Zánětlivá bolest zad – kdy myslet na spondylartritídu?

Souhrn

Bolesti zad jsou častým důvodem návštěvy praktického lékaře. Cílem lékaře je pak z velké skupiny těchto pacientů vyčlenit malou skupinu pacientů se zánětlivým revmatickým onemocněním – axiální formou spondylartritídy (nejznámějším typem je ankylozující spondylitída – Bechtěrevova choroba). Pomocníkem pro stanovení diagnózy spondylartritídy je rozpoznání tzv. zánětlivé bolesti zad. Návod na rozpoznání této bolesti podává následující článek. Kromě zánětlivé bolesti zad je vhodným kriteriem pro odeslání pacienta k revmatologovi i přítomnost HLA-B27. Důležitým vodítkem je dále věk pacienta a délka trvání obtíží.

Klíčová slova:
ankylozující spondylitída, spondylartritída, zánětlivá bolest zad, HLA-B27.

Úvod

Bolesti zad jsou častým důvodem návštěvy praktického lékaře. Úkolem lékaře prvního kontaktu je pak z této velké skupiny pacientů diferencovat poměrně malou část, u které jsou bolesti zad pravděpodobně způsobeny přítomností zánětlivého revmatického onemocnění. Tohoto pacienta je pak vhodné odeslat ke specialistovi (revmatologovi).

Mezi zánětlivá revmatická onemocnění postihující axiální skelet patří především

• ankylozující spondylitída (Bechtěrevova choroba);

dalšími typy pak jsou

• psoritická artritída,
• enteropatická artritída,
• reaktivní artritida, a 
• nediferencovaná spondylartritída.

V případě postižení axiálního skeletu jsou dnes často řazeny do jedné skupiny:

• axiální spondylartritída.

U ankylozující spondylitídy se uvádí průměrná doba od začátku obtíží do stanovení diagnózy až 9 let (6). Zkrácení této doby je jistě vhodné, jedním z důvodů je i přítomnost nové účinné léčby tohoto onemocnění (biologická léčba). Je známo, že pacienti s delší dobou trvání nemoci mají nižší pravděpodobnost odpovědi na léčbu (7). Dále existují i ojedinělá data, která hovoří o zpomalení rentgenové progrese při pravidelném užívání nesteroidních antirevmatik (4).

Následující článek přináší návod pro lékaře primární péče na časnější rozpoznání pacienta, u něhož je vyšší riziko přítomnosti axiální formy spondylartritídy. Jedním z pomocníků je vymezení pojmu zánětlivá bolest zad (inflammatory back pain).

Zánětlivá bolest zad

Zánětlivá bolest zad (IBP – Inflammatory back pain) je specifický druh bolesti zad, který je typický právě pro axiální spondylartritídy. Úkolem lékaře je tento druh bolesti rozpoznat. Umět klást správné otázky je nezbytným předpokladem.

Bolest začíná zpravidla před 40. rokem věku a bývá chronická. Začátek bývá plíživý, pacient nedokáže přesně určit okamžik nebo situaci, kdy bolesti zad začaly. Bolest bývá neurčitá, tlaková, bez propagace. Pro zánětlivou bolest zad lze použít určitou analogii z kardiologie. Stejně jako u infarktu myokardu pacient ukazuje bolest celou rukou a nikoliv prstem, stejně tak je tomu u zánětlivé bolesti zad. Tato bolest nelze palpačně vyhmatat.

Pro bolest je zcela typické její diurnální kolísání, typické je maximum obtíží v druhé polovině noci a ráno po probuzení. Ačkoliv pacient ulehá ke spánku bez obtíží nebo s minimálními obtížemi, po probuzení mívá obtíže největší. Často se bolestí zad v brzkých ranních hodinách budí. S kolísáním aktivity onemocnění se pak může současně měnit i doba buzení bolestí, typické je však buzení v druhé polovině noci.

Další typickou vlastností je pocit ranní ztuhlosti zad. Tento pocit je pak doprovázen objektivními známkami snížené pohyblivosti zad – Thomayerova distance (vzdálenost mezi zemí a špičkami prstů rukou v maximálním předklonu s napnutými koleny) pak může být oproti večerním hodnotám větší až o desítky centimetrů. Pacient pak může mít ráno větší obtíže s oblékáním či obouváním.

Další vlastností zánětlivé bolesti zad je její ovlivnění pohybem. Je všeobecně známo, že odpočinek na rozdíl od jiných typů bolesti zad tuto bolest nezmírňuje, naopak po rozcvičení bolestivé ztuhlosti dochází ke zmenšení obtíží.

