Vliv intervenčního pohybového programu na funkční soběstačnost a manuální zručnost důchodců žijících v domově pro seniory

Súhrn

Nástup a umístění do domova pro seniory bývá pro většinu klientů obdobím spojeným s úbytkem příležitostí o sebe samostatně pečovat. Navíc se zmenšuje okruh činností a aktivit, při kterých lze zaměstnat ruce a celé horní končetiny. V naší studii jsme se pokusili zjistit vliv šestiměsíčního intervenčního pohybového programu na míru závislostí v každodenních aktivitách a na manuální zručnost seniorů. Testovaný soubor prezentuje skupina 33 důchodců, 5 mužů a 28 žen, ve věku od 65 do 93 let. Všichni jsou obyvateli domova pro seniory v Brně. Samostatnost seniorů jsme hodnotili testem funkční soběstačnosti (FIM), manuální zručnost testem manipulačních funkcí (TMF) pomocí stavebnice Ministav. Výsledky kontrolních měření prokazují zlepšení úrovně sledovaných aktivit denního života z hlediska soběstačnosti, u činnosti mytí a koupání se projevilo toto zlepšení jako statisticky významné. Úroveň manuální zručnosti se po absolvování pohybového programu zlepšila v koordinaci končetin při činnosti a plánování manuálních úkonů, zlepšila se kvalita různých typů úchopů, cílených pohybů a podařilo se pozitivně ovlivnit sílu stisku ruky i kognitivní funkce.

Klíčová slova:
senioři, funkční soběstačnost, manuální zručnost, intervenční pohybový program.

Úvod

Pro seniory žijící trvale v sociálních zařízeních je schopnost být soběstačný a samostatný velmi významným faktorem, který ovlivňuje celkovou kvalitu jejich života. V domovech pro seniory je o klienty celodenně pečováno. Mají zajištěnou stravu, praní, žehlení i opravy oblečení, úklid pokoje, veškerou potřebnou papírovou práci, je jim zprostředkována donáška nákupů, je o ně pečováno po zdravotní stránce. Všechny tyto služby mohou senioři využívat k uspokojení a naplnění svých potřeb.

Na druhou stranu se však velmi zužuje okruh příležitostí pro klienty, jak si udržet zbylý funkční potenciál. Zmenšuje se možnost, jak si udržet všestrannou soběstačnost a samostatnost až do vysokého stáří. Trénování a nácvik samostatnosti se soustřeďuje pouze na aktivity denního života jako je sebesycení, oblékání, osobní hygienu a přesuny z místa na místo. Těchto několik málo pravidelně prováděných denních aktivit ale nemusí být dostatečným stimulem pro udržení soběstačnosti. Nedostatek příležitostí zaměstnat ruce každý den navíc negativně ovlivňuje funkci rukou. Pro udržení si nezávislosti v denních činnostech má zachovaná manipulační funkce ruky a horních končetin nezastupitelnou úlohu. Schopnost kvalitního úchopu, vzájemná koordinace mezi horními končetinami při práci, dále dostatečná síla stisku ruky, to vše může ovlivnit míru závislostí seniorů v aktivitách denního života.

Podle autorů, kteří se tímto tématem ve svých publikacích zabývali, dobrá funkce rukou, horních končetin a celková manuální zručnost je prostředkem, který zajišťuje samostatnost seniorů v základních denních činnostech (1, 5). Platí to u skupin seniorů žijících samostatně i v ústavních zařízeních.

Falconer a kol. z Chicaga (3) testovali funkci ruky u několika odlišně žijících skupin seniorů ve věku od 60 let výše. Výsledky jejich měření podporují hypotézu, že funkční stav ruky koreluje s mírou závislostí lidí ve stáří.

