Přítomnost vybraných rizikových faktorů pádu u hospitalizovaných geriatrických pacientů

Souhrn

Práce je zaměřena na vnitřní rizikové faktory pádů u geriatrických pacientů, hodnocení přítomnosti těchto faktorů, jejich vztah k četnosti pádů a následků po pádu. Hlavním cílem práce je zjistit přítomné vnitřní rizikové faktory pádu, ověřit test Timed get up and go a vliv svalové síly na vznik pádu. Metodikou ke zjištění přítomnosti rizikových faktorů pádu byl použit řízený rozhovor a fyzikální vyšetření. Výzkumný soubor tvořilo 70 hospitalizovaných seniorů s Mini Mental State Examination nad 25 bodů. Článek poukazuje na vhodné faktory screeningu pádu a přehledně zobrazuje senzitivitu a specificitu jednotlivých vybraných faktorů pádu. Závěrem je doporučeno zavést „Timed get up and go“ test a měření svalové síly do screeningu rizika pádu a ověřit dané metody na širším vzorku respondentů a na jiných pracovištích.

Klíčová slova:
geriatrie – pád – vnitřní faktory – „Timed get up go test“

Úvod

Hodnocení rizika pádu je stále velmi aktuální a do popředí se dostává zejména dnes, kdy jsou nemocnice vedené k akreditaci. Kromě zájmu pacienta být v bezpečí a zájmu nemocnic mít bezpečné prostředí pro své klienty je zde také významný faktor ekonomický. Zejména vážnější pády pacientů spojené s úrazem ve zdravotnickém zařízení (12) prodlužují hospitalizaci a zvyšují finanční nákladnost (8). Je tedy v zájmu všech používat screeningové metody, které nám co nejpřesněji určí pacienta s rizikem pádu a neoznačí mnoho pacientů jako falešně pozitivních pro riziko pádu.

Vnější rizikové faktory jsou proměnlivé dle druhu zařízení a jeho prostředí, proto byly zkoumány pouze vnitřní faktory, které nejsou tolik závislé na prostředí. Pro zdravotnické zařízení je obtížné eliminovat vnitřní rizikové faktory pádu, ale znalostí těchto faktorů a včasně provedenými opatřeními lze riziko pádu zmírnit či eliminovat i s jeho následky (11).

Metodika, výzkumný soubor

K výzkumu byla použita metodika řízeného rozhovoru, který plynule přecházel do fyzikálního vyšetřování a výsledek byl zaznamenáván.

Celkem bylo osloveno 80 pacientů. Výzkumný soubor tvoří 70 pacientů, kteří se výzkumu dobrovolně zúčastnili na základě informovaného souhlasu. Pacienti byli vybíráni podle několika kritérií. Základním z nich byl věk na 65 let. Dále pak Mini Mental State Examination (1) s výsledkem nad 25 bodů z důvodu možnosti kvalitního odběru anamnézy a validnějších údajů z ní zjištěných. Třetím kritériem byla hospitalizace. Výzkum probíhal prospektivně v období od 1. dubna 2011 do 31. ledna 2012 ve dvou zdravotnických zařízení na odděleních geriatrického centra a interního oddělení. Řízený rozhovor a fyzikální vyšetřování u jednotlivých pacientů probíhalo v délce 30–45 minut. Během této doby byly mimo jiné zaznamenány demografické údaje a dále uvedené faktory: pád v anamnéze za posledních 12 měsíců, předchozí pád za současné hospitalizace, orientace ve svých schopnostech (zda zná pacient svá omezení při chůzi a přesunu, či si je neuvědomuje), Timed get up and go test (dále TGUG). Test provádíme tak, že pacient sedící na židli vstane, ujde 3 metry, otočí se na místě, vrátí se zpět k židli a posadí se. Čas, za který pacient daný test vykoná, se měří stopkami a výsledek se udává v sekundách (3). Pro objektivní zjišťování svalové síly byl použit balónkový dynamometr Saehan model SH5008 s kalibračním certifikátem (sériové číslo 11030096). Při sebehodnocení zdraví pacient sám hodnotil svůj zdravotní stav z nabídky: výborné, velmi dobré, dobré, horší, špatné.

Výpočty specificity a senzitivity byly prováděné z počtu pacientů v souboru dle Biomedicínské statistiky (2) a zhodnoceny pomocí softwaru Statistica 10 od firmy StatSoft a MS Office Excel 2007 firmy Microsoft. Hodnocení tíže úrazu bylo hodnoceno dle Payson (11) na lehký, střední a těžký úraz. V článku je uvedena pouze u faktorů, kde byl zaznamenán vztah mezi tíží úrazu a pozitivitou v daném rizikovém faktoru.

