Problematika výživy u onkologicky nemocných pacientů

Súhrn

K anorexii a kachexii dochází až u 80 % pacientů s pokročilým nádorovým onemocněním. Uvedený článek shrnuje její známé základní příčiny a podstatu jejího vzniku a rozebírá možnosti farmakologického a nutričního ovlivnění. Zabezpečení výživy onkologických pacientů je vhodné integrovat do plánování léčby hned od počátku. První metodou volby je přirozená orální výživa s doporučováním jídel menšího objemu s vysokým obsahem energie. Pokud se nedaří udržet perorální příjem úpravou diety, volíme farmaceutickou enterální výživu:

– sipping,

– podávání enterální výživy sondou nazogastrickou či nazoenterální,

– perkutánní endoskopickou gastrostomií.

Parenterální výživa v onkologii je indikována u pacientů se selháním střeva po rozsáhlé resekci a nemocných s těžkou enteropatií po nádorové radioterapii. Parenterální výživa by neměla být rutinně používána k prodlužování terminální fáze neléčitelné nemoci.

Klíčová slova:
výživa, anorexie, kachexie, nádory.

Úvod

Pacienty s nádorovým onemocněním sužují často problémy s výživou. U pokročilého nádorového onemocnění vzniká anorexie s kachexií až u 80 % pacientů. Anorexie může mít podobu nechutenství nebo trvalého pocitu sytosti s chyběním pocitu hladu, může být provázena nevolností. Jde o komplex symptomů sestávající z 

• nechutenství,
• předčasného pocitu sytosti,
• odporu k jídlu,
• změn chuti a čichu.

Přetrvávající anorexie vede ke ztrátě tělesné hmotnosti a sdružuje se s kachexií. Anorexii přímo způsobenou nádorem je třeba odlišit od anorexie po cytostatické léčbě či při infekčních komplikacích ná­do­rového onemocnění, jež může být reverzibilní (4, 8).

Skutečná nádorová kachexie je způsobena pochody na úrovni hypothalamu, jež nejsou dosud zcela vysvětleny. Dochází k 

• poruchám metabolismu (následkem zvýšené hladiny tryptofanu dochází ke zvýšení hladiny serotoninu v mozku a k pocitu předčasné sytosti),
• k interakcím mezi cytokiny (především TNF-α, IL-1- IL-6 a IFN-γ), peptidy a neurotransmitery,
• ke změnám hormonů (katecholaminy, kortizol a glukagon zvýšeny, inzulin snížen, inzulinová rezistence),
• ke zvýšení hladiny laktátu,
• působení nádorových toxinů.

Hlavní příčiny nedostatečného příjmu živin

Abnormality v metabolismu

Významný faktor pro ztrátu tukové a svalové hmoty jsou abnormality v metabolismu bílkovin, tuků i cukrů. Nádorové buňky, které mají výbavu pro utilizaci glukózy aerobní i anaerobní cestou, využívají pro nedostatek kyslíku jako energetický zdroj převážně cestu anaerobní (2). U onkologických nemocných byla opakovaně prokázána jak vysoká utilizace glukózy v řadě tkání, tak i vysoká produkce glukózy v játrech cestou glukoneogeneze.

Vysoká aktivita Coriho cyklu, kdy je glukóza v organismu nemocného s ná­do­rem přeměňována pouze na laktát, a ten je v játrech konvertován na glukózu, představuje výslednou ztrátu energie. K syntéze 1 molu glukózy z laktátu je zapotřebí 6 molekul ATP, anaerobní glykolýzou se získají pouze 2 molekuly ATP. Výsledkem je energetický deficit (4 ATP) (2).

K dalším ztrátám energie vede perzistující zvýšený celotělový obrat bílkovin. Katabolismus bílkovin poskytuje substrát pro glukoneogenezi. Dochází ke zvýšené mobilizaci lipidů ze zásobní tukové tkáně, k jejímu úbytku a nastává také oxidace mastných kyselin. Lipolýzu není možno u onkologických nemocných dostatečně blokovat podáváním exogenní glukózy, stejně jako není blokována glukoneogeneze. A tak přesto, že pacienti s nádorovým onemocněním mají obecně nezvýšenou energetickou potřebu (asi 1/3 pacientů je hypometabolická, cca 1/4 hypermetabolická), dochází ke ztrátě hmotnosti, a to z toho důvodu, že i při normální nebo snížené energetické potřebě, nedokáží pacienti příjem energie a živin přizpůsobit potřebě, jako je tomu v případě hladovění.

Protinádorová léčba

Malnutrice zhoršuje řadu důležitých biologických funkcí (imunitní pochody, fagocytózu, reparační pochody), a tím také zhoršuje toleranci protinádorové léčby (2).

