Nozokomiální nákazy

Súhrn

Nozokomiální nákazy (NN) vedou k prodloužení doby hospitalizace, zvýšení nákladů na terapii, zvýšení nákladů na pobyt v nemocnici a snížení práceschopnosti. Představují tak závažný problém v oblasti veřejného zdraví. Hygienicko-epidemiologická péče se zaměřuje zejména na infekce s častým výskytem, případně závažnými důsledky pro pacienta. Základním předpokladem pro nastavení účinných preventivních postupů je adekvátní surveillance, tedy komplexní epidemiologický přístup spočívající v aktivním získávání a následném zpracováním informací o povaze a charakteru nákaz, procesu jejich šíření, včetně stanovení opatření na konkrétním pracovišti. Prevenci NN v praxi praktického lékaře (PL) je třeba věnovat stejnou pozornost jako v jakýchkoliv jiných zdravotnických zařízeních, navíc s přihlédnutím k charakteru poskytované péče. Zejména krátká doba kontaktu s pacientem může vést k podcenění rizika vzniku NN, která se v praxi projeví většinou po opuštění ordinace PL ať již v domácí péči, či během eventuální následné hospitalizace. Základní informace o povaze a charakteru nejčastějších či pro pacienta nejzávažnějších NN, včetně povinností vyplývajících z legislativy, by měly být dostupné všem zdravotnických pracovníkům.

Klíčová slova:
nozokomiální infekce, původci infekcí, zdroj, přenos nákazy, protiepidemická opatření, surveillance.

Úvod

Nemocniční nákazy, v praxi též označované jako nákazy či infekce nozokomiální (nozokomiální – „nosokomeion“ = řecky „nemocnice“; „nosos“ = nemoc, „komeo“ = pečovat), se dostávají do popředí zájmu odborné veřejnosti jako významný léčebný i ekonomický problém. Zdravotnická zařízení (ZZ) představují rizikové prostředí pro vznik a rozvoj infekcí, a zároveň zde dochází ke zvýšené kumulaci vnímavých osob – pacientů.

O historii této problematiky podrobně referovali již naši kolegové v článku „Historie, současné problémy a šance v prevenci nozokomiálních nákaz“ (11).

Náš článek přináší stručný přehled o problematice NN a aktuálním stavu v ČR na základě zkušeností z fakultních nemocnic. Dovolujeme si tak přiblížit odborné veřejnosti z řad praktických lékařů pohled na jeden z významných parametrů hodnocení kvality péče o pacienta a jeho bezpečnost. Neboť i ordinace praktického lékaře může být místem potenciálního nebezpečí akvírování NN, pokud zavedené postupy nerespektují principy prevence. Rovněž tak je to právě praktický lékař, který může jako první identifikovat potenciální infekční komplikace a eventuálně upozornit ZZ přejímající pacienta do péče na případná rizika.

Současná problematika nemocničních nákaz

Současné legislativní požadavky na opatření proti vzniku a šíření NN definuje Zákon č. 258/2000 Sb. Podle § 16 odst. 2 tohoto zákona jeosoba poskytující péči povinna evidovat každou nemocniční nákazu a na vyžádání poskytovat údaje o ní příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví.

Způsob hlášení nemocničních nákaz následně specifikuje prováděcí Vyhláška č. 195/2005 Sb.: „...Hlášení hromadného výskytu nemocniční nákazy a nemocniční nákazy, která vedla k těžkému poškození zdraví nebo k úmrtí, se podává neprodleně, a to zpravidla telefonicky nebo faxem, a následně se potvrzuje na tiskopisu….“

Zdravotnická zařízení na základě těchto legislativních požadavků vytvářejí systémy pro vyhledávání NN, standardy pro jejich léčbu a vydávají opatření k prevenci těchto infekcí.

Dle informací CDC (Centre for Disease Control, Atlanta, USA) i výsledků celé řady mezinárodních epidemiologických studií (5) se výskyt NN na nemocničních odděleních pohybuje mezi 5–8 %, na odděleních intenzivní péče však až 30 %.

