Adrenální karcinom – úskalí diagnostiky

Souhrn

Adrenální karcinom patří mezi vzácnou formu malignity. Nebezpečí spočívá především v pozdní diagnostice a s tím spojenými omezenými možnostmi řešení. Specifická symptomatologie je typická v postupném rozvoji Cushingova syndromu. Prezentujeme kazuistiku 43-ti leté pacientky, jejíž příznaky začaly otoky krku a obličeje, nenápadným, pozvolným rozvojem hyperkortikalismu. Klinická diagnostika byla zdlouhavá a obtížná. Zprvu bylo diferencováno mezi onemocněním hrudníku, respektive mediastina, později zvažován primární tumor jater. V době přesné diagnózy již však stav nemocné nedovoloval radikální ani paliativní chirurgickou léčbu, onkologická léčba (selektivní chemoembolizace nádoru) nedokázala zpomalit rychlou progresi malignity, a pacientka zemřela.

Klíčová slova:
adrenální karcinom, Cushingův syndrom, jaterní chemoembolizace.

Úvod

Nadledvina (glandula suprarenalis) je párová žláza nasedající na horní pól ledviny. Anatomicky i funkčně je dělena na kůru (cortex) a dřeň (medulla). Nádory nadledvin jsou relativně vzácné. Etiologie primárních nádorů není dosud objasněna, jedná se o poměrně heterogenní skupinu. Nejčastěji se setkáváme s nádory kůry nadledvin (adenomy, vzácněji karcinomy), nádory dřeně nadledvin a mezenchymovými nádory. Klinické příznaky nádoru jsou dány jejich expanzivním růstem, hormonální aktivitou, eventuálně jejich kombinací.

Adenom nebývá větší než 5 cm (4). Nezřídka jsou klinicky němé a jsou diagnostikovány při zobrazovacím vyšetření z jiné indikace (incidentalomy). Cushingův syndrom při nádorech nadledvin patří mezi ACTH (adrenokortikotropní hormon) independentní (primárně zvýšená autonomní produkce kortizolu se zpětným utlumením produkce ACTH), narozdíl od paraneoplastického sydromu při ektopické produkci ACTH (malobuněčný karcinom plic, karcinomy prsu, ovaria, pankreatu).

Karcinom kůry nadledvin je vzácné onemocnění (1 % nádorů nadledvin), které je však diagnostikováno až v pokročilých stádiích. Metastazuje především do kostí, jater a plic, a velké nádory prorůstají do jater a ledvin. Maximum výskytu je u dětí a poté mezi 4.–5. dekádou věku. 

V diagnostice nádoru se používá mimoklinické a laboratorní vyšetření USG (levné, bez radiační zátěže, vhodné u dětí, u dospělých může být méně přehledné), CT (nevýhodou je radiační zátěž, může selhat u určování origa velkého tumoru), MR (vyšší cena vyšetření) (8).

Kazuistika

43-ti letá pacientka jen s anamnézou polinózy léčené topickými kortikosteroidy měla asi od listopadu 2009 pocit otoků obličeje, bez bolestí a omezení fyzické zátěže. Progrese příznaků a již i svalová slabost jí v lednu 2010 přivedla poprvé k praktickému lékaři. Pro dominující příznaky i dušnost byla pro podezření na možný mediastinální proces odeslána na ambulantní pracoviště TRN. Zde bylo provedeno RTG a následně indikováno CT vyšetření s normálním nálezem na nitrohrudních orgánech. Doporučeno bylo snížit dávku topického kortikosteroidu, a byla předána do péče praktického lékaře.

Praktický lékař se spokojil se závěry TRN pracoviště (nemocnou dále nevyšetřoval). Obtíže nemocné však přetrvávaly a až prostřednictvím jiného lékaře bylo v dubnu provedeno znovu CT vyšetření, nejen hrudníku, ale celého trupu.

 Toto CT (viz obr. 1 a 2) již diagnostikuje objemný tumor pravého laloku jater s možným prorůstáním do pravé nadledviny, a utlačující v. cava inf. a v. portae. Pacientka byla po nezbytném dovyšetření indikována k operačnímu řešení.

V květnu2010 byla provedena explorativní laparotomie, s nálezem rozsáhlého tumoru. Tehdy již je tumor lokalizován v dorzální části pravého laloku jater, velmi intimně utlačuje dolní dutou žílu v jejím retrohepatálním průběhu a je chirurgicky neodstranitelný, neboť zasahuje do cévních struktur hepatoduodenálního ligamenta, do oblasti porta hepatis.