Charakteristika souboru a metodika

Vybraný testovaný soubor reprezentuje 33 důchodců žijících v domově pro seniory v Brně. Skupinu tvoří 5 mužů a 28 žen, ve věku od 65 do 93 let, věkový průměr je 84,7 let. Všichni jedinci mají pravorukou dominanci a v jejich anamnézách byla polymorbidita provázející stárnutí. Jediným kritériem pro výběr testovaných seniorů byla schopnost samostatné chůze, a to bez, nebo s použitím kompenzačních pomůcek (hole nebo různé typy chodítek). Tato podmínka měla zajistit schopnost testovaných osob samostatně se přesunout do tělocvičny, kde cvičení probíhalo.

K hodnocení každodenních aktivit jsme použili test funkční soběstačnosti (FIM), který vychází z testu Barthelové (9). Lze jím ohodnotit míru nezávislosti testované osoby ve vybrané denní činnosti. Použili jsme pouze první část testu, hodnocení pohybových dovedností. Testovali jsme denní aktivity – sebesycení, péči o zevnějšek, koupání, oblékání horní a dolní poloviny těla, intimní hygienu, kontinenci moči a stolice, přesuny z místa na místo a lokomoci včetně chůze do schodů.

Provedení jmenovaných aktivit je při hodnocení odstupňováno sedmibodovou stupnicí od

• 7 – plně samostatný a soběstačný, až po
• 1 – plná pomoc,

tedy úplná závislost na pomoci druhé osoby při provedení dané činnosti. Rozpětí skóre při hodnocení pohybových dovedností je 13–91 bodů.

K testování funkce rukou jsme použili test manipulačních funkcí s využitím stavebnice Ministav. Podle autorky testu (10), stavebnice Ministav slouží nejen jako prostředek k testování manuální zručnosti a úchopové funkce ruky, ale používá se i k diagnostice a léčbě poruch manipulačních funkcí ruky. Stavebnice Ministav (obr. 1) obsahuje 5 dřevěných těles, která jsou pojmenována:

• Jehla,
• Kostka,
• Dům,
• Jehlan,
• Mumie.

Všechna tělesa mají rozdílné možnosti, jak s nimi možno manipulovat, skládat je nebo rozkládat. Jejich různorodý tvar umožňuje využití mnoha typů úchopů při manipulaci s nimi, a testované osoby si trénují navíc pozornost, kognitivní funkce i paměť. Při manipulaci s těmitotělesy se zapojují vždy obě končetiny, čímž se upevňuje koordinace obou horních končetin při práci.

Test manipulačních funkcí ruky se skládá z celkem 26 subtestů a existuje také jeho zkrácená verze, která obsahuje pouze 9 vybraných subtestů. Tuto zkrácenou verzi testu manipulačních funkcí jsme použili v naší studii. Splnění jednotlivých úkolů je měřeno na čas a výsledkem je průměr z těchto tří naměřených pokusů (obr. 1).

Pravidelný pohybový program

Pohybový intervenční program probíhal 2x týdně, po dobu 6 měsíců, v tělocvičně domova pro seniory. Celá cvičební jednotka trvala přibližně 50 minut. Do programu byla zařazena cvičení rozvíjející pohybové schopnosti jako sílu, kloubní pohyblivost, rovnovážné schopnosti, reakční rychlost, celkovou obratnost, vytrvalost i manipulační funkci rukou. Při cvičení jsme využívali overbaly, thera-bandy, dřevěné tyče, míče s bodlinami, padák, malé gumové kuličky, papírové kuličky a různě velké plastové kelímky.

S ohledem na zajištění bezpečnosti a dostatek místa v průběhu cvičení, byli senioři rozděleni do dvou skupin po 17 a 16 jedincích. Jedna skupina cvičila dopoledne, druhá v odpoledních hodinách a cvičební lekce probíhající v jeden den se vždy pro obě skupiny programově shodovaly.

