Profesionální mykóza v obličeji

Souhrn

Je uveden případ profesionální trichofycie (tinea faciei) vyvolané zoofilním kmenem Trichophyton mentagrophytes u mladé ženy pracující v zoologické zahradě. Klinický obraz akutního hnisavého zánětu byl zpočátku zkreslen neobvyklou lokalizací postihující horní a dolní víčko levého oka, imitující tak v diferenciální diagnostice infekci herpetickým virem HSV1, impetiginizovanou dermatitidu nebo zoonózu. Podezření z mykotické infekce se potvrdilo následně ex juvantibus na základě efektu antimykotické terapie a definitivně kultivačním průkazem infekčního agens. V článku je zdůrazněn význam znalosti pracovní anamnézy v rámci diagnostiky mykotických infekcí kůže a následném posuzování jako profesionálního kožního onemocnění.

Klíčová slova:
trichofycie – Trichophyton mentagrophytes – profesionální dermatózy

ÚVOD

V Plzeňském kraji bylo v letech 2004–2012 hlášeno celkem 16 profesionálních trichofycií. Ve všech případech šlo o pracovníky v zemědělství, zejména ošetřovatele skotu. Mezi hlášenými případy byly též prodavačky v prodejnách zvířat a ošetřovatelky drobných savců v zoologické zahradě.

Kožní mykotické infekce (tinea, trichofycie) patří v ordinacích dermatologů k nejčastějším onemocněním. Diagnostika mykózy nohou v interdigitální lokalizaci je relativně snadná. Problematičtější však může být mykotická infekce v jiných lokalizacích. Klinická forma tinea corporis je často diagnostikována i léčena nesprávně. K nejčastějším omylům dochází zejména při lokalizaci v obličeji, kde klinický obraz tinea faciei připomíná řadu jiných dermatóz (1).

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientkou byla 23letá žena s bezvýznamnou osobní i rodinnou anamnézou, pracující jako ošetřovatelka malých savců v zoologické zahradě, která se dostavila na všeobecnou ambulanci naší kliniky s erytémem na víčkách levého oka, považovaným zprvu za kontaktní dermatitidu. Kvůli zhoršenému a progredujícímu akutnímu hnisavému zánětu v uvedené lokalizaci (obr. 1) byla za 2 týdny poté přijata k hospitalizaci na lůžkové oddělení kliniky. V rámci diferenciální diagnostiky se na základě klinického nálezu zdála nejpravděpodobnější herpetická infekce (HSV1) nebo impetiginizovaná dermatitida, pyodermie, případně zoonóza, včetně mykózy. S ohledem na akutní stav a možnost ohrožení oka jsme zahájili léčbu antivirotikem (Herpesin 3× 250 mg i.v. denně) a antibiotikem (Dalacin 3× 600 mg cps denně) s aplikací extern s antiseptickým účinkem. Současně probíhala oční léčba (Tobrex gtt a Zovirax oční mast).

Z exsudátu byl opakovaně kultivací prokázán Staphylococcus aureus koaguláza negativní. Mikroskopické mykologické vyšetření v louhovém preparátu bylo opakovaně negativní a kultivace nemohla být v té době ještě k dispozici. Sérologická vyšetření na tularemii, listeriózu, toxoplazmózu, syfilis, HIV byla negativní. V laboratorním screeningovém vyšetření byl lehce zvýšen C-reaktivní protein (CRP 21), ostatní parametry byly v mezích normy.

Bioptický nález z excize měl charakter purulentního zánětu. PAS a barvení na mykobakterie byla negativní. Oční vyšetření začátkem hospitalizace konstatovalo herpes simplex na obou víčkách. Sonografické vyšetření krku a sporné rezistence pod klíčkem vlevo neprokázalo patologický nález.

Kvůli neuspokojivému efektu uvedené dosavadní léčby byla přehodnocena diferenciálně diagnostická rozvaha. S přihlédnutím k pracovní anamnéze nemocné i vývoji klinického obrazu byla po týdnu, i přes zatím negativní mykologický nález, zahájena antimykotická léčba (itraconazol 2× 100 mg cps).

Terapeutický efekt antimykotika byl prokazatelný již po několika dnech, kdy došlo k výraznému zlepšení nálezu. Přetrvával pouze lehký edém a nevýrazný erytém obou víček levého oka (obr. 2).

Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování, ale nadále zůstala inapta. Pokračovala léčba itrakonazolem ve stejné dávce, lokálně aplikován Ophtalmo-Septonex mast.

Definitivní potvrzení předpokladu, že etiologickým agens akutního hnisavého zánětu na očních víčkách levého oka je mykotická infekce, přinesl výsledek mykologického vyšetření, kdy byla kultivací prokázána houba Trichophyton mentagrophytes.