Výsledky prevalenčních studií prováděných nemocničními epidemiology fakultních nemocnic od roku 2005 potvrzují aktuální 4,7% výskyt na standartních odděleních těchto zařízeních v ČR (3,8). Za zmínku jistě stojí celostátní prevalenční studie výskytu nozokomiálních nákaz na intenzivních odděleních ZZ v ČR, která proběhla na konci roku 2009 pod patronací MZ, a jejíž výsledky očekáváme počátkem roku 2010 (4). Účast ve studii byla pro většinu ZZ zcela dobrovolná, povinně byla zařazena pouze ZZ přímo řízená MZ. Ačkoliv účast v takovýchto studiích přepokládá mimořádné nasazení spolupracujícího personálu, z celkem 104 ZZ disponujících daným typem oddělení se nezúčastnilo pouze 8, což považujeme za velký úspěch i známku osvícenosti managementů i personálu nemocnic.

V České republice dosud neexistuje jednotný systém hlášení NN, proto ani ekonomický dopad léčení těchto infekcí nemůžeme zcela přesně stanovit v českých podmínkách. Je však patrné, že ZZ si začínají být postupně vědomy těchto nákladů a věnují problematice NN více pozornosti. Kromě ekonomického a forenzního hlediska se navíc jedná i o významné měřítko kvality poskytované péče. Nemocnice, které se ucházejí o mezinárodní akreditace, musí deklarovat zavedení funkčních systémů sledování a hlášení výskytu NN a zejména pak prokázat dodržování adekvátních preventivních postupů v praxi.

V rámci České lékařské společnosti JEP se problematice nozokomiálních infekcí věnuje Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny (SNEH, dříve v rámci Sdružení fakultních nemocnic), jejímž nosným programem je zejména posílení významu prevence.

Z existujících systémů surveillance NN v ostatních státech EU uveďme například veřejnosti dostupnou databázi nozokomiálních infekcí provozovanou ministerstvem zdravotnictví Francie (www.icalin.sante.gouv.fr), která poskytuje přehled o výskytu NN podle jednotlivých zdravotnických zařízení, nebo podobný, pro odbornou veřejnost určený portál KISS v Německu či PREZEIS v Holandsku.

Primárním cílem surveillance NN není samozřejmě pouze evidence výskytu NN na podkladě hlášení z jednotlivých oddělení, ale zejména následná epidemiologická analýza těchto dat s určením trendů a návrhem preventivních opatření pro dané pracoviště. Tento úkol je ve ZZ vyššího typu většinou svěřen do rukou nemocničního epidemiologa. V menších zařízeních, jakož i v ordinaci praktického lékaře, je třeba se spolehnout na osvícenost lékaře poskytujícího péči, která musí být doplněna též adekvátní péčí sesterskou, případně pomocného zdravotnického personálu.

Kontrola dodržování protiepidemických opatření je zabezpečována státem prostřednictvím Orgánů ochrany veřejného zdraví (OOVZ, neboli místně příslušné hygienické stanice). Opatření stanovená na základě takovéto kontroly však bývají již zejména represivní a nemohou zajistit kontinuální dohled, tak jako tomu je v případě specializovaného protiepidemického oddělení přímo ve ZZ. Takovéto oddělení je pak i rovnocenným partnerem v komunikaci s příslušnými kontrolními institucemi. Soukromá ZZ za tímto účelem stále více využívají služeb specialistů – epidemiologů.

Vzhledem k tomu, že v současném systému postgraduálního vzdělávání pro praktické lékaře je oblast hygieny a epidemiologie shrnuta pouze do několika dnů v rámci předatestační přípravy, a otázka NN je tak zmíněna v rámci možností pouze okrajově, dovolujeme si využít stránek tohoto časopisu a uvést základní charakteristiky NN a souvisejících protiepidemických opatření. V případě zájmu čtenářů můžeme následně přiblížit tuto problematiku zajímavými kazuistikami, které nám praxe epidemiologů fakultních nemocnic přináší.

Nozokomiální infekce

Jako nozokomiální se označuje infekce získaná v souvislosti s interakcí se zdravotní péčí, která nebyla přítomna ani nebyla v inkubační době na začátku této interakce. Patří sem každé infekční onemocnění, které mohlo vzniknout z jakéhokoliv přímého kontaktu se zdravotnickým zařízením – s prostředím, instrumentariem, materiálem, z ústavní stravy či z kontaktu s jinými pacienty, personálem či návštěvami. Pro stanovení tohoto typu infekce je tedy důležité místo přenosu, nikoli místo, kde je nákaza zjištěna.

