Kolorektální karcinom a obezita

Colorectal carcinoma and obesity

Background:
Obesity constitutes the fifth leading risk for overall mortality. Mounting evidence indicates that obesity may be associated with the risk of colorectal cancer. The aim of this study is to evaluate the association between obesity and risk of colorectal cancer in our region.

Methods:
We retrospectively compared body mass index of a group of 80 patients, who underwent surgery in our department for colorectal cancer between 1/2010 and 1/2012 with control group of 80 consecutive patients admitted to our department 7–8/2013 for other diagnosis. To determine the risk factors statistical analyses were performed using Mann–Whitney U test, Fisher’s exact test.

Results:
70% of patients with colorectal cancer were overweight, 58% of the control group was overweight, there was no significant difference.

Conclusions:
We did not prove the results of other studies, probably due to small study groups. Larger study in the Czech Republic should be performed. Simultaneously weight loss due to colorectal cancer may misrepresent our results. Considering higher postoperative morbidity and shorter life expectancy of obese patients with colorectal cancer we should still recommend our patients to maintain normal weight.

Keywords:
colorectal cancer – obesity – BMI

Autoři: Z. Adamová ¹; R. Slováček ¹; A. Geršlová ²
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a. s. Primář: MUDr. Jaroslav Sankot ¹; Chirurgické oddělení, Nemocnice Břeclav Primář: MUDr. Martin Kříž ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2014; 94(3): 145-147
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Úvod:
Obezita se považuje za pátý nejčastější rizikový faktor povšechné mortality. Narůstá počet studií dokumentujících souvislost obezity s rizikem kolorektálního karcinomu. Cílem naší práce bylo zhodnotit riziko kolorektálního karcinomu u obézních pacientů v našem regionu.

Metodika:
Jedná se o retrospektivní studii. Srovnávali jsme body mass index u 80 pacientů s kolorektálním karcinomem, kteří byli u nás operováni v období 1/2010–1/2012, s 80 pacienty, kteří byli postupně hospitalizováni na našem oddělení 7–8/2013 pro jiné diagnózy. Výsledek jsme vyhodnotili Mann Whitneyho U testem a Fischerovým exaktním testem.

Výsledky:
Sedmdesát procent pacientů s kolorektálním karcinomem a 58 % pacientů v kontrolní skupině mělo nadváhu. Rozdíl v obou skupinách se neukázal jako statisticky významný.

Závěr:
V naší práci jsme neprokázali jednoznačnou souvislost mezi obezitou a vznikem kolorektálního karcinomu, pravděpodobně pro relativně malý soubor pacientů, bylo by vhodné doplnit rozsáhlejší epidemiologické studie. Současně hubnutí následkem kolorektálního karcinomu může naše výsledky zkreslovat. Avšak data uvedená v zahraničních pracích, vyšší počet pooperačních komplikací u obézních a kratší životní prognóza u pacientů s nadváhou a kolorektálním karcinomem nás opravňují k doporučování udržování normální váhy našim pacientům.

Klíčová slova:
kolorektální karcinom – obezita – BMI

ÚVOD

Prevalence nadváhy a obezity se neustále zvyšuje, jak v České republice, tak celosvětově. Dle údajů Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR z roku 2008 (Evropské výběrové šetření o zdravotním stavu v ČR), má hmotnost nad hranicí normální hmotnosti 54 % dospělé české populace, z toho 17 % trpí obezitou. K tak vysokému podílu populace přispívají více muži, z hlediska věku pak starší lidé. V populaci je 63 % mužů a 46 % žen s vyšší než normální hmotností. Nárůst mezi lety 2002–2008 byl statisticky významný u mužů. U mužů také došlo ke statisticky významnému nárůstu obézních, u žen se podíl obézních nezměnil. Nejvyšší nárůst výskytu obézních byl ve věkové skupině 35–44letých mužů, u žen ve skupině 65–74letých (6).