Pilotní průzkum

Klienti žijící v domově pro seniory byli vyzváni k účasti na pravidelném pohybovém programu prostřednictvím letáků, které byly vyvěšeny na informačních tabulích domova. Na informativní schůzce před zahájením celého projektu jim byl význam a cíl výzkumného projektu podrobně popsán, vysvětlen, a to i včetně použitých metodik.

Cíl

Cílem naší studie bylo posoudit účinnost pravidelného pohybového programu na:

• stupeň funkční soběstačnosti seniorů v aktivitách denního života,
• manipulační funkci rukou.

Výsledky

U všech testovaných osob jsme před zahájením intervenčního pohybového programu provedli vstupní vyšetření. Kontrolní měření proběhla po šesti měsících intervence.

Pro zpracování výsledků jsme použili metody matematické statistiky a proměnné věcně i statisticky významné jsme zaznamenali do tabulek a grafů. Aplikováním testů normality (Kolmogorov-Smirnovův a Shapiro-Wilksův) u všech proměnných jsme zamítli hypotézu o normalitě dat. Proto jsme všude použili neparametrické testy. Na základě Wilcoxonova t-testu jsme testovali hypotézu o rovnosti středních hodnot. Zvolili jsme 5% hladinu statistické významnosti (4).

Z výsledků tabulky 1 je patrné, že mezi celkovým skóre testu funkční soběstačnosti (FIM 1) a (FIM 2) nenastaly žádné statisticky významné změny.

Grafické znázornění úrovně změny mezi FIM 1 a FIM 2 je obsaženo v grafu 1. V dílčích kontrolních výsledcích testu funkční soběstačnosti seniorů (tab. 2) došlo ke zlepšení u šesti každodenních aktivit, statisticky významné však byly výsledky pouze u jedné denní činnosti, mytí a koupání.

Výsledky změn testu manipulačních funkcí jsou zaznamenány v tabulkách 3 a 4 a graficky jsou znázorněny v grafech 2 a 3.

U všech devíti testovaných subtestů došlo po kontrolním měření k poklesu sledované proměnné, což značí zlepšení, u pěti subtestů bylo zlepšení statisticky významné. Statisticky významné změny jsou označeny žlutou barvou buněk v tabulce.

Diskuse

Z výsledků prezentovaných v naší studii je patrné, že se nám prostřednictvím pravidelného intervenčního programu podařilo pozitivně ovlivnit šest denních činností – péči o sebe, oblékání horní a dolní poloviny těla, kontinenci moči, přesuny z lůžka a lokomoci po schodech. Tyto změny nebyly statisticky významné. Pouze kontrolní data jedné denní aktivity, mytí a koupání, vykazovala změnu statisticky významnou. Pravidelným cvičením jsme pomocí stavebnice Ministav zlepšili manuální zručnost důchodců žijících v domově pro seniory.

O tom, že pravidelnou pohybovou intervencí u seniorů žijících v ústavních zařízeních lze dosáhnout zlepšení výsledného skóre při hodnocení aktivit denního života (ADL) referovaly již v r. 1993 autorky ze Skotska (6). K hodnocení denních aktivit použily Barthelův test a po sedmi měsících trvání cvičení dosáhly zlepšení u vybrané skupiny cvičících seniorů. Uvedené autorky však upozorňují na určitá úskalí, která mohou při použití standardizovaných testů hodnotících ADL nastat. U Barthelova testu je chůze s kompenzační pomůckou ohodnocena menším bodovým hodnocením, což znamená určitý handicap. Také zmiňují, že v některých sociálních zařízeních není dovoleno používat koupelny bez dohledu personálu. Tím jsou již při vstupním hodnocení testovaní jedinci bodově znevýhodněni, a je nutné na tuto skutečnost brát ohled při konfrontaci s výsledky jiných autorů.