Peroperačně přivolaný sonografista velmi obtížně identifikuje oblast dolní duté žíly, která je prakticky zakryta tumorem. Tumor vytlačuje pravou hepatální žílu a pravděpodobně infiltruje střední hepatální žílu a rovněž velmi intimně naléhá na průběh pravé větve porty.

Bylo provedeno peroperační histologické vyšetření části tkáně tumoru s  diagnózou hepatocelurální karcinom. Pacientka se zhojila per primam, bez komplikací. I vzhledem k předoperační klinice – Cushingův syndrom s normální hladinou ACTH – patolog peroperační výsledek revidoval při definitivním histologickém vyšetření na karcinom kůry nadledvin. S naprostou jistotou však nevyloučil ani možnost atypického hepatocelulárního karcinomu.

Během jedné hospitalizace po konsiliu onkologa, pacientka podstoupila první sérii selektivní chemoembolizace přívodných arterii tumoru (TACE – transcatheter arterial chemoembolization) pomocí partikulí uvolňujících léčivo (DEB – drug eluting beads). A to jak jaterních arterií, tak arterie suprarenální.

V červnu 2010 byla pacientce plánovaně provedená druhá jaterní a suprarenální chemoembolizace opět doxorubicinem na RTG pracovišti. Po třech dnech byla pacientka propuštěna bez progrese potíží. V srpnu 2010 se její stav zhoršil, byla hospitalizována na interní klinice pro otoky lýtek, artralgie, myalgie. Potíže nemocné byly vysvětlitelné steroidní myopatií, což potvrdil i EMG nález. Měla extrémně vysoké sérové hodnoty glukortikoidů, zvýšené hodnoty testosteronu, ale již i aldosteronu, reninu a naopak sníženou hladinu ACTH.

Bylo opět provedeno CT vyšetření (viz obr. 3 a 4), kde byla patrna další progrese původní expanze. Po týdnu hospitalizace se stav komplikoval katetrovou sepsí (Staf. aureus). Potíže nemocné se nedařilo zmírnit, rozšiřování léčby o intenzivní péči by již bylo neúčelné a indikováno nebylo. Nemocná v září 2010 zemřela. Pitevní nález potvrdil primární ložisko karcinomu v pravé nadledvině s rozsáhlou jaterní metastázou.   

Diskuse

U nemocné se jednalo o již pokročilý tumor s pozdní symptomatologií, v čase diagnózy již postihující především pravý jaterní lalok. Proto se také zprvu uvažovalo o primárním jaterním karcinomu a hyperkortikalismus byl přisuzován spíše adrenální metastáze, nebo paraneoplastickým projevům.

Primární nádory jater se dělí na

• hepatocelulární karcinom,
• cholangiocelulární karcinom, a 
• smíšený karcinom.

Až 90 % hepatocelulárních karcinomů vzniká na podkladě hepatitidy B, C a jaterní cirhozy. Rizikovou skupinou jsou zejména nemocní s chronickou séropozitivitou HbsAg. Symptomatologie primárních nádorů jater je zpočátku velmi chudá, později nastupuje soubor nespecifických maligních příznaků, až později pak lokální bolest, hmatný tumor atd.

Základem léčby je časná jaterní resekce, bohužel však možná jen asi ve 20 % stanovení diagnózy. U rozsáhlejších lézí je dnes preferována chemoembolizace (TACE). Radiologicky cestou tepny magistrálního řečiště je současně embolizována tepna vyživující tumor a podáno lokální chemoterapeutikum (např. doxorubicin nebo mitomycin). Dále lze využít další paliativní metody – radiofrekvenční ablaci (RFA), popř. kryoablaci.

Podstatou RFA je lokálně destruktivní působení vysokých teplot speciální sondy zavedené do jaterní tkáně transkutánně, či operačně. Vysoká teplota vede k nekróze tumorózní tkáně. Limitující je velikost tumoru a jeho případně těsné naléhání na jaterní žíly.

Kryoablační metody se užívají méně a jejich principem je naopak působení nízkých teplot (-35°C) [1].

Oproti tomu Cushingův syndrom je způsoben dlouhodobou inadekvátní nadprodukcí kortizolu. V 80 % je způsoben onemocněním hypofýzy a ve zbytku případů tumorem kůry nadledvin, a to především benigním adenomem. V menšině případů pak karcinomem.

V klinické praxi bývá nejčastěji vedlejším efektem léčby kortikosteroidy. (2, 3). Nejvýraznější bývá obezita trupu a charakteristický měsíčkovitý obličej (redistribuce vody a tuku). Originální popis amerického neurochirurga Harvey Cushinga trefně zněl „tomato head, potato body and four matches as limbs“ (4). V důsledku ztráty proteinů se kůže stává jemná, vznikají strie. Typická je i slabost proximálního svalstva a ostatní typické známé příznaky.