Obezita se podílí na vzniku mnoha civilizačních chorob. Už v roce 1940 se spekulovalo, že obezita může přispívat i ke vzniku nádorového bujení (18). Zhoubné nádory tlustého střeva a konečníku patří mezi nejčastější nádorová onemocnění. Česká republika je ve výskytu tohoto typu nádoru na 2. místě v Evropě u mužů a na 5. místě u žen. Ročně u nás přibývá kolem 8000 pacientů s tímto nádorem a téměř 4000 pacientů na něj umírá. Úmrtnost na tyto nádory nás řadí na přední světové pozice, muži mají 2. místo, ženy 3. místo (7, 20). Kolorektální karcinom vznikne, dle některých epidemiologických studií, u obézních jedinců s pravděpodobností až o 60 % vyšší než u ostatní populace (3 ,4, 11). Kolorektální karcinom není jediné onkologické onemocnění spojované s nadváhou, obezita v období rané dospělosti má vliv na vznik renálního karcinomu, starší pacientky s obezitou mají vyšší riziko tumoru prsu a endometria (5).

Vysoké procento pacientů s nadváhou či obezitou, kteří u nás podstoupili v posledních letech operaci pro kolorektální karcinom, nás vedlo k porovnání zastoupení obézních pacientů hospitalizovaných pro kolorektální karcinom s pacienty hospitalizovanými na našem oddělení pro jinou diagnózu – k ověření platnosti výše zmiňovaných studií i v České republice.

METODIKA

Do naší retrospektivní studie jsme zahrnuli pacienty, kteří byli operovaní na našem oddělení od 1/2010 do 1/2012 pro kolorektální karcinom. Kontrolní skupinu tvořilo stejné množství pacientů hospitalizovaných na chirurgickém oddělení 7–8/2013 pro nemaligní onemocnění, která neměla chronický charakter (úrazy, elektivní výkony typu operace kýly, žlučníku). Hodnotili jsme zastoupení pacientů s obezitou v obou skupinách. Obezitu jsme posuzovali podle indexu tělesné hmotnosti při přijetí (body mass index, BMI = hmotnost (kg)/výška (m²)). Za obézní považujeme jedince s BMI ≥ 30, nadváha je ohraničena BMI 25,0–29,9. Výsledné údaje byly srovnány deskriptivními statistickými metodami a vyhodnoceny s pomocí softwaru Statistica six sigma. Mann Whitneyho (spojitá data) a Fischerovým exaktním testem (kategoriální data, pacienti rozděleni do dvou skupin – s nadváhou a bez). Hodnota p < 0,05 byla považována za významnou.

VÝSLEDKY

Operaci pro kolorektální karcinom podstoupilo 80 pacientů. Z toho 56 (70 %) trpělo nadváhou či obezitou. Přesné rozdělení dle stádií nadváhy je uvedeno v tabulce 1. Z kontrolní, taktéž 80členné skupiny, bylo obézních 46 (58 %) pacientů. Statistickým testováním jsme signifikantní rozdíl mezi těmito skupinami nepotvrdili; p = 0,1 při užití obou testů.

**Tab. 1. Výživový status pacientů s kolorektáním karcinomem a pacientů přijatých pro jinou diagnózu**

DISKUZE

V našem souboru jsme statisticky významné vyšší zastoupení obézních pacientů v kolorektální skupině neprokázali. Dá se však usuzovat, že při větším objemu dat bychom se výsledkům světových studií přiblížili. Nedostatkem naší práce je, že jsme měli k dispozici váhu a výšku pacientů v době přijetí do nemocnice, přičemž hubnutí následkem malignity v GIT výsledky jistě zkresluje. Pacienti s kolorektálním karcionomem jsou rizikoví pro rozvoj malnutrice (tumorem indikované zvýšení metabolismu, omezení perorálního příjmu). Tumor necrosis factor-alpha je považován za hlavní mediátor nádorové kachexie, působí změny v metabolismu, snížení syntézy proteinů v játrech.

