Výskyt symptomů a rizikových faktorů syndromu obstrukční spánkové apnoe u pacientů vyšetřených pro srdeční arytmie pomocí Holterovy monitorace EKG

Súhrn

Cíl:
V literatuře je popsán vyšší výskyt srdečních arytmií u pacientů s obstrukční spánkovou apnoí (OSA). Je ale málo údajů o výskytu OSA u pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie.

Cílem pilotního projektu bylo zjistit výskyt příznaků a rizikových faktorů OSA u pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie a následně u symptomatických pacientů provést vyšetření polysomnografií ke stanovení OSA.

Soubor a metodika:
177 pacientů (82 mužů) průměrného věku 59,31 let (59,79 muži a 59,31 ženy), kteří byli vyšetřeni Holterovskou monitorací pro anamnézu srdečních arytmií, vyplnilo dotazník na zjištění základních příznaků a rizikových faktorů OSA. Po zhodnocení výskytu příznaků OSA u prvních 100 pacientů bylo následujících 44 pacientů s nejméně dvěma příznaky pro OSA (19 mužů) odesláno k vyšetření ve spánkové laboratoři.

Výsledky:
V pilotním projektu jsme potvrdili vysoký výskyt příznaků OSA u pacientů vyšetřovaných pro anamnézu srdečních arytmií, chrápání udávalo 70 pacientů (39 mužů) (39,54 %), zástavu dechu 15 pacientů (9 mužů) (8,47 %), únavu 80 pacientů (30 mužů) (45,19 %), mikrospánek 70 pacientů (27 mužů) (39,54 %). Pouze 12,99 % lékařů se zeptalo pacienta na poruchy spánku. Ze 44 pacientů odeslaných k vyšetření do spánkové laboratoře se dostavilo pouze 14 pacientů (6 mužů) (31,81 % indikovaných), u 3 pacientů (1 muž) (21,4 % vyšetřených) jsme prokázali OSA.

Závěr:
Prokázali jsme vysoký výskyt symptomů a rizikových faktorů OSA u pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie. Zároveň jsme prokázali nízký zájem pacientů o vyšetření k vyloučení OSA, způsobený pravděpodobně nízkou znalostí závažnosti tohoto onemocnění. Pouze minimum lékařů se věnuje problematice poruch spánku při odebírání anamnézy.

Klíčová slova:
obstrukční spánková apnoe, symptomy, rizikové faktory, arytmie, Holterova EKG monitorace.

Úvod

Obstrukční spánková apnoe (OSA) je podle používané mezinárodní klasifikace řazená mezi poruchy dýchání vázané na spánek (9). OSA je nejčastější a nejvýznamnější porucha dýchání ve spánku, a to z hlediska morbidity i mortality, a je charakterizována výskytem více než 5 apnoických nebo hypopnoických pauz (trvání nejméně 10 sekund) za hodinu spánku (13).

Jedná se o velmi časté onemocnění, postihující asi 5–15 % dospělé populace (3), které s sebou přináší mnohá rizika, jež mohou značně ovlivnit morbiditu a mortalitu pacientů. Prevalence OSA je vyšší u pacientů s hypertenzí (30–83 %), srdečním selháním (12–53 %), ischemickou chorobou srdeční (ICHS) (30–58 %) a cévní mozkovou příhodou (CMP) (43–91 %) (1).

Typickými příznaky jsou:

• chrápání s apnoickými pauzami při spánku,
• nadměrná denní spavost, která je důsledkem opakovaných mikroprobuzení
• a fragmentace spánku,
• mikrospánky a usínání při monotónní činnosti, které vedou k častějším úrazům, a dopravním nehodám.

U pacientů dochází:

• k poruše koncentrace,
• zhoršení výbavnosti paměti,
• snížení intelektuálních schopností a zhoršení pracovního výkonu,
• k depresivnímu ladění,
• ranním bolestem hlavy a suchosti v ústech,
• bývá ranní únava s pocitem nevyspání,
• jsou častější poruchy potence,
• noční polyurie, a 
• noční pocení (12, 13).

K rizikovým faktorům patří:

• obezita,
• mužské pohlaví,
• vyšší věk,
• abnormality kraniofaciální oblasti (5),
• abúzus alkoholu, popř. kávy,
• užívání hypnotik a myorelaxancií, a 
• kouření (6).

U pacientů s OSA se 2–4x více vyskytují srdeční arytmie, jako je fibrilace síní, tachybrady syndrom, atrioventrikulární (AV) blokády a komorové arytmie (7). Noční arytmie v noci se objevují až u 50 % pacientů (10).

OSA je tedy komplexní problém, který může mít značné komplikace a zhoršovat morbiditu a mortalitu pacientů.

Cílem pilotního projektu bylo zjistit výskyt symptomů a rizikových faktorů OSA u pacientů vyšetřovaných Holterovou monitorací EKG pro srdeční arytmie.

Soubor a metodika

Celkem 177 pacientů (81 mužů) průměrného věku 59,31 let (19–89), muži 59,79 let (24–89) a ženy 59,31 let (19–82), kteří byli odesláni k vyšetření Holterovou monitorací pro suspektní arytmie, vyplnili před vyšetřením dotazník na zjištění výskytu symptomů a rizikových faktorů OSA. Po zhodnocení výskytu příznaků u prvních 100 pacientů bylo následujících 44 pacientů (19 mužů) s nejméně 2 příznaky pro OSA odesláno na vyšetření do spánkové laboratoře.

