Dušnost ve stáří podmíněná onemocněním plic

Súhrn

Dušnost je častý a významný symptom způsobený nejen onemocněním dýchacího ústrojí. Dušnost je subjektivním prožitkem nedostatku dechu. Vzniká tehdy, jestliže respirační systém nemůže bez námahy pracovat v takovém rozsahu, který vyžadují pochody probíhající v organismu. V diferenciální diagnostice dušnosti zvažujeme

– plicní příčinu (chronická obstrukční plicní nemoc, astma bronchiale, pneumonie, pneumotorax, tumor, pohrudniční výpotek, intersticiální plicní proces),

– kardiovaskulární příčinu (infarkt myokardu, ischemická choroba srdce, arytmie, levostranné srdeční selhání, akutní cor pulmonale – plicní embolie, tamponádu srdce), a

– ostatní příčiny (příčinu v oblasti ušní, krční, nosní [tumor, cizí těleso, edém hlasivky], metabolická acidóza u cukrovky, infekce v centrálním nervovém systému, rychlý vznik chudokrevnosti, psychogenní).

Zejména u starších a polymorbidních nemocných je dušnost způsobena kombinací více chorob s nutností komplexního přístupu k léčbě. Terapie a prognóza závisí na charakteru onemocnění, které dušnost vyvolává.

Klíčová slova:
dušnost, stáří, etiologie, patogeneze, diagnostika, komplikace, terapie, prognóza.

Úvod

Světová populace stárne a v České republice je v současnosti asi 14 % populace ve věku seniorů, to je nad 65 let věku (5). Dušnost patří mezi časté stesky pacientů této věkové skupiny. Dušnost je subjektivní pocit nedostatku vzduchu, dechu, provázený zvýšeným dechovým úsilím. Jde o nespecifický příznak, který je často pro starého člověka velmi obtížné popsat. Pacient své potíže většinou popisuje slovy:

„Zadýchávám se. Nemohu dýchat. Nemám dost vzduchu.  Nemohu dodechnout. Nemohu popadnout dech.“

Dušnost je významným a častým příznakem onemocnění respiračního ústrojí, ale vyskytuje se i u dalších chorob:

• u onemocnění kardiovaskulárního systému,
• u anemií,
• u některých metabolických poruch.

Také může vzniknout na nervovém nebo emočním podkladě.

Fyziologicky se dušnost objevuje při velké fyzické námaze. Patologickou se stává tehdy, je-li pocit ztíženého dýchání neúměrný dané situaci (2, 9).

Etiologie

Ve stáří dochází k řadě změn, které společně ovlivňují funkci plic. Dochází k úbytku kostní hmoty, která může vést k deformitám hrudníku. Postupně se rozšiřují průdušinky a plicní sklípky, plíce ztrácejí pružnost. S věkem dochází ke změnám v plicní cirkulaci. Ventilace plic je snížena částečným útlumem dechového centra v mozku zejména ve spánku. Obranná schopnost plic je rovněž s věkem snižována, a tak jsou starší pacienti zvýšeně vnímaví k zánětlivým plicním komplikacím (3).

Etiologicky rozlišujeme 3 skupiny dušnosti.

1. Dušnost z mimoplicních příčin:

• při hypoxii (pobyt ve vysoké nadmořské výšce),
• anemii,
• metabolické acidóze (hyperglykemické ketoacidotické koma),
• urémii,
• poruchách dýchacích center (periodické dýchání Cheyne-Stokesovo u pokročilé mozkové aterosklerózy),
• u febrilních stavů jakékoliv etiologie,
• u hypertyreózy (struma, útlak zvenčí),
• náhlé příhody břišní,
• při nadváze,
• z emočních faktorů (neurocirkulační astenie),
• u hyperventilačního syndromu či při nedostatku pohybu,
•  vliv některých léků (například antiarytmikum amiodaron může u některých pacientů způsobit plicní postižení s následkem dušnosti) (viz tab. 1).