Za nozokomiální infekci se tak považuje i nákaza, která se projeví teprve po opuštění ZZ (pro praktické lékaře tedy i v případě jednorázové či jednodenní péče), po propuštění do domácího ošetřování či po přeložení do jiného ZZ. Naopak, pokud byl pacient přijat či ošetřen již s infekčním onemocněním nebo infekce propukla ve ZZ v době kratší, než je minimální inkubační doba, jde o onemocnění zavlečené.

Rozlišujeme NN

• nespecifické, jež odrážejí epidemiologickou situaci v populaci (např. plané neštovice, salmonelózy, chřipka), a
• specifické, které vznikají jako důsledek diagnostických a terapeutických procedur.

Dle typu zdroje infekce pak hovoříme o NN 

• exogenní (zevní), kdy dochází k zavlečení původce z vnějšího prostředí, a 
• endogenní (vnitřní), kdy je pacient sám sobě zdrojem

Zdrojem nákazy (hovoříme-li o exogenních nákazách) může být jiný pacient (nemocný nebo nosič), návštěvník (nemocný nebo nosič) a zdravotnický personál (nemocný nebo nosič). Zdrojem nákazy může být také zvíře, vždy však živý organismus.

Z organismu se mohou původci nákazy přesunout do neživých článků životního prostředí, jako je voda, vzduch, přístroje, předměty, apod., kde mohou buď nějakou dobu přežívat, případně se za příznivých podmínek i rozmnožovat. Tyto neživé složky životního prostředí tak slouží jako rezervoáry infekce.

Přenos nákazy může probíhat cestou

• parenterální (například nedokonale dezinfikované či sterilizované nástroje a pomůcky),
• perorální (kontaminovanou vodou, potravinami), a cestou
• vzdušnou (kontaminovaný prach, aerosol).

Způsob přenosu může být buď

• přímým kontaktem, kdy je nezbytná současná přítomnost zdroje nákazy, tedy například nemocného člověka či nosiče, kdy dochází k přímému kontaktu porušené kůže nebo sliznic (kontakt, dotek, polibek, atd.),

nebo dále způsobem ve ZZ častějším, a to

• nepřímým kontaktem prostřednictvím kontaminovaných rukou, znečištěných předmětů, nástrojů, pomůcek a přístrojů. Přenos je v tomto případě zprostředkován předměty či rukama, na kterých jsou přítomny patogenní mikroorganismy.

Přenos kontaminovanýma rukama zdravotnického personálu je nejčastější přenos v praxi. Pravidelnému mytí a dezinfekci rukou tak musí být věnována náležitá pozornost během celého procesu poskytování zdravotní péče. Základní zásady by měly být známy a zejména řádně aplikovány v praxi všemi zdravotnickými pracovníky v ordinaci každého lékaře, bez rozdílu specializace.

Doporučené postupy jsou zveřejněny ve věstníku MZ ve formě Metodického pokynu č. 6/2005 – hygienické zabezpečení rukou ve zdravotní péči. Měly by být rovněž specifikovány v provozním řádu každého ZZ, včetně ordinace praktického lékaře.

Mezi nejčastější původce NN patří baktérie (např. Staphylococcus aureus, v nemocnicích často multirezistentní – MRSA), dále viry (rotaviry, Norwalk, viry hepatitis B, C) a rovněž mikroskopické vláknité houby.

Jako patogenní původce označujeme všechny mikroorganismy, které jsou schopny pronikat do hostitele a způsobit onemocnění („pathos“ – řecky „nemoc“). V nemocničním prostředí však mají význam i mikroorganismy označované jako podmíněně patogenní, které se u zdravého jedince neprojeví, avšak u nemocných osob se sníženou imunitou mohou být příčinou vzniku celé řady závažných onemocnění.

Mezi nejzávažnější a časté mikroorganismy patří např.