Dle metaanalýzy čínských autorů vydané v lednu 2013 bylo od roku 1992 do roku 2012 publikováno 41 prospektivních studií hodnotících vliv BMI na vznik kolorektálního karcinomu, zahrnovaly 85 935 pacientů (11). Relativní riziko (RR) se pohybovalo od 0,70 do 2,83, přičemž souhrnné relativní riziko vypočtené ze všech zmíněných prací je 1,33. Ještě vyšší relativní riziko bylo spojené s obvodem pasu, při srovnání 13 studií s RR od 0,86–2,60 souhrnné relativní riziko bylo vypočteno 1,46. Tyto výsledky nebyly závislé na rase či lokalizaci tumoru. Dle práce australských autorů obezita zkracuje přežití pacientů, u kterých byla diagnostikována rakovina tlustého střeva (9). Almendigen et al. upozorňuje na rychlejší růst adenomů v oblasti střeva u pacientů s větším množství tukové tkáně (2). Experimentální práce na krysách prokázala, že omezení kalorického příjmu vedlo k nižšímu výskytu kolorektálního karcinomu (13).

Dle některých prací je silnější souvislost mezi nadváhou a vznikem kolorektálního karcinomu u mužů (14). Jiné to však dementují (11).

Jakým mechanismem působí tuk na rozvoj kolorektálního karcinomu není zcela zřejmé, ale existuje několik hypotéz. Z pohledu metabolického syndromu je obezita hlavní určující faktor pro inzulinovou rezistenci, přičemž inzulin je významný růstový faktor pro epiteliální buňky střevní sliznice, působí jako mitogen na růst tumorózních buněk in vitro. Vyšší hladina C-peptidu koreluje s rizikem nádorového bujení v oblasti kolorekta (12). Karcinogenezi podporuje systémový chronický subklinický zánět i zánětlivá reakce tukové tkáně, která je vlastní obezitě i diabetes mellitus (17). Adipocity a preadipocyty samotné mohou zvyšovat proliferaci buněk kolorektálního tumoru in vitro (1). Vyšší hladina leptinu a nižší hladina adiponektinu, což jsou adipokininy, produkty adipocytů, je asociována s vyšším rizikem kolorektálního karcinomu (15, 19).

Důvod možného rozdílu v síle závislosti mezi muži a ženami by mohl být v hladině testosteronu. Vyšší objem tukové tkáně zvyšuje u žen hladinu testosteronu, u mužů naopak. Podle některých autorů terapie testosteronem snižuje nadváhu a zlepšuje inzulinovou senzitivitu, kdežto androgenní deprivace působí u mužů nadváhu (16).

Další metaanalýza se zabývá vlivem pravidelné fyzické aktivity, podle britských autorů snižuje relativní riziko vzniku kolorektálního karcinomu u žen na 0,71 a u mužů na 0,77 (10). Přičemž souvislost mezi pohybovou aktivitou a nádorovým bujením byla hledána nejen pro oblast kolorekta, ale i pro prostatu, plíce, endometrium. Výsledky ukazují nejpřesvědčivěji na korelaci s tumorem kolorekta (8).

ZÁVĚR

Pacienti s kolorektálním karcinomem trpěli nadváhou v 70 %, kdežto v kontrolní skupině mělo nadváhu 58 % hospitalizovaných. Rozdíl sice není statisticky významný, ale při větším souboru by se již projevit mohl. Také znalost BMI nikoliv v době přijetí, ale měsíce dopředu, kdy se ještě nemohla projevit nádorová kachektizace, by činila výsledky objektivnějšími. Ve světové literatuře již není uváděn údaj až o 60 % vyšším riziku kolorektálního karcinom u obézních, ale o riziku spíše o 20–30 % vyšším proti běžné populaci.

Alarmující, ale ne příliš překvapivý, je údaj, že pacienti s normální váhou tvořili v obou skupinách menšinu. Pokud se zamyslíme nad faktem, že obézní pacienti mají vyšší procento pooperačních komplikací, kratší dobu přežití od doby stanovení diagnózy, nelze než apelovat na naše klienty, aby si udržovali normální váhu.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Zuzana Adamová

Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice a.s.