2. Dušnost plicního původu

je vyvolána

• restriktivními plicními chorobami (ventilovaná a perfundovaná dýchací plocha je zmenšena buď mimoplicními (výpotek, pneumotorax), nebo plicními (pneumonie – u starších lidí časté aspirační pneumonie, fibrózy, tuberkulóza plic) procesy),
• plicní obstrukcí (zvýšený vdechový a výdechový proudový odpor v dýchacích cestách (astma, bronchitida, emfyzém),
• cévními plicními chorobami (primárně poškozeny cévy v plicích (plicní embolie, primární plicní hypertenze), a 
• chorobami dýchacího svalstva a hrudní stěny (obrna bránice, po operaci v dutině hrudní či břišní, trauma, nádor, idiopaticky) (viz tab. 1).

3. Dušnost srdečního původu

je způsobena

• systolickou dysfunkcí levé komory,
• myokarditidami,
• kardiomyopatiemi,
• diastolickou dysfunkcí levé komory,
• hypertenzí,
• chlopenními vadami,
• perikarditidou,
• nádory srdce,
• vrozenými zkratovými srdečními vadami nebo cor pulmonale (viz tab. 1) (2).

Patogeneze

Pocit dušnosti nevzniká z bronchů, plicního parenchymu, ani z kloubních receptorů. Příčinou dušnosti není hypoxémie ani hyperkapnie. Řada pacientů i těžce dušných má normální hladiny krevních plynů. Dušnost vzniká, jestliže respirační systém nemůže bez námahy pracovat v takovém rozsahu, který vyžadují pochody probíhající v organismu. Pocit dušnosti vyvolává jednak zvýšená námaha inspiračních svalů, ke které dojde, jestliže změny délky svalového vlákna neodpovídají zvýšenému napětí, které svaly musí překonávat. Druhým mechanismem vzniku dušnosti je nepoměr mezi alveolární ventilací a maximálně dosažitelnou minutovou ventilací (2, 9).

Dýchání je mechanický děj, jehož normální průběh předpokládá:

• volné dýchací cesty,
• přiměřený plicní objem,
• přiměřenou elasticitu plic a hrudní stěny,
• normální činnost dechového centra,
• normální motorickou inervaci dýchacích svalů, a 
• normální stav dýchacích svalů samých.

Obecným označením objektivních změn při těchto poruchách dýchání je ventilační nedostatečnost. Ta může, ale nemusí, být provázena i poruchami ve výměně krevních plynů. Dochází-li k nim, mluvíme o respirační nedostatečnosti.

Klinický  obraz

Podle nástupu dechových obtíží se rozlišuje

dušnost náhlá,

dušnost akutní, a 

dušnost chronická,

která vzniká v průběhu týdnů až měsíců a může být stacionární nebo progredující.

Klidová dušnost je situace, kdy nemocný pociťuje dechové obtíže, aniž se tělesně namáhá. Formou klidové dušnosti je ortopnoe, kdy nemocný zaujímá polohu vsedě. Vyskytuje se u plicních a kardiálních onemocnění. Posazení vede ke snížení venózního návratu, dovoluje využít auxiliární, pomocné dýchací svaly, a tím zlepšit mechaniku ventilace.

Dušnost při námaze se projeví při běžném fyzickém zatížení a je možné ji třídit (viz tab. 2 a 3) (2, 4, 11).

Záchvatová (paroxyzmální) dušnost je stav náhle nasedající dušnosti, charakteristický pro astma bronchiale či cardiale.

Dušnost inspirační se stridorózním dýcháním vzniká při překážce ve velkých dýchacích cestách, exspirační při obstrukci v periferních dýchacích cestách (poslechově se projevuje prodlouženým exspiriem a spastickými fenomény).

Psychogenní dušností označujeme dechové obtíže udávané nemocným, aniž zjistíme orgánové postižení či jiné abnormality.

Pro emoční dušnost je charakteristický údaj o občasném nucení k hlubšímu nadechnutí (dodýchnutí). Bývají přítomny i další obtíže, především píchavé bolesti na hrudníku nezávislé na dýchání (jejich lokalizaci může pacient přesně ukázat prstem, kdežto stenokardie při záchvatu anginy pectoris charakterizuje spíše přiložením sevřené pěsti na hrudní kost), bušení srdce a jiné známky neurovegetativní lability. U osob s neurovegetativní labilitou pozorujeme hyperventilaci s následnými příznaky podmíněnými respirační alkalózou při hypokapnii, tj. slabostí, závratí, pocitem na omdlení a paresteziemi v rukou až tetanickými křečemi („porodnická ruka“) (2).