• Staphylococcus epidermidis a S. species (vyskytuje se na kůži, za normálních podmínek nepatogenní, patogenní např. u osob po katetrizaci či implantátech),
• Staphylococcus aureus (nejčastější příčina infekce otevřených ran,u 40–60 % populace kolonizuje prostor nosohltanu, jeho přítomnost v prostředí je známkou nedostatečné dezinfekce),
• Escherichia coli,
• Klebsiella,
• Serratia,
• Proteus(enterobakterie, mohou způsobit infekce močových cest, infekce otevřených ran, pneumonie, apod., opět častá známka nedostatečné dezinfekce),
• Pseudomonas aeruginosa (tzv. „vlhkostní“ bakterie – vyskytuje se ve vodovodních kohoutcích, odtocích, způsobuje infekce zvukovodů, infekce otevřených ran, infekce močových cest, může být známkou používání kontaminovaných čistících roztoků a pomůcek),
• Legionella pneumophila (vyskytuje se ve vodovodních systémech, zejména v teplé a stagnující vodě).

Narůstajícím a velmi podstatný problémem boje proti NN ve ZZ je rezistence. Nemocniční kmeny diagnostikovaných původců NN mají velmi vysokou schopnost přežívat v prostředí ZZ a bývají rezistentní na nejčastěji používaná protiinfekční léčiva a bohužel i na dezinfekční prostředky.

Největší problém pak představuje multirezistence, kdy při rozšířeném (zkříženém) typu rezistence na několik antibiotik současně je samozřejmě velmi obtížné najít vhodnou léčbu infekčního onemocnění vyvolaného takovýmto typem původce. (6, 12).

Klinicky se NN mohou projevit onemocněním jakéhokoliv systému, přičemž nejčastější jsou nákazy močové, ranné, respirační, kožní a infekce krevního řečiště.

Vzhledem k šíři problematiky je třeba se v boji proti NI zaměřit zejména na infekce se závažnými důsledky pro pacienta, eventuálně s častým výskytem. Uvádíme opět stručný přehled nejdůležitějších skupin nemocničních infekcí z pohledu orgánových systémů (1, 7, 13):

Nozokomiální uroinfekce

celkově nejčastější NN – 42 % z NN dle studie SENIC (5).

Hlavním rizikovým faktorem jejich vzniku je zavedení permanentního močového katétru. Přes častý výskyt má většina z nich nekomplikovaný průběh, dobře terapeuticky ovlivnitelný. Obtížněji se řeší nozokomiální uroinfekce vyvolané rezistentním původcem. Hlavním důsledkem bývá prodloužení hospitalizace a související zvýšení nákladů, vliv na mortalitu je malý.

Nozokomiální pneumonie

představují 10 % z NN (SENIC).

Komplikují péči zejména na JIP, kde hlavním rizikovým faktorem bývá umělá plicní ventilace. Nejčastějšími původci jsou

• Enterobakterie,
• Pseudomonas,
• Staphylococcus aureus.

Mívají závažné důsledky pro prognózu základního onemocnění a mortalitu. Mezi nozokomiální infekce dýchacích cest můžeme též zařadit tracheobronchitidy a sinusitidy, např. při zavedené nazogastrické sondě.

Nozokomiální infekce krevního řečiště

5 % z NN (SENIC).

Rozlišujeme

• „primární“ – kdy zdroj bakteriémie je přímo v centrálním krevním řečišti (např. infekce vzniklé v souvislosti s kolonizovaným cévním katétrem), a 
• „sekundární“, kdy je původce primárně přítomen v jiném orgánovém systému, např. v močových cestách, v dolních cestách dýchacích , v chirurgické ráně, a jiné.

Většinou představují též o závažnou komplikaci základního onemocnění.

Nozokomiální ranné infekce

24 % NN (SENIC).

Lehčí průběh mívají infekce povrchové.

Závažnější jsou infekce hluboké – infekce orgánů a tělesných prostor, které mohou mít život ohrožující průběh v důsledku těžké sepse.

Některé chirurgické infekce se mohou projevit až mimo nemocnici, například při snaze o rychlé propuštění u tzv. jednodenní chirurgie.

Nozokomiální infekce ostatních systémů

19 % ze všech NN (SENIC).

Uveďme například

• gastrointestinální infekce (postantibiotická pseudomembranózní kolitida po dlouhodobém používání antibiotik, způsobená např. Cl. difficile),
• infekce CNS (na neurochirurgických odděleních po operacích, s prudce probíhajícími komplikacemi a vysokou mortalitou).

