Rokyta R, Kršiak M, Kozák J.
Bolest.
Přepracované doplněné vydání

Každý den v praxi řeším bolest, v nejrůznějších podobách, souvislostech, lokalizaci a intenzitě. Uvědomuji si, jak významnou oblastí praktické medicíny léčba bolesti je a jak naléhavým úkolem lékaře je pacienta bolesti zbavit. Většinu případů somatické i viscerální bolesti je praktický lékař schopen řešit sám, obvykle jako součást empirických přístupů s pomocí běžných terapeutických postupů. Díky znalosti anamnézy a životního zázemí pacienta má praktický lékař více než orgánoví specialisté předpoklad vnímat bolest pacienta v bio-psycho-sociálním kontextu a podle toho vyhodnotit naléhavost a potřebu terapeutické intervence. Ale i k základní, resp. primární léčbě bolesti musí mít lékař základní kompetence v oblasti diagnostické i terapeutické a tyto kompetence musí kontinuálně aktualizovat. V oblasti léčby je to především znalost farmakoterapie, lékových interakcí, indikací, kontraindikací a rizik nežádoucích účinků farmak na bolest. Patří sem ovšem také další terapeutické postupy jako např. fyzikální terapie a psychoterapie.

Bolest, která není řešitelná jednoduchým terapeutickým opatřením na úrovni primární péče, provází závažné stavy, má chronický nebo recidivující charakter, se stává závažným interdisciplinárním tématem, které vyžaduje zapojení různých odborníků počínaje chirurgy, ortopedy, neurology, internisty, anesteziology, fyzioterapeuty, psychology, psychiatry a případně další. V této situaci pacient potřebuje pevný bod v systému a zakotvení, které mu může poskytnout optimálně právě praktický lékař. Ovšem za předpokladu, že se v léčbě bolesti orientuje a zná přístupy a možnosti jiných odborníků.

Když jsem byla požádána, abych napsala recenzi ke druhému přepracovanému a doplněnému vydání monografie Bolest, zaváhala jsem. Aktualizovaná kniha je mimořádně objemná, obsahuje množství kapitol jdoucích napříč různými obory medicíny a zahrnuje aktuální poznatky, které nemohu jako praktická lékařka obsáhnout. Pak jsem si ale představila tisíce lékařů v praxích … skutečně v té první linii, a rozhodla jsem se, že se pokusím kolegům knihu představit a případně doporučit.

Recenzovaná monografie o 740 stranách hustého textu doplněného obrázky a grafy nabízí ucelený pohled na problematiku bolesti – od historie a obecných aspektů bolesti, vysvětlení správné terminologie, fyziologie, patofyziologie, přes diagnózu a popis typů bolesti až k praktickým návodům jak pracovat s pacienty trpícími některým typem bolesti. Jedná se o přepracované, doplněné druhé vydání knihy. Hlavním editorem je profesor MUDr. Richard Rokyta DrSc., FCMA. Dalšími editory jsou profesor MUDr. Miroslav Kršiak a MUDr. Jiří Kozák. Jedná se o velmi zkušený autorský tým, který odborně i pedagogicky téma výborně zpracoval.

Hned v úvodu knihy se seznamujeme s terminologií, která mnohdy není zcela přesně používána, zejména na úrovni primární péče. V následné kapitole je připomenuta historie a současnost výzkumu a léčby bolesti u nás. Zde oceňuji zejména část o vývoji názorů na bolest jako takovou, v průběhu 20. století a jednoznačné zdůraznění přelomového období (1975), kdy došlo k výraznému pozitivnímu posunu v léčbě bolesti s datem zavedení endogenních opioidů.

Kapitola Bolest jako syndrom přináší vysvětlení bolesti akutní a chronické. V následujícím sdělení Humánní a psychosomatické aspekty bolesti autor (J. Šimek) upozorňuje na to, že utrpení a bolest jsou přirozenou součástí lidské existence a přes všechny pokroky vědy a technologie medicíny zůstává člověk zranitelnou, v posledku smrtelnou bytostí. Tudíž je zřejmé, že i medicína má své limity, tyto je třeba vnímat a pracovat s nimi. K přečtení doporučuji kapitolu na téma Etika vztahu lékař a pacient, morálka lékaře a osobnost pacienta trpícího bolestí. Stejně tak zaujmou kapitoly o pacientovi v terminálním stadiu nebo o životní (etické) vůle pacienta (livingwill). Lékaři a zejména lékaři praktičtí, kteří jsou nejblíže lidem, by se měli opakovaně vracet k tématům, jako je etika a morálka, obohacovat se názory filozofů a humanistů a kompenzovat ve své činnosti high-tech medicínu, reprezentovanou přístroji a orgánovým zaměřením.

Druhá část monografie se zabývá zejména fyziologií a patofyziologií bolesti. Jsou zde v krátkých kapitolách připomenuty významné termíny jako nocicepce, transmise bolesti a centrální projekce, vrátková teorie, stresová analgezie, s vysvětlením stresu coby významného adaptačního mechanismu. V části Patofyziologie bolesti a klinika je zajímavá část pro praktikující lékaře, a sice vysvětlení a popis druhů bolestí. V této části oceníte sérii obrázků, která vám pomůže pochopit problematiku. Tento oddíl uzavírá kapitola Genetika bolesti (autor R. Rokyta), která je pro starší generaci lékařů zcela nová a atraktivní.