Diagnostika

Anamnesticky zjišťujeme

• vznik dušnosti (náhlý a pozvolný),
• dobu trvání dušnosti (trvalá či přechodná),
• její charakter (inspirační, exspirační),
• okolnosti vzniku a zhoršování dušnosti (klid, námaha, den, noc, rozrušení, počasí, prach, alergická anamnéza, horečnaté onemocnění dýchacích cest),
• okolnosti provázející dušnost (kašel, expektorace, rýma, chrapot, sípavé dýchání),
• okolnosti, které dušnost zlepšují (poloha, léky).

Při zjišťování anamnézy je třeba mít na paměti, že s věkem je spojena řada změn v organismu a že ve stáří stoupá práh vnímavosti pro dušnost, a tak se starší pacienti s dechovou nedostatečností dostávají k lékaři až v pokročilejších stádiích onemocnění.

Další diagnostické metody zahrnují

• fyzikální vyšetření (nálezy na plicích a srdci),
• laboratorní vyšetření (krevní obraz, biochemie, krevní plyny, D-dimery, kardiospecifické enzymy),
• elektrokardiogram (EKG),
• skiagram hrudníku,
• plicní funkční vyšetření,
• ultrazvukové vyšetření srdce.

Dále podle nálezů uvedených vyšetření indikujeme podrobnější a invazivnější metody:

• výpočetní tomografii hrudníku,
• angiografii,
• bronchoskopii,
• koronarografii,
• srdeční katetrizaci.

Dušnost jako subjektivní pocit nezměříme pomocí metod funkčního vyšetřování plic. K objektivnímu hodnocení dušnosti (kvantifikaci úrovně dušnosti) nám slouží dotazníky (vizuální analogová škála dušnosti, Borgova stupnice dušnosti, klasifikace dušnosti podle americké hrudní společnosti, skóre dušnosti podle New York Heart Association) (2, 4, 11).

Diferenciální diagnostika

V klinické praxi bývají u starších nemocných nejčastější příčinou dušnosti kardiální onemocnění a nemoci dýchacího ústrojí. Diferenciální diagnostiku akutní a chronické dušnosti spolu s doprovodnými symptomy ukazuje tabulka 4.

Nejčastější příčiny záchvatovité noční dušnosti jsou následující:

• astma cardiale,
• astma bronchiale, a 
• chronická bronchitida či chronická obstrukční plicní nemoc.

Paroxysmální (noční) dušnost při astma cardiale je stav těžké dušnosti, jenž nastává záchvatovitě v noci, a budí pacienta ze spánku s pocitem dušnosti a hvízdavým dýcháním. V noci vleže je zvětšen celkový plicní krevní objem zvýšeným žilním návratem s reabsorbcí edémové tekutiny z dolních částí těla, čímž dochází ke zhoršení již přítomného plicního městnání. Od noční dušnosti vyvolané srdečními chorobami je třeba odlišit dvě jiné plicní nemoci.

U astma bronchiale dochází rovněž k záchvatovité noční dušnosti v důsledku cirkadiálního kolísání bronchiální obstrukce, která je nejzávažnější mezi 1. a 2. hodinou po půlnoci. Nemocný se budí dušností a hvízdáním.

U chronické bronchitidy či u chronické obstrukční plicní nemoci s hypersekrecí hlenu může rovněž po několika hodinách spánku dojít k nahromadění sekretů, dušnosti a hvízdání. Úlevu přinese kašel s expektorací sputa.

Pro dušnost srdeční etiologie svědčí starší věk, onemocnění srdce v anamnéze, hypertenze, poruchy rytmu, zvětšené srdce na skiagramu hrudníku, patologický elektrokardiogram.

Pro astma bronchiale svědčí mladší věk, nepřítomnost srdečního onemocnění v anamnéze, přítomnost alergie, malé „kapénkové“ srdce na skiagramu hrudníku, hrudník v inspiračním postavení či pravá převaha na elektrokardiogramu.

Těžkosti v odlišení kardiální a plicní dušnosti mohou být dány i koexistencí obou nemocí. Není-li etiologie dušnosti jasná, je nutné provést další diagnostická vyšetření (8, 10).