V této souvislosti je třeba si rovněž uvědomit, že pacient bývá oslaben již průběhem základního onemocnění a více či méně traumatizován prostředím ZZ. Zdravotnické zařízení zároveň představuje ideální podmínky pro rozvoj NN. Pacient většinou podstupuje i řadu diagnostických a terapeutických zákroků představujících riziko nebezpečí zavlečení infekce, případně léčbu dále oslabující imunitní systém pacienta (ozařování, podávání imunosupresiv).

Mezi zvláště vnímavé patří děti do 3 let věku a osoby starší 60 let (9, 10, 12).

Protiepidemická opatření

Příslušná protiepidemická opatření jsou zaměřena jednak

• preventivně – k zabránění vzniku a rozvinutí, eventuálně
• represivně – opatření v místě vzniku infekce po té, co se již vyskytla.

V boji proti infekcím je základním pravidlem dodržování zásad osobní hygieny pacientů i personálu, přičemž zcela klíčové je – na první pohled zcela obyčejné – mytí rukou, zmíněné již v části věnující se přenosu NN.

Ruce personálu se pravidelně myjí a dezinfikují! Rozlišujeme

• běžnémytí rukou (mýdlem),
• hygienickémytí rukou (včetně použití dezinfekčního přípravku), a 
• chirurgické mytí rukou personálu před chirurgickým výkonem.

V protiepidemickém procesu je rovněž důležité stanovení a dodržování režimových opatření. Tzv. hygienický režim oddělení představuje zvláštní režim při výskytu NN. Zahrnuje bariérové ošetřovací techniky a postupy, jako je používání ochranného oděvu s důsledným převlékáním, používání ústenek, rukavic, individualizaci pomůcek pro pacienty, používání jednorázových ručníků, zajištění dezinfekčních přípravků pro mytí rukou na pokoji pacienta, vyčlenění sociálního zařízení, pokud to provozní podmínky dovolí též vyčlenění personálu, zejména sester, zacházení s použitým prádlem a se zdravotnickým odpadem jako s infekčním, zvýšený úklidový a dezinfekční režim na oddělení a celou řadu dalších opatření dle typu NN, pacienta a podmínek oddělení.

Tato opatření stanoví nemocniční epidemiolog poté, co obdrží hlášení výskytu NN infekce z oddělení (týká se to samozřejmě oddělení neinfekčních, neboť infekční oddělení mají takovýto režim zaveden většinou zcela automaticky a infekčním povaze bývá přizpůsobeno i uspořádání oddělení). Zároveň je třeba zabezpečit patřičnou informovanost o zavedeném režimu, a to již při vstupu na oddělení či na pokoj infekčního pacienta – například viditelným označením vstupních dveřích. Protiepidemický režim je platný nejen pro pacienty a eventuální spolupacienty, personál, včetně personálu z ostatních oddělení, ale i pro návštěvy. Právě na návštěvy se občas zapomíná, a proto je třeba zdůraznit dostupnost správných informací pro všechny, kteří s pacientem přicházejí do styku, včetně pacienta samotného.

Dalším významným bodem protiepidemických opatření je dezinfekce a sterilizace pomůcek, nástrojů a přístrojů. Podrobněji bývá o této problematice pojednáno v periodicích pro střední zdravotnický personál, nicméně lékař by měl samozřejmě znát základní zásady dezinfekce a sterilizace a běžně je v rámci své praxe používat.

Dezinfekcí se rozumí ničení či zneškodňování patogenních forem mikroorganismů na předmětech, ve vnějším prostředí, infekčním materiálu za použití metod fyzikálních, chemických - jež v praxi převažují, či jejich kombinací.

Způsoby aplikace dezinfekčních látek mohou být

• ponoření,
• otření,
• postřik či použití pěny na povrchy, nástroje a ruce.

Používají se přípravky

• chlorové,
• jódové,
• alkoholové,
• aldehydy,
• kvarterní amoniové sloučeniny (KAS),
• enolové,
• peroxosloučeniny a další.