Výsledky

Nejstarší pacient v souboru byl 97 let starý a nejmladší pacient byl 65 let starý. Průměrný věk v souboru byl 79, 2 let s mediánem v 81 letech. V souboru je zastoupeno více žen než mužů. Z celkových 70 pacientů je 45 vyšetřených a zanesených do souboru žen a 25 mužů.

V průběhu sledování (od doby odebrání anamnézy a zařazení do souboru až po propuštění) bylo z celkových 70 vyšetřených pacientů vzatých do výzkumného souboru zaznamenán pád u šesti z nich.

Pád v anamnéze byl zaznamenán jako pozitivní, pokud pacient udával alespoň jeden pád za posledních 12 měsíců (6, 10). Není rozlišeno množství opakovaných pádů, nejsou zde zaznamenávány pády během současné hospitalizace. Třicet osm pacientů v souboru udávalo pád v anamnéze a zbylých 32 pád negovalo. Z celkových 32 pacientů v souboru negujících pád v anamnéze nebyl u žádného z nich zaznamenán pád během pozorování. Z 38 pacientů s pozitivní anamnézou pádu za posledních dvanáct měsíců byl zaznamenán pád u šesti z nich. V souboru se ukázalo, že zaznamenání pádu v anamnéze za posledních 12 měsíců má velmi vysokou senzitivitu 100 %. Zároveň má dobrou specificitu 50 %. Shrnutí je uvedeno v tabulce 1.

Jedním z často užívaných rizikových faktorů pro pády je předchozí pád za současné hospitalizace (7, 10). Během sběru dat byl zaznamenán u čtyř pacientů ze souboru pád během současné hospitalizace před začátkem pozorování a vyšetření. U jednoho pacienta došlo ke třem pádům před začátkem pozorování. Z 65 pacientů, kteří negovali předchozí pád za současné hospitalizace, byl během pozorování zaznamenán pád u 4,6 % (n = 3). Z pacientů s pozitivním pádem během současné hospitalizace (ať již jedním nebo třemi) byl znovu zaznamenán pád během pozorování u 60 % (n = 3). Senzitivita testu je 50% a jeho specificita je 97% v daném souboru. Nesprávná pozitivita je 3% a nesprávná negativita je 50%.

Z méně obvyklých vnitřních faktorů byla hodnocena svalová síla. Hodnocení bylo prováděno pomocí kalibrovaného balónkového dynamometru. Svalová síla byla měřena 3krát a výsledek byl zprůměrován. Pro vztah k riziku pádu je počítáno s celými hodnotami dominantní končetiny (držení hole, přidržování nábytku). Celkem 33 (47 %) pacientů mělo sníženou svalovou sílu pod 15 kg včetně. Z těchto 33 pacientů byl zaznamenán pád u čtyř z nich. Druhá kategorie od 16 kg svalové síly zahrnovala 53 % pacientů (n = 37), pád byl zaznamenán u dvou pacientů druhé kategorie. Senzitivita daného testu svalové síly SE = 67%. Jeho specificita SP = 55%. Nesprávná pozitivita rizikového faktoru svalové síly FP = 45% a nesprávná negativita FN = 33%. Z výzkumu také vyplývá, že pacienti se sníženou svalovou sílou pod 15 kg včetně mají těžší úrazy. Ze čtyř pádů v této kategorii byly zaznamenány tři lehká poranění a jedno těžké poranění. Ve druhé kategorii u pacientů se svalovou silou nad 16 kg byly zaznamenány dva pády bez úrazu.

Zajímavým vnitřním rizikovým faktorem je psychické rozpoložení pacienta. Konkrétně sebehodnocení zdraví. Na výběr bylo z pěti možností: výborné, velmi dobré, dobré, horší a špatné hodnocení svého zdraví. Pacienti hodnotící své zdraví jako velmi dobré (n = 4) a dobré (n = 28) neupadli během pozorování. Z pacientů hodnotící své zdraví jako špatné (n = 13) byl zaznamenán pád u jednoho z nich. Z 25 pacientů hodnotící své zdraví jako horší upadlo během pozorování pět z nich, tj. 20 % pacientů z této skupiny. Senzitivita byla vypočítána pro negativní hodnocení svého zdraví (horší, špatné) oproti pacientům hodnotící své zdraví kladně (výborné, velmi dobré, dobré). SE = 100% a SP = 50%. Jedná se bohužel o velmi subjektivní a během hospitalizace se měnící faktor.

