Arytmie u osôb s metabolickým syndrómom a kritickou končatinovou ischémiou

Arrhythmias in patients with metabolic syndrome and critical limb ischemia

Through Holter ECG long–term monitoring we investigated 28 patients suffering from metabolic syndrome and critical limb ischemia. Only 6 (22 %) of them had normal Holter ECG records, without ischemia or arrhythmias. All of the remainder had arrhythmias and/or episodes of ischemia. This data highlights the high cardiovascular risk of possible perioperative complications, and lends further weight to the need for consistent diagnosis using cardiovascular functional diagnostic methods. Holter ECG long–term monitoring provides us with important data, which enables this risk to be reduced.

Key words:
Holter ECG long-term monitoring, metabolic syndrome, critical limb ischemia, cardiac arrhythmias and ischemia.

Autori: Ľ. Gašpar ¹; P. Gavornik ¹; A. Dukát ¹; M. Fülleová ¹; P. Poliak ²
Pôsobisko autorov: Lekárska fakulta Univerzity Komenského a Fakultná nemocnica s poliklinikou Bratislava, Slovenská republika ; II. interná klinika Prednosta: prof. MUDr. Andrej Dukát, CSc., FESC ¹; Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny Prednosta: MUDr. Juraj Koutun, CSc. ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2010; 90(8): 480-482
Kategória: Z různých oborů

Súhrn

Pomocou Holterovského EKG monitorovania sme vyšetrili 28 pacientov s nálezom metabolického syndrómu a kritickej končatinovej ischémie. Iba 6 z nich (22 %) malo normálny záznam, bez ischémie a bez arytmie. Všetci ostatní (78 %) mali nález arytmie alebo/aj epizódy ischémie. Tieto údaje poukazujú na vysoké kardiovaskulárne riziko možných perioperačných komplikácií, a preto je nevyhnutná dôsledná diagnostika s použitím metód kardiovaskulárnej funkčnej diagnostiky. Holterovské EKG monitorovanie nám poskytuje dôležité informácie, ktoré umožňujú toto riziko znížiť.

Kľúčové slová:
Holterovské EKG monitorovanie, metabolický syndróm, kritická končatinová ischémia, srdcové arytmie a ischémia.

Úvod

Osoby s kritickou končatinovou ischémiou predstavujú pri intervenčných, revaskularizačných a amputačných zákrokoch i z aspektu veku a komorbidity skupinu s vysokým rizikom kardiálnych komplikácií. Výskyt týchto komplikácií – či už srdcových arytmií, ischémie myokardu alebo známok srdcovej nedostatočnosti – je častý obzvlášť u osôb s metabolickým syndrómom.

Ciele práce

Na súbore osôb s metabolickým syndrómom (MS) a nálezom kritickej končatinovej ischémie poukázať pomocou Holterovského EKG monitorovania na častý výskyt závažných foriem srdcovej arytmie a ischémie myokardu. Zdôrazniť nevyhnutnosť dôslednej a komplexnej predoperačnej prípravy z interdisciplinárneho aspektu.

Súbor a metodika

Súbor tvorilo 28 osôb (19 mužov a 9 žien) s priemerným vekom 69 rokov. Vekové rozpätie bolo od 56 do 86 rokov. Vyšetrené osoby spĺňali kritéria pre prítomnosť metabolického syndrómu podľa definície IDF z roku 2005 a mali nález kritickej končatinovej ischémie vo IV. štádiu klasifikácie podľa Fontainea s indikáciou na revaskularizačný výkon, respektíve amputáciu.

Holterovské monitorovanie EKG s priemerným trvaním záznamu 22,48 hod. sme realizovali prístrojmi značky Marquette-Hellige so softvérovým zabezpečením programu MARS.

Základná charakteristika súboru je v tabuľke 1 a základné vstupné laboratórne parametre sú v tabuľke 2.

**Tab. 1. Základna charakteristika súboru (n=28**

Výsledky

Vyhodnotením Holterovských EKG záznamov sme normálny nález – bez arytmie a bez ischémie myokardu – zistili iba u 6 vyšetrovaných osôb (22 %). Všetci ostatní pacienti (78 %) mali prítomný nález srdcovej arytmie alebo/a ischémie. Srdcové arytmie sme zistili u 18 osôb, pričom komplexnú formu srdcovej arytmie triedy Lown IV A malo 8 osôb. Paroxyzmálna supraventrikulárna tachykardia sa zistila u 6-tich vyšetrovaných, paroxyzmálna fibrilácia predsiení bola prítomná u 2 členov súboru a permanentná fibrilácia predsiení bola prítomná u 3 osôb. Atrio-ventrikulárnu blokádu II. stupňa typu Mobitz I s asystolickou pauzou v trvaní 4,0 sekundy sme zistili u 1 člena súboru.