Další závažnou příčinou nedostatečného příjmu živin a energie jsou následky protinádorové léčby:

• nevolnost,
• zvracení,
• poškození sliznic,
• následky nedostatku stopových prvků (zinek) a vitamínů (vitamín B 2, kyselina listová, vitamín B 12),
• gastrointestinální poruchy (akutní a chronická poškození sliznic, poruchy motility, poruchy trávení, malabsorpce),
• podmíněné averze (bolest, strach, cizí prostředí, nemocniční strava),
• nedostatek pohybu.

Chemoterapie, radioterapie

Operace v oblasti gastrointestinálního traktu mohou v závislosti na místě a rozsahu zákroku vést ke zhoršení příjmu dostatečně energetické a dostatek živin obsahující potravy. Chemoterapie sama může být příčinou

• anorexie,
• nevolnosti a zvracení,
• odporu k potravinám,
• mukozitidy,
• ulcerací v oblasti žaludku a střeva,
• břišních bolestí,
• průjmu,
• zácpy až do obrazu ileu,
• poškození jednotlivých orgánů, nebo
• druhotně i infekce a sepse.

Protinádorová chemoterapie může prohloubit malnutrici tím, že vede k inhibici důležitých enzymů v trávicím ústrojí, k malabsorpci sacharidů, tuků a vitaminů. K malnutrici přispívá toxický účinek řady cytostatik na enterocyty, které mají velmi krátký poločas života (2).

Ozařování může indukovat akutní i chronické komplikace, které zhoršují trávení a resorpci živin. Zvláště pacienti po ozáření v oblasti břicha trpí často nevolností, zvracením a průjmem (1).

Onkologičtí pacienti si často stěžují na změnu ve vnímání chutí, vnímají běžná jídla jako příliš sladká nebo slaná. Různí autoři udávají zvýšení prahu pro vnímání sladké chuti, týká se to ale i slaných, hořkých a kyselých pokrmů. Tyto změny chuti mohou být v souvislosti s podáním chemoterapie. Averze k jídlu podanému v průběhu chemoterapie postihuje asi 50 % nemocných, při radioterapii se vyskytne až v 60 % případů (5).

Nádorová anorexie nekoreluje vždy se stupněm kachexie. Kachexie se může objevit i bez anorexie, protože metabolické změ­ny charakterizované zánětlivou odpovědí a plýtváním energií rozvoji anorexie často předcházejí. Od primární kachexie, jež je způsobena uvolněním mnoha mediátorů v reakci na růst nádoru, odlišujeme sekundární kachexii, jež je způsobena přímým postižením trávicího systému nádorem s následným snížením příjmu stravy, často v důsledku obstrukce trávicího ústrojí.

Léčba poruch výživy u onkologických pacientů

Léčebný přístup k nemocnému v paliativní péči, který trpí nechutenstvím a hubnutím, může být nutriční nebo farmakologický. Nutriční přístup znamená úsilí o zvýšení příjmu energie a živin. Využívá všech forem nutriční podpory, od úpravy diety až po umělou výživu. Farmakologicky se snažíme pomocí léků zmírnit nebo odstranit nechutenství a metabolickou zánětlivou reakci, která ke ztrátám energie a bílkovin vede.

Nutriční přístup bývá úspěšný v případě sekundární kachexie způsobené nedostatečným přístupem živin k trávicímu traktu; v případě primární nádorové kachexie nevede samostatná nutriční podpora v důsledku trvajících metabolických změn k odvrácení kachexie.

Významně zlepšit kvalitu života mohou léky stimulující apetit. Z celé řady testovaných léků mají nejvýraznější efekt syntetické gestagenní hormony. Doporučená dávka megestrolacetátu je 800 mg podaných v jedné denní dávce. Podání suspenze je příjemné pacientům, kteří mají problémy s polykáním tablet.

Velké klinické studie prokázaly významné zlepšení chuti k jídlu u 70 % nemocných (po placebu se však udává zlepšení chuti k jídlu u 40 % nemocných). Nejlepšího účinku je dosaženo tehdy, je-li léčba zahájena včas, tedy na počátku váhového úbytku. Chuť k jídlu se obvykle zvyšuje během několika dní, vzestup váhy nastává postupně. Občasným nežádoucím účinkem přípravku je retence tekutin, která však většinou reaguje dobře na diuretika, u mužů impotence, nepravidelnosti menstruace u žen, zvýšené riziko žilního zánětu a zvýšená glykémie.

