polevily psychické potíže.

Část pacientek uvedla konkrétně úlevu od ztíženého dýchání, pocení, otoků a bolesti břicha. Na otázku ústupu obtíží neodpověděly tři dotazované. Zmírnění problémů v jakékoli, aspoň jedné oblasti, uvedla převážná většina respondentek (tabulka 3).

Z tabulky 3 vyplývá, že ve velkém počtu případů došlo po operaci ke zlepšení stavu. Jako nejvýznamnější se jeví úleva od bolestí zad, ustoupily problémy s krční páteří a k významnému poklesu došlo v oblasti psychických problémů.

Diskuse

Na základě výsledků tohoto šetření lze jednoznačně prokázat oprávněnost redukční mammaplastiky ke zmírnění či odstranění obtíží u pacientek s hypertrofií prsů. Ústup bolestí zad, bolestí spjatých s krční páteří, stejně jako znovunabytí ztracených sebejistot ženy a celkové psychické pohody, jak vyplynulo z této práce, je toho dokladem.

Významnou roli zde hraje spolupráce plastického chirurga s praktickým lékařem, ortopedem, mammologem a neurologem.

Zanedbatelná není ani skutečnost, že chirurgickou léčbou se výrazně redukují náklady spojené s dlouhodobou konzervativní léčbou četných zdravotních obtíží spjatých s tímto onemocněním. Ačkoli konzervativní řešení mohou přinést krátkodobě úlevu od následků mammární hypertrofie, nemohou řešit příčinu onemocnění, a tak zajistit trvalý benefit.

Z vyhodnocení našich dat byl vyvozen závěr, že výsledky této práce jsou ve shodě s literárními údaji. Jones S.A. (5) zesumarizoval data z různých studií z let 1966–1997, v nichž byly sledovány pacientky s hypertrofií prsu po redukční mammaplastice. Autor dochází k  závěru, že 78–95 % sledovaných žen po operaci uvedlo celkovou spokojenost a zlepšení v psychologické oblasti a zvýšení sebevědomí. Také demonstruje trvalé zlepšení v rovině tělesných obtíží ve většině z výše uvedených studií.

Naše práce došla k výsledku, že celkově spokojených žen po operaci se zlepšením aspoň v jedné oblasti, je 94, 8 %, což dobře spadá do intervalu výsledku Jonesovy práce.

Dotazníková studie Collinse (2) na skupině pacientek a kontrolní skupině bez hypertrofie prsu, kde byly srovnány anamnestické pre- a pooperační údaje, je dalším příkladem. Zde si preoperačně 50 procent pacientek stěžovalo na bolesti horní i dolní páteře, ramen a krku. Pooperačně to bylo jen méně než deset procent pacientek. Operované pacientky spolu s kontrolní skupinou vyzkoušely před operačním řešením různé neoperační metody jako fyzikální terapii, medikamentózní léčbu, včetně redukce hmotnosti, ale žádné z těchto konzervativních terapeutických metod nepřinesly trvalé zlepšení a úlevu.

Výsledky naší práce ukazují, že jsme ve shodě se světovou literaturou. V této práci ustoupila bolest o 51,9 %, ve studii Collinse to bylo o více než 40 %, což lze považovat za podobný výsledek.

Redukční mammaplastika není řešením jen pro dospělé ženy, ale přináší spolehlivé výsledky i u adolescentek, jak dokazuje např. práce Ailleta S. (1), na souboru 15–17-letých dívek, z let 1981–1997. Zde došlo pooperačně ke zlepšení v psychické a funkční sféře u 90 % dívek, 80 % adolescentek bylo spokojeno s tvarem, objemem a symetrií prsů a 83 % přijalo bez problémů jizvy, které operace zanechala. Kojení později bylo možné.

V souladu s výsledky tohoto šetření můžeme tvrdit, že ženám s hypertrofií prsů lze jednoznačně doporučit redukční mammaplastiku jako řešení jejich obtíží. Je důležité předem poučit tyto ženy jak o rizicích operace, tak i o jejím jednoznačném přínosu a vyvrátit zbytečné obavy z pooperačních komplikací či následné nemožnosti kojení.

Závěr

Ze zjištěných ukazatelů ústupu obtíží po redukčních mammaplastikách u sledovaného souboru operovaných žen lze jednoznačně potvrdit správnost zdravotních indikací zmenšovacích operací prsů. K nim je nutno přiřadit i pozitivní psychologické aspekty, které hrají důležitou roli v dalším osobním i společenském životě žen.

MUDr. Libor Kment

Klinika plastické chirurgie

FN Na Bulovce

Budínova 2,

180 00 Praha 8

E-mail: libor.kment@seznam.cz