U viacerých vyšetrených sa pri Holterovskom EKG monitorovaní zistili v priebehu záznamu viaceré typy srdcovej arytmie. Signifikantná ischémia myokardu bola prítomná u 6 osôb (22 %). Príklady záznamov srdcovej arytmie počas Holterovského EKG záznamu sú na obrázkoch 1–4.

**Obr. 1. Kuplet a bigeminicky viazané KES v Holterovskom zázname**

**Obr. 2. Paroxyzmus supraventrikulárnej tachykardie v Holterovskom zázname**

**Obr. 3. A–V blokáda II. stupňa typu Mobitz I. v Holterovskom zázname**

**Obr. 4. A–V blokáda II. stupňa typu Mobitz I so 4-sekundovou asystolickou pauzou v Holterovskom zázname**

Diskusia

Metabolický syndróm predstavuje súbor rizikových faktorov a symptómov, ktorých počet, význam a príčiny sú predmetom intenzívneho vedeckého bádania obzvlášť posledné dve desaťročia. Najnovšie diagnostické kritériá MS navrhnuté v roku 2005 Medzinárodnou diabetologickou federáciou (IDF) kladú dôraz na centrálnu obezitu vyjadrenú obvodom pása (1).

Základnými kritériami MS sú okrem abdominálnej obezity – meranej obvodom pása – nad 94 cm u mužov a nad 80 cm u žien, tiež nadhmotnosť alebo obezita s

BMI nad 25,
hyperglykémia nalačno nad 5,6 mmol/l, alebo preexistujúci diabetes mellitus,
hypertriacylglycerolémia nad 1,7 mmol/l,
znížené hladiny HDL cholesterolu pod 1,03 mmol/l u mužov a pod 1,29 mmol/l u žien, a
zvýšené hodnoty krvného tlaku nad 130/85 mm Hg, alebo antihypertenzívna liečba.

Spoločný výskyt viacerých z týchto komponentov MS predstavuje zvýšené kardiometabolické riziko a vzhľadom na metabolické súvislosti predisponuje aj na budúci výskyt ďalších príznakov MS. Ide totiž o kumulovaný výskyt poruchy metabolizmu lipidov, poruchy glukózovej tolerancie, nadváhy, hypertenzie a centrálnej obezity, ktoré majú spoločnú etiológiu a patogenézu – a ňou je porucha inzulínovej rezistencie s kompenzačnou hyperinzulinémiou.

MS so svojimi dôsledkami prispieva k rozvoju kardiovaskulárnych ochorení a predstavuje vysoké kardiovaskulárne riziko. Kľúčovým mechanizmom etiopatogenézy metabolického syndrómu je primárna a sekundárna endotelová dysfunkcia, ktorá otvára i uzatvára bludný kruh, začína a urýchľuje stenotizujúce (obliterujúce) cievne funkčné i štrukturálne chorobné procesy vrátane aterogenézy. Takto podmienené ischemické syndrómy ešte viac cievne poruchy prehlbujú a podieľajú sa tým na veľmi vysokej vaskulárnej morbidite a mortalite.

Proces aterotrombózy spravidla nie je lokalizovaný iba v jednej cieve, ale postihuje cievne riečisko difúzne, pričom prvotná klinická manifestácia, či už vo forme akútneho koronárneho syndrómu, náhlej cievnej mozgovej príhody, alebo periférneho artériového obliterujúceho ochorenia, je ovplyvnená i faktorom času (5).

Štúdia CAPRIE (2), ako i cievny register REACH (3) jasne dokumentujú, že značná časť pacientov má viaccievne klinické postihnutie aterotrombózou. MS má negatívny dopad na kardiovaskulárne zdravie a mortalitu, keďže ako výskyt ICHS, IM, NCMP, tak i celková a kardiovaskulárna mortalita je u pacientov s prítomnosťou MS signifikantne zvýšená (7).

