Solitární metastáza karcinomu prostaty do varlete manifestující se 10 let po radikální léčbě

Souhrn

Přítomnost expanzivního procesu varlete u starších mužů by měla vzbudit podezření na primární germinální nádor, metastázu nebo lymfom. Metastázy do varlete jsou vzácné, představují přibližně 1 % testikulárních nádorů. Karcinom prostaty je nejčastější příčinou metastáz do varlete, v literatuře bylo dosud popsáno méně než 100 případů. Většinou se jedná o náhodné nálezy zjištěné při histologickém vyšetření varlat po oboustranné orchiektomii nebo při patologicko-anatomické pitvě. Klinicky se manifestující metastázy jsou velmi vzácné.

Prezentujeme kazuistiku 66letého pacienta, u kterého se klinicky manifestovala solitární metastáza karcinomu prostaty do varlete více než 10 let po ukončení radikální terapie primárního karcinomu. Jiné ložisko generalizace nebylo zjištěno a po provedení orchiektomie se hladina PSA snížila na nulové hodnoty.

Klíčová slova:
metastáza – varle – karcinom prostaty

Úvod

Nádorové metastázy do varlete jsou vzácné, tvoří přibližně 1 % všech tumorů varlat (2). V literatuře jsou uváděny pouze jednotlivé kasuistiky nebo malé soubory pacientů s metastázami do varlete (8). První případ metastázy karcinomu prostaty do varlete byl publikován v roce 1938 Semansem (1). Dosud bylo publikováno méně než 100 případů, nejčastěji diagnostikovaných náhodně v rámci histologického vyšetření varlat po bilaterální orchiektomii provedené v rámci léčby pokročilých stadií karcinomu prostaty nebo při patologicko-anatomické pitvě (8). Metastázy karcinomu prostaty do varlete zjištěné na základě klinických obtíží či klinického nálezu jsou extrémně vzácné a mohou představovat diferenciálně diagnostický problém u starších mužů s nálezem expanzivního procesu varlete. V tomto sdělení prezentujeme případ solitární metastázy karcinomu prostaty do varlete zjištěné při klinickém vyšetření a přehled literatury na toto téma.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Prezentujeme kazuistiku nemocného, který v roce 1999 jako 52letý prodělal radikální prostatektomii s pánevní lymfadenektomií pro karcinom prostaty s pooperačním stagingovou a histologickou klasifikací: T2N0M0, Gleasonovo skóre 3 (1 + 2), iniciální PSA 7 ng/ml. Pro biochemickou (PSA 1,7 ng/ml) a lokální (biopticky transrektálně verifikován karcinom prostaty Gleasonovo skóre 3) recidivu podstoupil v roce 2002 salvage radioterapii. Přibližně 2 roky po radioterapii byl dosažen nadir PSA 0,11 ng/ml, který se dále udržoval stabilní.

V prosinci roku 2012 byl nemocný vyšetřen na naší ambulanci pro akutní dysurické obtíže. Byl zjištěn vzestup hodnoty PSA na 1,5 ng/ml a při fyzikálním a sonografickém vyšetření byl nalezen tumor levého varlete. Tumor byl odstraněn radikální orchiektomií a ve tkáni levého varlete byla histopatologicky překvapivě zjištěna metastáza hůře diferencovaného adenokarcinomu. Provedené imunohistochemické vyšetření potvrdilo původ nádoru z prostaty (obr. 1 a 2). Měsíc po operaci poklesla hodnota PSA na 0,057 ng/ml a je dále stabilní. Kontrolní stagingová vyšetření (scintigrafie skeletu, snímek plic a CT břicha a pánve) byla negativní.

DISKUZE

Metastázy do varlete jsou vzácné. Jako primární nádory metastazující do varlete jsou v literatuře nejčastěji uváděny karcinomy prostaty, plic, kůže (melanom), gastrointestinálního traktu a ledvin (5, 6). Přehledovou studii na toto téma provedli v roce 2008 Ulbright a Young a zjistili, že bylo popsáno několik desítek případů metastáz do varlete, které měli původ v:

• nádoru prostaty 91krát,
• nádoru plic 39krát,
• nádoru ledvin 26krát,
• nádoru střeva 19krát,
• nádoru žaludku 18krát a
• nádoru močového traktu 9krát (8).

Většina publikovaných případů byla zjištěna náhodně až po provedení histologického vyšetření varlat v rámci bilaterální orchiektomie jako hormonální léčby pokročilých stadií karcinomu prostaty nebo v rámci patologicko-anatomické pitvy (4, 6, 7).

Klinicky zjištěné nebo manifestní metastázy do varlete jsou velmi vzácné. Na rozdíl od metastáz do ovarií jsou většinou unilaterální, bilaterální přítomnost byla popsána pouze u 8–20 % případů (8). Manifestují se velmi často s dlouhým časovým odstupem po zjištění primárního nádoru (až 15 let) (8), ale v ojedinělých případech mohou být i první manifestací primárního nádoru (4–6). Ve srovnání s primárními testikulárními nádory se metastázy vyskytují u starších mužů, nejčastěji v 6. a 7. deceniu (5). U těchto mužů mohou představovat diferenciálně diagnostický problém ve vztahu ke germinálním nádorům (zejména spermatocytárnímu seminomu) a infiltraci non-Hodgkinovým lymfomem, eventuálně i k některým nenádorovým onemocněním varlat a nadvarlat (např. orchiepididymitidě, staršímu úrazu skrota apod.).

Ke vzniku testikulárních metastáz může dojít typickými vaskulárním nebo lymfogenním šířením, nebo v případě karcinomu prostaty zřejmě i retrográdním šířením nádoru v pohlavních cestách (1, 2).

Histologické rysy metastáz adenokarcinomu prostaty do varlete závisejí na stupni diferenciace primárního nádoru; dobře diferencované karcinomy jsou často světlobuněčné a připomínají primární nádor. U hůře diferencovaných procesů či nádorů dediferencovaných pak může být histopatologický obraz zcela odlišný a ze standardního histopatologického vyšetření nemusí být původ v prostatě vůbec zřejmý. O to důležitější roli hraje imunohistochemický průkaz specifických diferenciačních markerů, které ozřejmí histogenezi zastiženého tumoru. V případě adenokarcinomu prostaty jde o pozitivitu zejména PSA a PSMA a negativitu markerů adenokarcinomů jiné primární histogeneze (plíce, gastrointestinální trakt čí ledviny). Podrobné histopatologické vyšetření doplněné panelem imunohistochemických metod rovněž umožní odlišit metastatické postižení tkáně varlete od primárních germinálních tumorů či infiltrace lymfomy.

Přesná prognóza pacientů s metastázami karcinomu prostaty do varlete není známa, ale zdá se, že celkové přežití pacientů není vznikem této metastázy zásadně ovlivněno (1), a to jak u generalizovaných onemocnění, tak v případě solitárních metastáz (1, 3).

ZÁVĚR

Klinicky se manifestující expanzivní proces varlete u starších mužů by měl kromě podezření z primárního nádorového procesu vzbudit i podezření na metastatické postižení, zejména u pacientů, kteří v minulosti již nádorové onemocnění prodělali, a následné histopatologické vyšetření by mělo být podrobné a komplexní, včetně potřebného spektra imunohistochemických metod.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D.

Urologické oddělení, Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800, 140 59 Praha 4

e-mail: roman.zachoval@ftn.cz