Bolest v obličeji: rinosinusitida nebo jiná příčina?

Súhrn

Bolest hlavy nebo faciální bolest, kterou bychom mohli připsat na vrub rinosinusitidy, není příliš častá. Pacienti s těmito obtížemi nejčastěji trpí migrénou bez aury. Revidovaná klasifikace International Headache Society udává, že bolest hlavy u sinusitidy je spojená pouze s akutní formou zánětu či akutní exacerbací chronické rinosinusitidy. V příspěvku je charakterizována bolest jejíž příčinou je skutečně rinosinusitida a jsou stručně zmíněna další onemocnění, která mohou zánětlivé postižení paranazálních dutin imitovat (migréna či její varianty, tension headache, midfacial segment pain, trigeminus-autonomní cefalgie, neuropatické bolesti či jiná neurologická onemocnění).

Klíčová slova:
rinosinusitida – cefalea – migréna

Úvod

Drtivá většina nemocných s bolestmi v obličeji a frontální cefaleou je přesvědčena, že mají „problém s dutinami“. Nicméně opak je pravdou a bolest hlavy nebo faciální bolest, kterou bychom mohli připsat na vrub rinosinusitidy, není příliš častá. Revidovaná klasifikace vydaná International Headache Society (IHS) z roku 2004 udává, že bolest hlavy u sinusitidy je spojená pouze s akutní formou zánětu či akutní exacerbací chronické rinosinusitidy. Aby mohla být bolest připsána na vrub sinusitidě, musí podle výše uvedené klasifikace splňovat kritéria uvedená v tabulce 1 (1). Podle konsenzu IHS většina případů diagnostikovaných lékaři primární péče nebo dokonce samotnými pacienty jako „sinogenní bolest hlavy“ splňuje kritéria IHS pro migrénu bez aury, což je ve shodě s výsledky recentních studií (2, 6).

V příspěvku je charakterizována bolest jejíž příčinou je skutečně rinosinusitida a stručně zmíněna další onemocnění, která mohou zánětlivé postižení paranazálních dutin imitovat.

SINOGENNÍ BOLESTI

I když, jak bylo výše uvedeno, bolesti u rinosinusitidy se vyskytují při akutní formě zánětu, až 80 % pacientů s rinoendoskopicky prokázanou purulentní sekrecí bolesti nemá (4). Bolesti jsou přítomny zejména u bakteriální formy zánětu, kdy v důsledku obstrukce ostia vzniká porucha drenáže příslušného sinu. Tito nemocní mají obvykle v předchorobí infekt horních dýchacích cest a typická je rovněž i přítomnost ostatních klinických příznaků rinosinusitidy – zejména nosní obstrukce, purulentní sekrece a poruchy čichu. Stereotypně uváděný fakt, že sinogenní bolest se zhoršuje při předklonu, může být pravdivý, ale rozhodně není specifický a může být přítomen i u jiných onemocnění.

Bolesti spojené s bakteriální rinosinusitidou obvykle dobře reagují na antibiotickou léčbu. Na tomto místě je však třeba zmínit, že většina faciálních bolestí cévního původu spontánně odezní do 72 hodin, což může být mylně připisováno účinku antibiotik.

Pokud je to možné, měl by praktický lékař v rámci klinického vyšetření pacienta s bolestmi alespoň orientačně vyšetřit dutinu nosní (otok, zarudnutí, sekrece) a hltan (zatékání sekretu). V ordinaci otorinolaryngologa je dnes již samozřejmostí vyšetření endoskopické, které má v diagnostice rinosinusitidy vysokou specificitu (5). Negativní endoskopický nález u pacienta s faciální bolestí či cefalou činí diagnózu sinogenní bolesti velmi nepravděpodobnou.

Diagnostika rinosinusitidy pomocí RTG snímku není již v současnosti doporučována pro insenzitivitu a nízkou specificitu. Rovněž interpretace CT paranazálních dutin vyžaduje jistou opatrnost – přibližně 30 % asymptomatických pacientů má slizniční změny v nejméně jednom sinu, což samozřejmě neznamená, že případná bolest je sinogenního původu (5). Naopak normální CT nález prakticky vylučuje rinosinusitidu.

Určitou výjimku z kritérií pro sinogenní bolesti představuje izolovaný zánět klínové dutiny. Cefalea spojená s tímto zánětem mnohdy trvá déle než konsenzy udávaných 12 týdnů jako horní hranici akutní rinosinusitidy a naopak rinologická symptomatologie ani a endoskopický nález nemusejí být nikterak výrazné (8) (obr.1).

Zajímavým jevem je fakt, že i někteří nesprávně indikovaní pacienti s nesinogenními bolestmi mohou dočasně profitovat z chirurgické léčby dutin. Tento dočasný či částečný efekt se vysvětluje buď kognitivním ovlivněním, nebo efektem chirurgického traumatu na trigeminové aferentní impulzy s dočasným ovlivněním prahu bolestivých vjemů. U jedné třetiny nesprávně indikovaných jedinců není bolest ovlivněna vůbec a u třetiny nemocných může dojít ke zhoršení obtíží (7).

NON-SINOGENNÍ BOLESTI

V literatuře se uvádí, že pouze jeden z osmi nemocných s bolestí v obličeji, doporučených k operaci paranazálních dutin, skutečně trpí rinosinusitidou (10). U ostatních se jedná o primární bolesti hlavy – migrénu či její varianty, tension headache, bolest střední části obličeje (midfacial segment pain), trigeminus-autonomní cefalgie, neuropatické bolesti či jiná neurologická onemocnění. Klinická vyšetření a diagnostické testy jsou až na výjimky v diagnostice faciální bolesti nepřínosná a vlastní diagnóza je většinou stanovena na základě anamnézy a odpovědi na terapii.