Cievny endotel sa považuje za najväčší autokrinný, parakrinný a endokrinný orgán s mnohostrannými funkciami. Základnými funkciami endotelu sú funkcia semipermeabilnej membrány, kontrola optimálnej cievnej priechodnosti a zaistenie integrity cievy. Pod dysfunkciou endotelu sa rozumie akákoľvek kvantitatívna alebo kvalitatívna zmena jeho funkcií. Dysfunkcia endotelu má pre reguláciu fyziologickej homeostázy zásadný význam. Najvýznamnejšie následky môže mať:

zmenená priepustnosť pre plazmové lipoproteíny,
zmenená regulácia cievneho tonusu v prospech vazokonstrikcie,
zmena v rovnováhe medzi trombogénnymi a antitrombotickými aktivitami,
zvýšená expresia adhezívnych molekúl pre celulárne elementy krvi,
zvýšená produkcia cytokinínov (najmä s rastovými a prozápalovými aktivitami) a iné.

Dysfunkcia endotelu začína a urýchľuje nielen funkčné cievne poruchy, ale aj organické, štrukturálne cievne choroby, predovšetkým stenotizujúce – obliterujúce cievne choroby (ateroskleróza, arterioloskleróza, diabetická angiopatia) (6, 4).

Treba zdôrazniť, že sú to väčšinou systémové, generalizované choroby, a preto neprekvapuje vysoký výskyt srdcovej arytmie a myokardiálnej ischémie pri Holterovskom monitorovaní EKG v našom súbore.

Závery

Naše výsledky potvrdzujú častý výskyt srdcových arytmií a ischémie myokardu v súbore pacientov s metabolickým syndrómom a kritickou končatinovou ischémiou (78 %). Iba 22 % pacientov malo normálny Holterovský EKG záznam, tj. bez ischémie či poruchy srdcového rytmu.

Zo srdcových arytmií sme zaznamenali v 8 záznamoch aj komplexnú formu srdcovej arytmie triedy Lown IV A. 1 pacient s A-V blokádou II. stupňa typu Mobitz I s nálezom asystolických páuz, z ktorých najdlhšia trvala 4 sekundy, bol primárne indikovaný k implantácii trvalého kardiostimulátora.

Tieto nálezy poukazujú na význam a prínos dôslednej a komplexnej predoperačnej prípravy pre pacientov z interdisciplinárneho hľadiska.

V klinickej praxi je dôležité myslieť na to, že každý pacient s MS si vyžaduje aktívny a dôsledný angiologický a kardiologický manažment, keďže treba predpokladať i závažné prejavy komorbidity.

Pacienti s kritickou končatinovou ischémiou predstavujú skupinu, ktorá je ohrozená závažnými komplikáciami, vrátane náhlej srdcovej smrti. Práve preto je potrebné venovať diagnostike arytmií a ischémie v rámci predoperačnej prípravy zvýšenú pozornosť, pričom Holterovské EKG monitorovanie nám poskytuje cenné informácie.

doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.
II. interná klinika LFUK
a FNsP Bratislava
Mickiewiczova 13
813 69 Bratislava
Slovenská republika
E-mail: ludovitgaspar@yahoo.com

Zdroje

1. Alberti, K.G., Zimmet, P., Shaw, J. et al. for International Diabetes Federation. IDF worldwide definition of the metabolic syndrome. Lancet 2005, 366, p. 1059-1062.

2. Bhatt, D.L. for CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996, 348, p. 1329-1339.

3. Bhatt, D.L., Steg, P.G., Ohman, E.M. et al. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis (REACH registry). JAMA 2006, 295, p. 180-189.

4. Dukát, A. Metabolický syndróm: svetlá a tiene. Curr. Clin. Pract. 2006, 2, s. 4–8.

5. Gašpar, L., Ambrózy, E., Dukát, A. et al. Arrythmias at patients with critical limb ischaemia. Eur. J. Cardiovasc. Prev. Rehabil. 2008, Suppl., 150.

6. Gavorník, P. Všeobecná angiológia. Angiologická propedeutika. Cievne choroby. 2. rozšírené a doplnené vyd. Bratislava: Univerzita Komenského –vydavateľstvo UK 2001, 268 s.

7. Isomaa, B., Almagren, P., Tuomi, T. et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diabetes Care 2001, 24(4), p. 683-689.