Psychický stav byl zaznamenáván během sběru anamnestických dat. Jedná se o subjektivní hodnocení doplněné údaji od pacienta. Bylo zaznamenáváno, zda je pacient orientovaný ve svých schopnostech samostatné chůze a vyžadované dopomoci, nebo zda pacient zapomíná omezení týkající se jeho pohybu a přesunu. V souboru bylo celkem 69 % pacientů (n = 48) orientovaných ve svých schopnostech. Zbylých 31 % (n = 22) pacientů zapomínalo svá omezení – ať již během dne, nebo během noci. Ze 48 (69 %) pacientů orientovaných ve svých schopnostech nebyl zaznamenán pád u žádného z nich. Ze zbylých 22 (31 %) pacientů byl zaznamenán pád u šesti z nich. Pád byl zaznamenán u 27,3 % pacientů zachycených tímto screeningovým testem. Senzitivita testu je 100 %, jeho specificita je 75 %. Nesprávná pozitivita je 25 % a nesprávná negativita je 0 %. Jedná se tedy o jednoduché a vhodné zjištění, které zabere pouze pár sekund v rámci ošetřovatelské anamnézy.

Nestabilní chůze je velmi důležitý vnitřní rizikový faktor pádu. Studie Klán a Topinková (9) uvádí příčinu pádů z důsledku nestabilní chůze v 88 %. Chůzi můžeme hodnotit jako normální, slabou a zhoršenou dle Morse (10). Jako objektivnější měřítko můžeme použit TGUG test (3). Pacienti bez problémů s chůzí dokončí test do 10 sekund. Ostatní pacienti vyžadující zvýšenou pomoc v denních aktivitách (měřeno dle ADL) splnili test za více jak 20 sekund. Výhodou testu je zapojení několika aktivit (nejen chůze), jako je vstávání ze sedu, otáčení se, zastavení a posazování. Nevýhodou testu je změna času při používání různých kompenzačních pomůcek a možnost zamaskování problému, jedná-li se o dílčí problém pouze s jednou aktivitou – např. otáčení se (13).

Při pozitivitě testu TGUG, tj. výsledku 20 sekund a více se jedná o významnou poruchu chůze, a je proto zvýšené riziko pádu. Z 30 pacientů, kteří dosáhli v testu TGUG pod 20 sekund, byl zaznamenán pád u jednoho z nich (3 %). Ze zbylých 40 pacientů byl zaznamenán pád u pěti z nich (12,5 %). Senzitivita testu je 83% a jeho specificita je 45%. Nesprávná pozitivita je 55% a nesprávná negativita je 17%.

Diskuze

Pád je jedním z velmi důležitých faktorů, které především geriatrickým pacientům prodlužují hospitalizaci, zvyšují mortalitu i morbiditu, a tím zhoršují kvalitu života. Timed get up and go test se ve výzkumu ověřil jako senzitivní (83 %) a specifický (45 %). Test je jednoduchý a má velkou výpovědní hodnotu, je možné ho používat pro screening pádu, ale není vhodné jej provádět vždy ihned při přijetí, a to vzhledem k možnému omezení chůze akutní příhodou, ale do 24 hodin po přijetí. Ve studii Giné-Garriba (3) při modifikaci TGUG testu byla naměřena senzitivita 85 % a specificita 78 %. Rozdíl výsledku specificity může být způsobený spíše velikostí souboru.

Studie Large (4) se potýkala s problémy ověření validity testu TGUG pro velké procento pacientů s pádem, kteří nemohli test dokončit. Do studie byli nakonec zařazeni i pacienti, kteří test nedokončili. Ukázalo se, že pacienti, kteří test nedokončili pro obtíže ne fyzického rázu (odmítli či z lékařské indikace nebyl test možný), měli největší procento pádů (11 %). U pacientů, kteří test nedokončili pro jiné fyzické obtíže (neschopni chůze), byl zaznamenán pád u 9 % z nich. U 6 % pacientů, kteří test dokončili, byl zaznamenán pád (4).

Vliv svalové síly na riziko pádu je zmiňován v mnoha publikacích. Úzce souvisí i se strachem z pádu (10). Svalová síla měřena balónkovým dynamometrem se ukázala jako dobrý faktor, a je tedy možné tuto snadnou metodu zařadit do screeningu pádů u hospitalizovaných nemocných. Mezi další specifické a senzitivní rizikové faktory patří pád v anamnéze, pád za současné hospitalizace, sebehodnocení zdraví a psychický stav nemocného. Součástí studie také byly jednotlivé dílčí vnitřní faktory z různých škál pro zaznamenání rizika pádu (5), které se samostatně neukázaly jako vhodné pro screening pádu. Mezi nimi jsou používání pomůcek k chůzi, bolest, poruchy spánku, nový lék za posledních 14 dní, subjektivní obtíže a smyslové bariéry.

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Jan Pospíchal

Ve Vinicích 559, 276 01 Mělník

e-mail: h.pos@seznam.cz