Velmi zajímavým a účinným prostředkem, jak efektivně zlepšit úroveň samostatnosti a soběstačnosti je sestavený program LIFE (Living Independently through Functional Exercise). Ten ve své studii použili Dobek a kol. z Portlandu (2). Prostřednictvím této intervence se snažili současně zlepšit samostatnost a schopnost provedení denních činností i zvýšit funkční zdatnost seniorů. Program LIFE funguje jako kruhový výcvik s 9-ti stanovišti, na kterých se trénují a imitují základní i instrumentální aktivity denního života. Po ukončení intervence byli zúčastnění senioři nejen lépe hodnoceni při provedení ADL i instrumentálních aktivit denního života (IADL), ale zároveň si zvýšili i fyzickou zdatnost, která byla hodnocena senior fitness testem (SFT). Po dalším opakovaném kontrolním měření přetrvávalo zlepšení při provádění denních aktivit, ale fyzická zdatnost testovaných osob podle SFT testu se snížila. Účastníci této studie nebyli klienty sociálního zařízení, ale žili samostatně.

Program LIFE, nebo případně jeho vhodně upravená varianta, by byl jistě zajímavým i motivačním pro klienty žijící v domovech pro seniory. Přesto jsme pro naši intervenci zvolili formu „standardního“ kondičního cvičení. V tělocvičnách domova pro seniory, které nejsou vždy dostatečně prostorné, by bylo velmi obtížné vytvořit jednotlivá stanoviště pro nácvik denních činností. Také vybavení tělocvičen nabízí materiální zázemí spíše pro využití cvičebního náčiní a pomůcek ke cvičení.

Vzhledem k tomu, že naše intervenční programy byly vedeny vždy pouze jednou osobou, dohled na několika stanovištích najednou nebylo možné zajistit. Bezpečnost seniorů během jakékoliv jejich aktivity je také jednou z důležitých zásad každé prováděné intervence.

Další kolektiv autorů z Texasu (7) hodnotil vliv čtyřměsíční pohybové intervence u skupiny 97 seniorů žijících v sociálním zařízení, kteří byli na některé z ADL již závislí. Při kontrolních měřeních však jejich výsledky neprokázaly žádnou statisticky významnou změnu při hodnocení ADL, k zlepšení došlo v hodnocení mobility.

V průběhu našeho šestiměsíčního intervenčního pohybového programu jsme opakovaně zařazovali cvičení rozvíjející všestranné pohybové dovednosti seniorů, které jsou nezbytné pro zlepšení a udržení jejich samostatnosti při denních činnostech. Dostatečná pohyblivost je potřeba k tomu, aby se například jedinci předklonili a oblékli si ponožky či obuli boty.

Další důležitou schopností je síla, nezbytná při zvedání se během přesunů, při otevření si nebo zvednutí naplněné láhve, případně nošení malého nákupu. Rychlost, hbitost a obratnost jsou potřebné při aktivitách jako je nástup a výstup do/z výtahu, dopravního prostředku nebo při reakci jedince, když zazvoní telefon.

Celková vytrvalost a její trénink zajistí jedincům provádět denní činností bez rychlého nástupu únavy. Dobře trénovaný a v dobré fyzické kondici udržovaný senior se navíc může věnovat dalším zálibám a koníčkům, čímž opět zvyšuje svou životní úroveň.

Určitá část pohybového programu byla věnována i výcviku rovnovážných a koordinačních cvičení, kterými bezesporu snižujeme rizika možných pádů seniorů.

Manuální zručnost rukou jsme se snažili ovlivnit pravidelně v každé cvičební lekci, protože zachovaná funkce rukou je pro provádění denních činností jistě nenahraditelnou. Pro trénink jemné motoriky, výcvik různých typů úchopů, síly stisku ruky a celkovou manuální zručnost jsme používali malé gumové kuličky, plastové kelímky různé velikosti, thera-bandy, molitanové míčky, dřevěné tyče i overbaly.