Třetí část knihy doporučuji ke studiu všem lékařům v praxi. Výborně zpracované podrobné kapitoly se zabývají bolestí a její léčbou (autoři Kršiak, Doležal, Lejčko,Votava, Slíva, Horáček). Uváděna je farmakologie nocicepce, neopiodní analgetika, opioidní analgetika, specifická a adjuvantní léčba v terapii bolesti, lokální analgetika. V jednotlivých kapitolách najdeme informace o mechanismu účinku, lékových kombinacích, nežádoucích účincích a srovnání analgetické účinnosti. Domnívám se, že zde lze najít všechny potřebné informace včetně praktických poznámek a doporučení, která v praxi tak často a nutně potřebujeme. Osobně jsem si s velkou chutí přečetla kapitolu Placebo a jeho postavení v léčbě bolesti (Rokyta, Kršiak). Po letech praxe v primární péči mám mnoho zážitků a zkušeností s touto léčbou a hluboce se ztotožňuji s názorem, že placebo je nedílnou pozitivní součástí klinické praxe.

Diagnostikou bolesti se zabývá čtvrtá část knihy. Vysvětluje a popisuje klinické a experimentální metody hodnocení bolesti, přibližuje specifika klinického vyšetření v algeziologii. Seznamuje nás s využitím vizuální analogové škály, neverbálních metod v hodnocení bolesti a jiné jako např. psychologické dotazníky v lékařské praxi. Následující je význam a využití elektrofyziologických metod pro elektrofyziologickou a biochemickou diagnostiku bolesti (elektroencefalografe, magnetoencefalografie nebo evokované potenciály). Biochemická diagnostika bolesti souvisí s tím, že stres mění biochemické parametry, a některé tyto změny jsou pro bolest specifické. Další kapitoly se zabývají metodami psychologického vyšetření u pacientů s chronickou bolestí (autor P. Knotek), kognitivně- behaviorálním přístupem, psychologickou diagnostikou chronické bolesti (autorka J. Raudenská) a touto léčbou bolesti u pacientů s typickými obtížemi (deprese, úzkostné poruchy, fobie, závislost a snížení aktivity).

Pátá část knihy popisuje typy bolesti a způsob jejich léčby – akutní bolest, neuropatickou bolest, viscerální bolest, fantomovou bolest apod. Zabývá se též neurologickými aspekty bolesti, jako zvláštnosti popisuje FBSS syndrom (failed back surgery syndrom – často v terénu) a KRBS (komplexní regionální bolestivý syndrom) jako následek úrazu.

Pro všeobecné praktické lékaře je mimořádně zajímavá a důležitá kapitola zabývající se bolestí u starších pacientů, zrovna tak specifika a odlišnost bolesti u dětí. Za velmi potřebnou považuji kapitolu hojení rány a bolest.

Bolesti nádorové a její léčbě se věnuje šestá část monografie. Zmiňuje prevalenci bolesti u onkologických pacientů i bolestivé syndromy v onkologii. Zabývá se specificitou hodnocení bolesti onkologických pacientů, probírá možnosti protinádorové léčby nádorové bolesti. Zvláštní kapitolou je pak opět specifika nádorové bolesti u pacientů geriatrických a nádorová bolest u dětí.

Sedmá část se zabývá bolestmi orgánů a jejich léčbou. Příkladem jsou bolest v gynekologii, porodní bolesti, akutní bolest na hrudi, refrakterní angina pectoris v ordinaci algeziologa, bolest dutiny břišní, bolest u revmatologických onemocnění a mnoho dalších. Se všemi typy těchto bolestí se praktický lékař setkává často, mnohdy jako první. Typickým případem jsou každodenní bolesti zad v ordinaci praktika, bolesti zubů, fibromyalgie a další jednotky.

Konečně osmá, závěrečná část je věnována léčebným technikám – intervenční techniky v léčbě bolesti, neuromodulace v léčbě chronické bolesti, radiofrekvenční léčba, porty, infuzní pumpy, neurochirurgie bolesti, rehabilitace a léčba bolesti, funkční změny hybného systému spojené s bolestmi, aplikace psychoterapie, akupunktura.

SVL ČLS JEP vydala Doporučený postup pro léčbu bolesti v aktualizaci z roku 2008, který poskytuje přiměřenou informaci pro každodenní praxi praktických lékařů. Tento Doporučený postup bude nejspíš po ruce v ordinaci nebo na internetu a pomůže v základních situacích, zatímco předkládaná monografie má místo spíše v domácí knihovně jako zdrojová literatura pro hlubší poznání a studium jednotlivých aspektů léčby bolesti.

Závěrem. Druhé aktualizované vydání knihy o bolesti je dobrým počinem. Kniha podává komplexní pohled na problematiku bolesti, probírá různé aspekty, perspektivy a úhly pohledu a jako taková je multioborovým dílem, které málokdo ocení tolik jako právě praktičtí lékaři.

Jsou to zejména praktičtí lékaři, kteří umí vnímat bolest komplexně a snaží se pro pacienty získat od svých spolupracujících specialistů to nejlepší z české medicíny.

Odborná úroveň je vysoká, autoři předkládají nejnovější poznatky z uvedené oblasti.

Text je didakticky dobře uchopený a kniha je čtivá. Členění do kapitol je přehledné a logické. Obrázky vhodně text doplňují a pomáhají. Pokud si knihu koupíte, nejspíš ji nebudete číst jako román, ale pravděpodobně si vyberete téma, které vás bude aktuálně zajímat a budete se k ní proto neustále vracet. V orientaci vám napomůže dobře zpracovaný rejstřík.

MUDr. Jana Vojtíšková

praktická lékařka Praha 4

odborná asistentka Ústavu všeobecného lékařství