Dle spektra účinnosti rozeznáváme přípravky s označením

• A (baktericidní – usmrcení bakterií a kvasinek),
• B (virucidní – usmrcení virů; (B) – omezená virucidní),
• C (sporicidní – inaktivace bakteriálních spór),
• T (tuberkulocidní – usmrcení mykobakterií M. tuberculosis),
• M (mykobaktericidní – usmrcení potenciálně patogenních mykobakterií),
• V (fungicidní – usmrcení vláknitých hub),
• N (účinnost nebyla testována Státním zdravotním ústavem).

Označení „-“ znamenná neúčinný, označení „x“ znamená, že popis přípravku je zpracován dle starších údajů.

Dezinfekce pokožky pacienta (antiseptické ošetření) se provádí před parenterální aplikací léků, očkováním, odběry vzorků (např. odběry krve). Dezinfekce pokožky personálu se provádí rovněž před aplikací léků, očkováním a odběry a dále před jakoukoliv manipulací s pacientem, vyžaduje-li to infekční povaha onemocnění či epidemická situace.

Dezinfekci a očistě ve ZZ dále podléhají též podlahy (čistí nebo dezinfikují se denně), nábytek a ostré předměty (čistí se teplou vodou s detergenty denně, při kontaminaci se dezinfikují přípravkem s virucidním účinkem), hygienické zázemí (koupelny, záchody a úklidové místnosti se denně čistí a dezinfikují), zdravotnická technika (provádí se dekontaminace dle postupů doporučených výrobcem), dále klimatizace a dopravní prostředky (dopravní prostředky používané pro „neinfekční“ pacienty se denně čistí a dezinfikují, pro „infekční“ pacienty by měly být ideálně k dispozici tzv. „infekční sanitky“, které je třeba dezinfikovat po každém pacientovi).

Při dezinfekci je třeba postupovat jednak dle pokynů výrobce dezinfekčního prostředku, zejména v otázkách ředění a délky expozice, dále též zvážit spektrum účinnosti a též zvážit výběr dezinfekčního prostředku podle materiálu, který chceme dezinfikovat. Některé přípravky mohou materiál poškozovat – hrozí riziko koroze, zbarvení, odbarvení, atd. Dezinfekci by měla předcházet mechanická očista. Pouze při kontaminaci biologickým materiálem provedeme vzhledem k ochraně zdraví personálu nejprve dezinfekci a teprve poté čištění.

Příprava dezinfekčních roztoků by měla probíhat bezprostředně před použitím, neboť časem se účinnost dezinfekčního roztoku snižuje. V současnosti je diskutováno opodstatnění všeobecného doporučení střídání dezinfekčních prostředků různých chemických skupin po několika měsících z důvodu potenciální rezistence původců i alergizace personálu. Účinnost dezinfekčních prostředků lze někdy zvýšit, a to prodloužením expozice, zvýšením teploty roztoku, či zvýšením koncentrace roztoku. Plochy a předměty znečištěné biologickým materiálem je nutno dezinfikovat prostředky s virucidním účinkem.

Tam, kde nelze provádět sterilizaci, je určen tzv. vyšší stupeň dezinfekce. Jedná se o usmrcení většiny mikroorganismů, kromě vysoce odolných spór a vývojových stádií protozoí a helmintů.

Sterilizacepředstavuje zničení všech forem mikroorganismů, bez ohledu na jejich patogenitu, včetně spór, protozoí, helmintů a ireverzibilní inaktivace virů. Provádí se horkou párou, horkým vzduchem, plazmou, radiací či chemickými látkami.

Pro plný výčet těchto opatření je třeba ještě uvést

• dezinsekci (hubení epidemiologicky významných členovců),
• deratizaci (hubení epidemiologicky významných hlodavců, opět za použití metody mechanické, biologické, mikrobiologické či chemické), dále
• dekontaminaci(odstraňování původců z kontaminovaných míst, kde usmrcení těchto původců není podmínkou) a tzv.
• „sanitaci“,neboli mechanickou očistu(odstraňování anorganických i organický nečistot z ploch a předmětů, eventuálně alespoň snížení jejich množství; při sanitaci se používají čistící prostředky, případně čistící prostředky s dezinfekčními účinky).

Ve všech případech je třeba dbát dalšího důležitého pravidla – všechny používané pomůcky je nutno udržovat v čistotě!