Ze statisticky zpracovaných výsledků vyplývá, že jsme pravidelným cvičením zlepšili manipulační funkci rukou (tab 3, 4). Ve všech devíti uvedených subtestech, které jsou zkrácenou verzí TMF, jsme dosáhli zlepšení. Z toho u subtestů

• Jehla – PDR,
• Dům – Zdd,
• Jehlan – SOR,
• Jehlan – SDR, a 
• Mumie – RDR

bylo zlepšení statisticky významné.

Pravidelnou pohybovou intervencí se podařilo pozitivně ovlivnit i koordinaci obou končetin při činnosti, cílené pohyby rukou, schopnost plánování při manuální činnosti. Dokazují to data z kontrolních měření u objektu Jehla při prošívání dominantní končetinou, a to u všech 33 testovaných seniorů.

Při subtestu zvedání Domu dominantní rukou dlaňovým úchopem do výše 20 cm se projevila vyšší síla stisku ruky a zlepšila se kvalita dlaňového úchopu. Také rychlejší provedení u tohoto subtestu prokazuje opět zlepšenou vzájemnou koordinaci rukou při činnosti. Průměrný čas potřebný ke splnění subtestu Dům – Zdd se při kontrolním měření snížil z 3,87 sekund na 2,2 sekundy.

Zlepšenou kvalitu kombinace různých typů úchopů, plánování manuálních úkonů při činnosti prezentují kontrolní výsledky subtestu u objektu Jehlan, skládání oběma rukama a skládání dominantní rukou. Podle Cohenova koeficientu dosáhlo zlepšení všech 33 seniorů.

Lepší kvalitu dvouprstového úchopu, cílené pohyby, ale i kognitivní funkce, které jsou testovány při manipulaci s objektem Mumie, potvrzují kontrolní data u subtestu rozkládání dominantní rukou. U všech 33 testovaných osob nastalo zlepšení. Jejich naměřený průměrný čas se zkrátil na 10,61 sekund (tab. 3).

K závěru, že pravidelným cvičením lze zlepšit přesnost i rychlost provedení pohybů, dále zvýšit sílu při špetkovém úchopu prstů a pozitivně změnit excitabilitu motoneuronů svalů ruky, dospěli i autoři z Clevelandu (8). Pravidelně cvičili se skupinou seniorů po dobu osmi týdnů. Jejich intervenční program byl však zaměřen výhradně na ovlivnění funkce ruky a horních končetin.

Manipulační schopnosti gerontů žijících v domově důchodců se zabývaly i české autorky (11), které svůj příspěvek zveřejnily jako pilotní studii. K měření manipulačních schopností použily úplnou verzi TMF. Jejich výsledky však nebyly statisticky zpracované z důvodu nedostatečného počtu testovaných osob. Rozhodně však přináší poznatek, že senioři jsou bez větších obtíží schopni manipulace se stavebnicí Ministav. Její využití vyzkoušely v praxi jak k testování manipulačních funkcí, tak i k diagnostickým účelům. Použití stavebnice Ministav v praxi pro tuto věkovou kategorii je další možnou validní metodikou k hodnocení manuální zručnosti.

Závěr

Vlivem pravidelné pohybové intervence se podařilo zlepšit nebo udržet na stejné úrovni funkční soběstačnost seniorů v každodenních aktivitách. Dále jsme pravidelným cvičením pozitivně ovlivnili manipulační funkci rukou a horních končetin. Můžeme konstatovat, že u žádné z testovaných osob nedošlo po skončení intervence ke zhoršení. Pravidelný pohybový program organizovaný v domovech pro seniory lze považovat a využít jako účinnou a efektivní formu intervence u této skupiny obyvatel.

Zlepšení nebo udržení stejné úrovně testovaných schopností a dovedností je pro seniory trvale žijící v sociálním zařízení velmi významným faktorem, který bezesporu může kladně ovlivnit jejich celkovou kvalitu života.

Mgr. Zuzana Žecová
Juliánovské nám. 1
636 00 Brno
E-mail: zuzana.zecova@centrum.cz