Fulminantní průběh onemocnění bývá právě, pokud je příčinou karcinom. Elekrolytová disbalance, kachexie, pigmentace, těžký diabetes a psychické onemocnění se mohou vyskytnout u takových nemocných, jako pozdní projevy. Pokud dojde časně k přesné diagnóze, pak kauzální léčbou je pochopitelně kompletní adrenalektomie na postižené straně. Častěji však je diagnóza stanovena pozdě, a pro rozsah tumoru, popř. metastázy, není radikální léčba možná, a bohužel efekt onkologické léčby nebývá dobrý. Vzhledem k frekvenci provádění především CT vyšetření stoupá počet incidentalomů. Za indikovaný k laparoskopii, při nízké morbiditě metody je doporučován každý větší než 4 cm. V případě adrenálního karcinomu má pacient výrazně horší prognózu, pokud je tumor větší než 5 cm. (4). Tak tomu bylo i u námi prezentované nemocné (karcinom o průměru cca 12 x 10 cm).

První vrchol výskytu adrenálního adenomu/karcinomu je v prepubertálním dětském věku, další pak mezi 40 a 50 rokem života (4).

V našem případě se jedná o vzácný tumor nadledviny, spíše metastazující či již přímo prorůstající do jaterní tkáně. Z anatomických poměrů, pak vyplývá těsná souvislost především s dolní dutou žílou, což bývá vedle velikosti vlastní tkáně tumoru hlavní důvod neresekability. Alternativní, paliativní léčebnou modalitou v dnešní době může být i RFA (5).

Případ přímého prorůstání adrenálního karcinomu do jaterní tkáně je vzácný, častější je případ metastazování (6). Vzácně byl popsán i opačný případ oboustranných metastáz hepatocelurálního karcinomu do obou nadledvin, ovšem bez projevů hyperkortikalismu (7).

Ačkoliv se jedná zejména z pohledu praktického lékaře o velmi vzácné onemocnění, je tím spíše potřeba při podezření na takové onemocnění pacienta včas odeslat na patřičné vyšetření, respektive na odborné pracoviště. V terénu se praktický lékař při rozhodování kterým směrem zahájit vyšetřování musí řídit klinickým obrazem. V případě uvedené pacientky klinicky dominoval „otok krku a obličeje“. Zde je diferenciální diagnostika široká, zahrnuje především onemocnění štítné žlázy, mediastina, ale právě i Cushingův syndrom.

Pacientka byla zprvu odeslána na pneumologické pracoviště, kde provedené první CT, hrudníku, neobsáhlo dolního okraje jater, respektive nadledviny. Byl vyloučen patologický hrudní proces, a nemocná vrácena do péče praktického lékaře. Pak byla až při výraznější symptomatologii odeslána na interní pracoviště a po doplnění laboratoře a nového CT vyšetření (břicha) stanovena předběžná diagnóza „hormonálně aktivní tumor jater“, a nemocná již v nejkratším termínu indikována k operačnímu řešení. V tu dobu byl však již tumor neresekabilní. Diagnostické zpoždění bylo tedy asi 6–8 týdnů, a je velmi pravděpodobné, že na výsledek operace, onkologické léčby a celkové přežití nemocné nemělo již zásadní vliv.

Obecně se v současnosti velmi spoléhá na CT vyšetření. To bylo u této pacientky provedeno během posledních 9 měsíců jejího života celkem 6 krát, ať z diagnostických či léčebně onkologických důvodů (TACE). Rozlišit, zda se jedná primárně o tumor jater či nadledviny, však i tak CT vyšetření schopné nebylo.

Závěr

V periferní praxi praktického lékaře jde o velmi vzácné onemocnění. Specifické příznaky adrenálního karcinomu (hyperkortikalismus) mohou být až pozdním příznakem a obecné příznaky maligního onemocnění v diagnóze zavádějící. Histologická verifikace vyžaduje dostatečné množství tkáně, jejíž odběr v případě nepříznivé lokalizace karcinomu (sousedství velkých cévních struktur, v retroperitoneu) též nebývá jednoduché. Pozdní přesná histologická klasifikace karcinomu se promítne pod obtížnou chirurgickou, respektive onkologickou léčbu.

Uvedené faktory a především charakter onemocnění činily prognózu nemocné velmi nepříznivou, s rychlou progresí a časným úmrtím. 

MUDr. Zdeňka Šafránková

Horomyslická 353

330 02 Dýšina

e-mail: safranek@fnplzen.cz