Při kladení otázek je ale vhodné rozlišovat „pohyb“ od „rozhýbání/rozcvičení“. Nelze totiž opomíjet fakt, že samotný pohyb pacienta bolí (a bolí v daném okamžiku více, než když je pacient zcela v klidu) a teprve rozcvičení zad přináší postupnou úlevu.

Otázky typu „Bolí vás to v klidu, nebo při pohybu?“ pak mohou být nepřesné a zavádějící. Je nutné ptát se na úlevu bolestí po rozhýbání/rozcvičení.

Další vlastností zánětlivé bolesti zad je dobrý efekt nesteroidních antirevmatik.

Vhodné otázky jsou shrnuty v obrázku 1.

Zánětlivou bolest zad definovalo pro vědecké účely již několik autorů. Poslední kriteria pocházejí od skupiny ASAS (Assessment of SpondyloArthritis International Society) z roku 2009 (8). Nezbytným předpokladem pro splnění těchto kriterií je délka trvání alespoň 3 měsíce.

ASAS kriteria pro zánětlivou bolest zad uvádí obrázek 2.

Kdy odeslat pacienta s bolestí zad k revmatologovi?

Návodem, kdy odeslat pacienta ke specialistovi (revmatologovi) se zabývali ve své publikaci Sieper a kol. (9). Hodnotili zde různá vyšetření a jejich vlastnosti:

• senzitivitu,
• specificitu,
• aposteriorní pravděpodobnost = post-test probability,
• cenu a jednoduchost interpretace testu.

Výsledkem bylo doporučení pro lékaře primární péče, kdy odeslat pacienta s bolestmi zad k revmatologovi, které uvádí obrázek 3.

Chronická bolest zad a první symptomy před 45 rokem věku jsou vhodným vstupním kriteriem zvyšující tzv. apriorní pravděpodobnost (pre-test probability). Ankylozující spondylitída totiž začíná po 40. roku velmi vzácně (méně než 4 %) (2).

Kromě zánětlivé bolesti zad (senzitivita 75 %, aposteriorní pravděpodobnost 14 %) je dalším vhodným vyšetřením stanovení HLA-B27. Statistické parametry jsou uspokojivé (senzitivita 90 %, aposteriorní pravděpodobnost 32 %), vyšetření je jednoduše interpretovatelné (pozitivní/negativní), cena vyšetření není nijak vysoká (srovnatelné např. se stanovením protilátek pro boreliím metodou ELISA).

Význam tohoto vyšetření posiluje fakt, že pacienti HLA-B27 pozitivní mají horší prognózu onemocnění (3). Stanovení HLA-B27 je proto rovněž považováno dle těchto autorů za vhodný skríninkový test v primární péči.

Příznivé statistické parametry vykazovalo i stanovení tzv. dobré odpovědi na léčbu nesteroidními antirevmatiky během 48 hodin (senzitivita 75%, aposteriorní pravděpodobnost 21%). Je totiž známo, že 75 % pacientů se spondylartritídou velmi dobře zareaguje do 48 hodin na plnou dávku nesteroidních antirevmatik, naopak pacienti s mechanickou bolesti takto zareagují pouze v 15% (1).

Hlavním důvodem pro nezařazení tohoto parametru do vhodných skríninkových metod je fakt, že pacienti se spondylartritídou, kteří nemají dobrou odpověď na nesteroidní antirevmatika, mají horší prognózu, a tím spíše by měli být časně odesláni ke specialistovi.

Vyšetření sedimentace erytrocytů a stanovení CRP není vhodným skríninkovým testem pro jejich nízkou senzitivitu. Velká část pacientů se spondylartritídou má totiž tyto parametry v normě (5).

Někdy má praktický lékař k dispozici vyšetření RTG či MRI sakroiliakálního skloubení či páteře, které provedl v rámci pátrání po příčině bolestí zad. Pokud nálezy těchto vyšetření svědčí pro spondylartritídu, je to indikací k odeslání pacienta k revmatologovi (obr. 3).

Závěr

Úkolem praktického lékaře je včas rozpoznat pacienta s podezřením na spondylartritídu a tohoto pacienta odeslat k revmatologovi. Vhodným pomocníkem je rozpoznání tzv. zánětlivé bolesti zad, která je vhodným skríninkovým parametrem pro spondylartritídu v primární péči. Dalším vhodným parametrem je stanovení HLA-B27. Časné stanovení diagnózy zlepšuje pacientovu prognózu. Již v primární péči lze individuálně nasadit vhodný typ nesteroidního antirevmatika perorálně, k rychlému zvládnutí obtíží ev. ve formě čípku (např. indometacin).

MUDr. Marian Tošovský
Brožíkova 1405
500 12 Hradec Králové 12
E-mail: tosmar@post.cz