Velice důležitým opatřením je samozřejmě řádné provádění úklidu ve zdravotnických zařízeních. Pro příslušná zařízení či oddělení musí být již v provozním řádu stanoven úklidový režim a doporučená dezinfekce v rámci úklidu. Při výskytu NN, eventuálně při epidemii, se na odděleních zavádí tzv. zvýšený úklidový režim. V současné praxi se na úklidu v nemocničních zařízeních často podílejí externí firmy. „Outsourcing“ těchto služeb může někdy při nepřesném stanovení kompetencí a absenci účinné kontroly přinášet problémy způsobené neznalostí či nedodržováním vnitřních předpisů.

Mezi protiepidemická opatření patří též

• odstraňování odpadu (infekční odpad je nutno dávat do označených pytlů, nádob a průběžně jej odstraňovat z místnosti k následnému svozu a likvidaci), dále
• praní prádla (pro prádlo od infekčního pacienta rovněž platí infekční režim, tedy ukládání do označených obalů a následné praní dle zásad pro infekční prádlo),a eventuálně
• kontrola stravování (dodržování správných postupů při výrobě a podávání stravy, možnost zpětné kontroly dietního režimu pacienta a kontrolu jídelníčku pro eventuální stanovení původce NN v nemocniční stravě v případě alimentární nákazy).

Pozornost je třeba věnovat nejen nemocničnímu stravovacímu zařízení, ale i potravinám doneseným návštěvami či pacientem a též podmínkám uskladnění potravin (2, 9, 10, 12, 13).

Závěr

Prevence nozokomiálních infekcí, jakožto mezioborová problematika, je nedílnou součástí každodenní péče o pacienta v jakémkoliv zdravotnickém zařízení. Zasahuje do oblasti kvality poskytované péče a bezpečnosti pacienta, s nezanedbatelnými souvislostmi forenzními.

Hygienicko-protiepidemické postupy, uvedené v provozních řádech jednotlivých zařízení, by měly být zdravotnickým personálem dodržovány zcela automaticky. Významný vliv má samozřejmě pregraduální a zejména postgraduální výchova a praktický nácvik. Pro udržení adekvátních protiepidemických zvyklostí zdravotnického personálu v každodenní praxi je velmi podstatný též osobní příklad nadřízených či služebně starších kolegů.

Povinnosti zdravotnických pracovníků v rámci prevence nozokomiálních infekcí jsou vymezeny závaznými právními předpisy (Zákon č. 258/2000 Sb., Vyhláška č. 195/2005 Sb.).

V každé civilizované zemi bývá ochraně veřejného zdraví věnována patřičná pozornost. Naše republika byla z tohoto pohledu vždy hodnocena velmi dobře. V porovnání s ostatními zeměmi jsme měli nadprůměrné procento vysoce kvalifikovaných odborníků, díky nimž jsme se již v dobách hluboké totality zcela nesmazatelně zapsali do mezinárodního povědomí v oblasti preventivního lékařství.

Dobře byl také zaveden systém ochrany zdraví obyvatelstva s hustou a logicky uspořádanou sítí hygienických stanic. Nezbývá než doufat, že současná nestabilní situace ve zdravotnictví neovlivní příliš negativně již vybudované pilíře preventivní péče, a budeme moci pokračovat v integraci našich systémů ochrany zdraví se systémy evropskými na logické a vědecky podložené bázi.

Legislativa řešící problematiku NN

• Zákon č. 20/1966 Sb. O péči o zdraví lidu v platném znění.
• Zákon č. 258/2000 Sb. O ochraně veřejného zdraví v platném znění.
• Vyhláška č. 195/2005 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče.
• Metodické opatření č. 9/1998 (Věstník MZ ČR: O akreditaci zdravotnických zařízení).
• Metodické opatření č. 3/1995 (Věstník MZ ČR: O dezinfekci pokožky).
• Metodický pokyn č. 6/2005 ( Věstník MZ: Hygienické zabezpečení rukou ve zdravotnické péči).
• Mezinárodní akreditační standardy JCI, část PCI, 2002.

MUDr. Beata Čečetková
Fakultní Thomayerova nemocnice
Vídeňská 800
140 59 Praha 4
E-mail: beata.cecetkova@ftn.cz