Výsledky

Výskyt rizikových faktorů pro OSA a jejích symptomů uvádí tabulka 1 (str. 472). Téměř polovina mužů a třetina žen udává chrápání a z toho 8 % pacientů udává i zástavy dechu ve spánku. Ranní únavou trpí téměř polovina pacientů. Mikrospánky se vyskytují u 39 % pacientů, překvapivě více u žen (45,26 %).

Vysoké procento pacientů, mezi kterými převažují ženy (14 %), užívá psychoaktivní léky, stejně jako hypnotika (24, 29 %). Příležitostné pití alkoholu přiznává téměř polovina pacientů, není překvapivé, že z nich více mužů (67,07 %). Ve srovnání s běžnou populací bylo v souboru poměrně málo kuřáků (11,29 %). Kávu pije pouze 13,55 % procent pacientů.

Pouze přibližně každý desátý lékař se zeptá svého pacienta na poruchy spánku.

Čtyřicet čtyři pacienti byli následně odesláno k provedení polysomnografického vyšetření. K vyšetření se ale dostavilo pouze 14 pacientů (6 mužů) (31,81 % indikovaných). U 3 pacientů (21,4 % vyšetřených) jsme prokázali OSA, která splňovala kriteria pro léčbu kontinuálním přetlakovým dýcháním (CPAP).

Diskuse

V dostupné literatuře jsme nenalezli práci, která by se zabývala výskytem rizikových faktorů a symptomů spánkové apnoe u pacientů vyšetřených pro srdeční arytmie pomocí EKG Holterovy monitorace.

Ačkoliv výskyt srdečních arytmií u pacientů s OSA může vést ke značným komplikacím, jak uvádí Hersi ve svém recentním přehledovém článku (5), přesná incidence a prevalence arytmií u OSA není známá vzhledem k malému počtu studií a neadekvátní kontrole možných jiných vlivů. Braga a kolektiv uvádí ve své práci vyšší prevalenci výskytu OSA u pacientů s chronickou fibrilací síní (81,6 %) než u kontrolní skupiny (60 %) (2). Právě u této velmi časté arytmie bychom měli na současný výskyt OSA myslet a symptomatické pacienty odeslat na adekvátní vyšetření.

Jak uvádí někteří autoři, udávaná prevalence OSA je pravděpodobně podhodnocená (14), a zlepšení záchytu pacientů a jejich následná léčba by měly vést ke snížení hlavně kardiovaskulárních komplikací, a tím i mortality (10). Například v multicentrické studii prokázal Garrigue a kolektiv vysoký výskyt OSA u náhodně vybraných pacientů s implantovaným stimulátorem (4).

Holterova monitorace EKG je jednoduché vyšetření, které může být nově experimentálně vybaveno softwarem pro hodnocení transthorakální impedance. Snížení impedance o více než 50 % po dobu 10 s je hodnoceno jako korelát apnoe/hypopnoe (8). Korelace vyšetření s klasickou polysomnografií nebo s ambulantní polygrafií je velmi vysoká (8, 11). Tyto přístroje bude časem možno použít při výběru pacientů pro provedení méně dostupné a cenově dražší polysomnografie.

Mezi nové screeningové vyšetření patří i Apnea Link, kterým je možno provádět vyšetření v domácím prostředí. Tento přístroj zachytí apnoe včetně Cheyne-Stokesova dýchání (nerozezná ale obstrukční a centrální apnoe), proto je jeho použití doporučováno u kardiologických pacientů (6).

Vzhledem k tomu, že prevalence tohoto syndromu je již podobná prevalenci diabetes mellitus (5), je zarážející, že pouze každý desátý lékař se v anamnéze věnuje poruchám spánku. Je pravda, že získat objektivní údaje od pacienta je někdy složité, nicméně lze použít údaje od rodinného příslušníka, který bývá často tím, který pacienta pošle na vyšetření do spánkové laboratoře. Údaj o chrápání, apnoických pauzách, únavě a mikrospáncích, případně obtížně korigovatelné hypertenzi by měl lékaře vést k odeslání na specializované pracoviště.

Překvapil nás nezájem pacientů podstoupit vyšetření ve spánkové laboratoři. Tato skutečnost se dá vysvětlit tím, že tento problém není příliš medializován a „chrápání“ není hodnoceno jako zdraví ohrožující.

Závěr

U skupiny pacientů vyšetřovaných pro srdeční arytmie se ve vysokém procentu vyskytují symptomy a rizikové faktory pro OSA. Vzhledem k tomu, že pouze malé procento lékařů se ve své anamnéze věnuje poruchám spánku, je třeba neustále na tento problém upozorňovat i proto, že jeho výskyt zvyšuje kardiovaskulární mortalitu.

doc. MUDr. Eliška Sovová, Ph.D., MBA
I. interní klinika
a Klinika tělovýchovného lékařství
a kardiovaskulární rehabilitace
Fakultní nemocnice Olomouc
I. P. Pavlova 6
775 23 Olomouc
E-mail: eliska.sovova@fnol.cz