Nemocniční 955, 755 01 Vsetín

e-mail: adamovaz@gmail.com

Zdroje

1. Amemori S, Ootani A, Aoki S, et al. Adipocytes and preadipocytes promote the proliferation of colon cancer cells in vitro. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2007; 292(3): 923–929.

2. Almendingen K, Hofstad B, Vatn MH. Does high body fatness increase the risk of presence and growth of colorectal adenomas followed up in situ for 3 years? Am J Gastroenterol 2001; 96(7): 2238–2246.

3. Bergström A, Pisani P, Tenet V, et al. Overweight as an avoidable cause of cancer in Europe. Int J Cancer 2001; 91(3): 421–430.

4. Bianchini F, Kaaks R, Vainio H. Overweight, obesity, and cancer risk. Lancet Oncol 2002; 3(9): 565–574.

5. Boeing H. Obesity and cancer-the update 2013. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2013; 27(2): 219–227.

6. Daňková Š, Holub J, Láchová J. Evropské výběrové šetření o zdraví v ČR EHIS 2008 [on line] 2011-04 [cit. 2013-08-19]. Dostupný na: www.szu/cz/uploads/documents/chzp/zdra:stav/vyskyt_nadvahy_a_obezity.pdf.

7. Dušek L, Mužík J, Májek O, Pavlík T. Kolorektální karcinom v ČR – data minulá a budoucí. Rozhl. Chir. 2012; 91(1): 39–43.

8. Friedenreich CM. Physical activity and cancer prevention: from observational to intervention research. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2001; 10(4): 287–301.

9. Haydon AM, Macinnis RJ, English DR, Giles GG. Effect of physical activity and body size on survival after diagnosis with colorectal cancer. Gut 2006; 55(1): 62–67.

10. Larsson SC, Wolk A. Obesity and colon and rectal cancer risk: a meta-analysis of prospective studies. Am J Clin Nutr 2007; 86(3): 556–565.

11. Ma Y, Yang Y, Wang F, et al. Obesity and risk of colorectal cancer: a systematic review of prospective studies. PLoS One 2013; 8(1): e53916. Doi: 10.1371/journal.pone.0053916.

12. Otani T, Iwasaki M, Sasazuki S, et al. Plasma C-peptide, insulin-like growth factor-I, insulin-like growth factor binding proteins and risk of colorectal cancer in a nested case-control study: the Japan public health center-based prospective study. Int J Cancer 2007; 120(9): 2007–2012.

13. Reddy BS, Wang CX, Maruyama H. Effect of restricted caloric intake on azoxymethane-induced colon tumor incidence in male F344 rats. Cancer Res 1987; 47(5): 1226–1228.

14. Samad AK, Taylor RS, Marshall T, Chapman MA. A meta-analysis of the association of physical activity with reduced risk of colorectal cancer. Colorectal Dis 2005; 7(3): 204–213.

15. Slattery ML, Wolff RK. Leptin and colorectal cancer: an undefined link. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007; 4(3): 118–119.

16. Smith MR, Lee H, Nathan DM. Insulin sensitivity during combined androgen blockade for prostate cancer. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91(4): 1305–1308.

17. Švestka T, Krechler T, Žák A. Prevence u kolorektálního karcinomu. Postgrad Med 2012; 14(Suppl 4): 58–61.

18. Tannenbaum A. Relationship of body weight to cancer incidence. Arch Pathol 1940; 30: 509–517.

19. Wei EK, Giovannucci E, Fuchs CS, et al. Low plasma adiponectin levels and risk of colorectal cancer in men: a prospective study. J Natl Cancer Inst 2005; 97(22): 1688–1694.

20. Zavoral M, Suchánek Š, Májek O, et al. Populační screening kolorektálního karcinomu v České republice. Rozhl. chir. 2009; 88(6): 292–294.