V diferenciální diagnostice dušnosti u starších nemocných je třeba pomýšlet na dušnost vzniklou nádorovým onemocněním respiračního systému. Incidence a mortalita karcinomu plic dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky stoupá právě od 65 let věku pacientů (6). Na nádor bychom měli myslet i tehdy, když se u nemocného opakují pneumonie v téže lokalizaci. V takovém případě zvažujeme zánětlivou plicní komplikaci za stenózou způsobenou nádorovou obstrukcí dýchacích cest.

Komplikace

Komplikace souvisí se základní chorobou, která vyvolává dušnost. Zejména u geriatrických pacientů je charakteristická polymorbidita, která způsobuje, že u jednoho pacienta se na vzniku dušnosti spolupodílí více onemocnění najednou. Nejčastěji se jedná o kombinaci kardiálního a respiračního onemocnění. Exacerbace chronických respiračních nemocí často vede ke kardiální dekompenzaci a naopak, chronické srdeční selhání v důsledku venostázy v plicích predisponuje ke vzniku respiračních infekcí (7).

Léčba

Léčba je kauzální, která spočívá v léčbě základního onemocnění, nebo symptomatická, která má za cíl ovlivnění příznaků.

Při léčbě dušnosti u starších nemocných, včetně terapie inhalační bronchodilatační, musíme brát v úvahu změny, které nastávají v organismu ve stáří.

Jedná se o 

• změny funkce nervového systému (změna reakčního času, poruchy paměti, horší spolupráce),
• duševní poruchy (deprese), a 
• imunologické změny.

U starších pacientů dochází ke změnám ve vnímavosti příznaků (snížený práh pro vnímání dušnosti, ale i kašle), slabost hrudní stěny u nich nedovolí dostatečný nádech a výdech při aplikaci léků, síla stisku ruky nemusí být dostatečná pro správné užívání léků v inhalační formě.

Pokud zjistíme plicní příčinu dušnosti, tak se léčba zásadně neliší od léčby v jiném věkovém období. Je však potřeba přihlédnout k dalším souběžně probíhajícím onemocněním (vysoký tlak, onemocnění srdce).

Zásadní význam v léčbě dušnosti u starších pacientů má zajištění průchodnosti dýchacích cest odsáváním hlenového sekretu, inhalační terapie, i oxygenoterapie; při nálezu nádoru pak léčba nádorové obstrukce (ošetření elektrokauterem, laserem, zavedení stentu, brachyterapie, chemoterapie).

Při oxygenoterapii dochází k výraznějšímu útlumu dechového centra než u mladých pacientů, a proto bývá nutná ventilační podpora. Další možností ovlivnění dušnosti dle etiologie může být diuretická terapie, antikoagulační terapie, podání transfuzí, antibiotická terapie nebo kortikoterapie.

Pneumotorax léčíme klidovým režimem a podle rozsahu eventuálně hrudní drenáží, analgetiky, antitusiky.

Pleurální výpotky řešíme hrudní punkcí a při jejich recidivách hrudní drenáží s pleurodézou nebo pleurektomií. Ve stáří se častěji objevuje dechová slabost, a proto má velký význam dechová rehabilitace.

Symptomatická léčba zmírňuje klidovou dušnost, dušnost po námaze, úzkost s tímto spojenou – například pomocí opiátů (dihydrokodein, morfin). Opiáty působí tak, že snižují respirační řízení a vnímání dušnosti v CNS (1, 12).

Prognóza

Závisí na typu onemocnění, které dušnost vyvolává. Dušnost je ale subjektivní pocit, a proto tíže dušnosti ne vždy koresponduje s objektivní tíží vyvolávající příčiny. Akutní náhlá dušnost je vnímána negativně, naopak na pomalu progredující chronickou dušnost si řada pacientů zvykne (2).

Závěr

Dušnost je subjektivně vnímaný pocit nedostatku vzduchu, provázený zvýšeným dýchacím úsilím nemocného. Je častým a významným příznakem onemocnění dýchacího ústrojí, ale vyskytuje se i u jiných onemocnění. Zejména u starších polymorbidních nemocných je dušnost způsobena kombinací více chorob s nutností komplexního přístupu k léčbě. 

MUDr. Martina Doubková

Klinika nemocí plicních a tuberkulózy LF MU a FN

Jihlavská 20

625 00 Brno

E-mail: doubkovamartina@seznam.cz