Váhový přírůstek je ovšem nezávislý na případné retenci tekutin. Medroxyprogesteronacetát má ve vysokých denních dávkách (300–1 000 mg) podobný účinek jako megestrolacetát. Kortikosteroidy mají u nádorové anorexie příznivý vliv na chuť k jídlu i příjem stravy, příznivý je i jejich účinek antiemetický a analgetický. Nemohou však nahradit gestagenní hormony v léčbě nádorové anorexie a kachexie vzhledem ke svému přechodnému a krátkodobému účinku a častějšímu výskytu nežádoucích účinků (retence tekutin, katabolický efekt se snížením svalové hmoty a zvýšením inzulínové rezistence), proto se využívají především u nemocných s velmi krátkou očekávanou dobou přežití.

Protože je většina onkologických pacientů již v době určení diagnózy nedostatečně živena a protože i u ostatních se může porucha výživy objevit v kterémkoli stádiu, je vhodné integrovat do plánování léčby také otázky zabezpečení péče o výživu pacientů hned od počátku. Nutriční terapie, pokud je indikována, by měla být zahájena dříve, než dojde k nenávratnému vyčerpání organismu. Kritériem hrozící hypoalimentace je

• příjem 60–80 % vypočtené potřeby živin po dobu více než jednoho týdne,
• trvající průjmy,
• onkologická polychemoterapie,
• opakované fáze lačnění kvůli diagnostice, a 
• předoperační příprava.

K falešnému odhadu stavu výživy pacienta může vést pouhé samotné posuzování jeho aktuální hmotnosti, protože onkologičtí pacienti často mají sníženou vlastní strukturální hmotnost provázenou zvýšeným množstvím tělní tekutiny a pojiva. Odhadujeme proto fyzikálním vyšetřením, eventuálně antropometricky, ztráty svalové hmoty a podkožního tuku. Také otoky vzniklé v rámci léčby nádorových onemocnění mohou zakrývat ztrátu tělesné hmotnosti. Změny v koncentracích různých sérových proteinů (albumin, prealbumin, transferin, retinol vázající protein) korelují s viscerální syntézou bílkovin, a tím s tíží poruchy výživy, ale u onkologických pacientů jsou tyto parametry někdy nespolehlivé, neboť je jejich výše ovlivněna reakcí akutní zánětlivé fáze.

Účinnost dietní úpravy je vyšší při častých opakovaných kontrolách nutričního stavu. Významné vyšetření je denní analýza příjmu potravy s ohledem na kvantitu i kvalitu. Doplňková výživa je závislá na klinickém stavu a stavu výživy pacienta, vedlejších onemocněních, formách protinádorové léčby a musí být individuálně nastavena na charakter stravy, druh aplikace výživy a potřebu živin. Jelikož by příjem potravy měl být zabezpečen nejlépe fyziologickým a málo komplikovaným způsobem, je vhodné co nejdéle upřednostňovat orální výživu, která má i velký význam pro normální funkci žaludku a střev. Teprve, když orální výživa není dále možná nebo je jen nedostatečná, přicházejí ke slovu umělé formy výživy, a také zde na prvním místě výživa enterální.

Není snadné doporučit, jakým způsobem a v jakém rozsahu by měla být po­dá­vána léčebná výživa u onkologických pa­cientů. Obecně nemocní bez většího váhového úbytku potřebují asi 25 až 35 kcal/kg/den, podvyživení asi 35 až 45 kcal/kg/den. U pacientů s nízkým stresem je postačující asi 1,3 násobek základního energetického výdeje, u podvyživených pacientů nebo stresovaných bude potřeba až 1,7 násobku základního energetického výdeje.

Onkologickým pacientům je doporučována vyšší dávka bílkovin, tj. asi 1,2 až 2,0 g/kg/den, lipidy představují 30–50 % denního energetického příjmu. (9) U neproteinových kalorií je doporučováno podat přibližně 70 % ve formě glukózy a 30 % ve formě lipidů. (5)

Přirozená orální výživa je vždy první metodou volby. Enterálně podávaná výživa přímo vyživuje střevo s jeho rychle proliferujícím epitelem, čímž zesiluje střevní slizniční bariéru a napomáhá udržení střevní bakteriální flory, pravděpodobně podporuje imunitní funkce střeva, vede ke stejné nebo lepší dusíkové bilanci než výživa parenterální. Enterální výživa má méně metabolických komplikací, vyhýbá se možným komplikacím plynoucím z dlouhodobého žilního přístupu a je samozřejmě levnější než výživa parenterální (6, 7).