Migréna

Bolesti cévního původu mohou být spojeny s autonomními rinologickými symptomy, jako je nosní kongesce a rinorea, což může pacienta i lékaře mylně vést k diagnóze rinosinusitidy.

Definice migrény bez aury dle IHS je uvedena v tabulce 2. Prevalence migrény s bolestmi lokalizovanými také v obličeji je uváděna okolo 9 % všech nemocných s migrénou, u menší části nemocných je bolest pouze faciální. U migreniků s postižením faciální krajiny jsou častější autonomní příznaky (9, 11).

Cluster headache

Cluster headache je definována jako primárně neurovaskulární bolest, charakteristická periodickými, striktně jednostrannými bolestmi typicky budícími nemocného. Lokalizace bývá retrobulbární či v mediálním segmentu očnice. Bolesti jsou velmi intenzivní a jsou spojeny s autonomními příznaky – rinoreou, slzením, miózou či ptózou.

Paroxyzmální hemikranie

Toto onemocnění se projevuje nesnesitelnými jednostrannými bolestmi obvykle lokalizovanými do oblasti oka či frontotemporálně. Bolesti mají charakter opakovaných atak (více než 5krát denně) krátkého trvání (2–45 min). Dle definice by měl být přítomen alespoň jeden z následujících autonomních příznaků: slzení (62 %), nosní kongesce (42 %), rinorea (36 %), konjuktivální injekce (36 %). Onemocnění může přejít do chronické formy.

SUNCT syndrom (z anglického short lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjuctival injection and tearing)

Jedná se spíše o vzácnější idiopatický syndrom charakterizovaný krátkou (15–30 s) a opakovanou (5–30/hodinu) orbitální či periorbitální bolestí spojenou s autonomními příznaky.

Tenzní typ bolestí hlavy (tension typ headache)

Projevuje se typickým tlakem či bolestí, která může být omezena na relativně malou oblast nad kořenem nosu nebo se propagující frontálně, často s okcipitální složkou. Obvykle se u tohoto typu bolestí nevyskytují žádné zhoršující faktory, ačkoliv předklon hlavy může obtíže zesilovat a stav může být mylně interpretován jako sinusitida.

Bolest středního obličejového segmentu (midfacial segment pain)

Tento typ bolestí je často zmiňován zejména v poslední dekádě. Postižení jedinci mají obtíže obdobné jako nemocní s tenzním typem bolestí, avšak bolesti jsou lokalizovány do střední obličejové etáže. Někteří nemocní uvádějí pocit ucpaného nosu, hyperestézii v uvedené lokalizaci. CT paranazálních dutin je v normě.

Postchirurgická a neuropatická bolest

Tyto bolesti vznikají jako přímý následek postižení somatosenzorického systému.

Bolest spojená s kontaktními body v dutině nosní

U tohoto typu se předpokládá kontakt protilehlých slizničních povrchů často spojený s morfologickými variantami anatomie dutiny nosní a ostiomeatální jednotky. IHS klasifikace tuto jednotku uznává, avšak s limitovanými důkazy pro její existenci.

Pouze heslovitě jsou uvedeny další možné příčiny faciální bolesti: neuralgie trigeminu, post-herpetická neuralgie, myofasciální bolesti, bolesti očního původu.

ZÁVĚR

Z uvedeného výčtu je patrné, že bolesti hlavy a faciální krajiny mohou mít celou řadu příčin a pouze menší část je spojena se zánětlivým onemocněním paranazálních dutin. Pacienti s těmito obtížemi nejčastěji trpí migrénou bez aury či některým jiným syndromem spojeným s bolestmi v obličeji. Je tedy zřejmé, že část pacientů je chybně léčena pro onemocnění paranazálních dutin a adekvátní léčby jejich skutečného onemocnění se jim nedostává.

Konsenzus amerických neurologů, otorinolaryngologů, alergologů a lékařů primární péče zabývající se touto problematikou navrhuje následující doporučené postupy, které nabízíme k posouzení (upraveno) (3):

• ustálený vzorec rekurentních bolestí hlavy, které alternují běžné denní aktivity, je nejpravděpodobněji primární bolest hlavy,
• opakované, spontánně odeznívající bolesti s nosními symptomy jsou nejspíše primární bolest hlavy,
• pacienti s výraznými nosními příznaky s bolestmi hlavy jako jedním z příznaků by měli být pečlivě vyšetřeni otolaryngologem,
• je-li nasazena léčba, její předpokládaný účinek by měl být pro pacienta definován a časně kontrolován,
• u nemocných s prokázaným infektem by měla být vyloučena ORL příčina, doporučeným standardem je rinoendoskopie,
• zvážit odeslání k neurologovi: nový nástup bolestí, časté bolesti (> 1krát týdně), bolesti spojené s neurologickými symptomy, bolesti nereagující na běžnou léčbu,
• pacienti s migrénou, bez známek infektu by měli mít nasazenu specifickou anti-migrenózní léčbu a dispenzarizováni,
• nemocným s neinfekčními nosními příznaky a bolestí hlavy jako „minor symptomem“ by měla být nasazena léčba intranazálními kortikoidy a/nebo antihistaminiky.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

ORL klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50, 100 34 Praha 10

e-mail: petr.schalek@fnkv.cz