První metodou volby je vždy perorální výživa ve smyslu úpravy diety. Jsou doporučována jídla menšího objemu s vysokým obsahem energie. Při výběru respektujeme přání nemocného. Vůně teplých jídel mohou někdy přispívat k nevolnosti, proto jsou někdy s výhodou doporučována jídla studená. V období dyspeptických obtíží provázejících chemoterapii je lépe, když se nemocný vyhýbá svým oblíbeným jídlům, k nimž by se mohla vypěstovat averze. Je třeba nepodceňovat krátkodobé opakované výpadky stravy, jež mohou mít významnou úlohu v rozvoji malnutrice.

Kde se nedaří udržet perorální příjem dietní radou, tam volíme farmaceutickou enterální výživu. Oblíbené je popíjení slámkou (sipping=srkání) většinou ochucených přípravků po malých dávkách. Sippingové přípravky mají definovaný obsah energie, proteinů, vitaminů i stopových prvků, jsou snadno vstřebatelné a mají dobrou biologickou dostupnost. Většina neobsahuje laktózu ani lepek. Některé obsahují vlákninu, některé jsou bez tuku. U většiny přípravků je bílkovina mléčného původu a sacharidy jsou zastoupeny ve formě maltodextrinu. Většina produktů má sladkou příchuť, nebo jsou také ve formě džusu či jogurtového nápoje; na trhu jsou i neutrální verze.

Správné použití sippingu je popíjet výživu v intervalech mezi jednotlivými jídly, čili tak, aby tato výživa představovala něco navíc. Popíjení by mělo zpočátku probíhat po malých porcích (do 50 ml čtyřikrát denně), aby byl pacient na tento druh výživy dobře adaptován. Nejlépe chutnají nápoje vychlazené. Pacienti většinou netolerují více než 500 ml enterální výživy k popíjení. Nemocnému je potřeba vysvětlit důvod podávání sippingu a jeho výhody, přiblížit mu složení přípravku.

Někteří nemocní si výjimečně stěžují na nevolnost nebo nadýmání, popř. i průjem. Průjem může však souviset i s dysmikrobií po antibiotické léčbě nebo být následkem nežádoucích účinků léků. Ve dnech podá­vání chemoterapie doporučujeme pacientům vyhradit si jednu nebo dvě příchutě, aby si nevytvořili averzi k příchuti při nevolnosti z léčby.

Pokud je indikována nutriční podpora a je nedostatečná dietní manipulace se suplementací farmaceutickými přípravky, je dalším krokem podání enterální výživy podání sondou nazogastrickou či nazoenterální. Pro dlouhodobou enterální výživu s předpokladem trvání déle než 6 týdnů je vhodnější perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). U nemocných s dysfunkcí žaludku, žlučových cest a pankreatu je výhodná intrajejunální výživa jejunostomií, zavedenou během operačního výkonu na trávicím ústrojí. Pro sondovou enterální výživu se používají farmaceutické přípravky různého složení – vysokomolekulární a nízkomolekulární výživy.

Výživu sondou je možno podávat kontinuálně, intermitentně a bolusově.

Vysokomolekulární výživy se svou povahou nejvíce blíží přirozené stravě. Jsou směsí celých proteinů, polysacharidů a triacylglycerolů, obsahují minerály, vitaminy a stopové prvky, některé z nich vlákninu, jejich výhodou je fyziologická stimulace střevní sliznice.

Nízkomolekulární výživy jsou směsí naštěpených proteinů a oligosacharidů, mají malé nároky na trávení. Modulové výživy obsahující jednotlivé typy základních živin (např. izolovaný protein, maltodextrin či olej) jsou určeny k přípravě výživ podle individuální potřeby.

Parenterální výživa je léčebným postupem především při selhání funkce trávicího ústrojí, nejčastěji při závažném postižení žaludku, střevní obstrukci nebo těžké malabsorpci živin. Zvláštní indikaci pro parenterální výživu v onkologii tvoří pacienti se selháním střeva po rozsáhlé resekci a nemocní s těžkou enteropatií po nádo­rové radioterapii.

Podávání výživy nemůže ovlivnit prognózu pacienta, nicméně může alespoň dočasně zlepšit kvalitu jeho života (3).

U velmi pokročile onkologicky ne­mocných pacientů agresivní nutriční podpora většinou neovlivňuje celkový výsledek léčby, a proto není rutinně indi­kována. V jednotlivých případech však i v paliativní léčbě indikujeme sondovou enterální výživu, včetně PEG. Parenterální výživa by neměla být rutinně používána k prodlužování terminální fáze neléčitelné nemoci. Pacientovi musí však být zabezpečen dostatečný přívod vody a minerálů.

MUDr. Šárka Lukešová, PhD.
Milady Horákové 421
500 06 Hradec Králové
E-mail: lukesova.sarka@nemocnicenachod.cz