Při následné ambulantní kontrole byla pozorována stagnace předtím výrazně zlepšeného kožního nálezu a objevily se i nové pustulky (obr. 3). Proto jsme itraconazol, podávaný po dobu 1 měsíce, vyměnili za fungicidní terbinafin v dávce 250 mg denně. Po 2 týdnech léčby se kožní nález na obou víčkách zcela zhojil. Přetrvávala jen lehká pozánětlivá hyperpigmentace a sporadická milia. Antimykotická léčba byla ukončena.

Na základě prokázané etiologie onemocnění proběhlo hygienické šetření pracoviště, které potvrdilo, že u nemocné byly splněny podmínky vzniku choroby z povolání (tinea faciei). Posuzované onemocnění bylo způsobeno infekčním agens, které je původcem zoofilní mykózy přenosné na člověka a bylo hlášeno jako profesionální.

DISKUZE

Profesionální trichofycie je uvedená v seznamu chorob z povolání v kapitole V „Nemoci z povolání přenosné a parazitární“. Z kožních chorob tam dále patří mikrosporie, scabies, tubera mulgentium a erysipeloid. Zatímco poslední dvě jmenované vídáme sporadicky, nejčastější kožní chorobou z povolání z této skupiny je scabies. Počty hlášených případů svrabu se rok od roku liší v závislosti na výskytu miniepidemií ve zdravotnických zařízeních či zařízeních sociální péče. V rámci Plzeňského kraje jich bylo hlášeno nejvíce v roce 2008, a to sedmnáct případů. Se dvěma případy profesionální trichofycie představovaly choroby přenosné a parazitární v tomto roce dokonce 73 % všech hlášených profesionálních dermatóz v našem kraji. V současné době má opět největší zastoupení kontaktní ekzém, tradičně nejčastější kožní nemoc z povolání (6).

U 23leté ošetřovatelky drobných savců v zoologické zahradě byla zjištěna profesionální trichofycie v oblasti levého oka. Šlo o neobvykle lokalizovanou infekci zoofilním kmenem houby Trichophyton mentagrophytes, nejčastějším původcem nákazy u profesionálních trichofycií, probíhajících pod obrazem akutního a bouřlivého hnisavého zánětu (2). Po zahájení léčby antimykotiky došlo velmi rychle k regresi a následnému zhojení kožního nálezu. Oproti fungistatickému itraconazolu, jenž nezvládl ani po měsíc trvající léčbě kompletní sanaci infekce, byla zřetelně efektivnější léčba fungicidním terbinafinem, která vedla k úplnému zhojení již během 2 týdnů.

Z pohledu dermatologa zabývajícím se problematikou kožních chorob z povolání je velmi pravděpodobné, že dlouhodobě relativně nízký počet hlášených profesionálních trichofycií (jak je uvedeno v úvodu) nemusí zcela odpovídat skutečnému stavu. Přestože zoofilní a geofilní trichofycie (Trichophyton sp.) u pacientů představují jen zlomek oproti kmenům antropofilním (5), je třeba na ně myslet. Po průkazu kožní mykózy i při podezření na ni, hlavně na obličeji, krku a na horních končetinách je třeba mít vždy na paměti, že důležitou součástí vyšetření je pracovní anamnéza (6), která může být v diagnostice velmi nápomocná. Tak tomu bylo i v našem případě. Naproti tomu jsme si vědomi, že většina těchto infekcí má neprofesionální příčinu, neboť infekční mykotické agens bývá přítomno v srsti domácích zvířat – psů, koček a zejména drobných hlodavců (3, 4). Je třeba, aby pacienti s podezřením na mykózu, jejíž klinický obraz na kůži je často netypický, byli vyšetřováni dermatologem, případně přímo ve specializovaných ambulancích pro profesionální dermatózy, resp. kožní choroby z povolání, fungujících na dermatovenerologických klinikách a kožních odděleních na krajské úrovni. Na těchto pracovištích může být ihned provedeno mykologické mikroskopické vyšetření s verifikací či s vyloučením mykózy. Výrazně se tak zkrátí diagnostický proces včetně zahájení kauzální terapie, což je pro pacienta nepochybně značným přínosem. Bezprostředně pak může u příslušných profesí následovat i zahájení postupu k ověření podmínek, za nichž vzniká kožní nemoc z povolání.

ZÁVĚR

Cílem kazuistického sdělení bylo upozornit na možnost neobvykle lokalizované profesionální kožní trichofycie, probíhající pod obrazem akutního hnisavého zánětu obou očních víček levého oka. Hlavním smyslem bylo ukázat složitost diferenciálně diagnostické rozvahy v rámci tohoto klinického obrazu. V kontextu pracovního lékařství pak upozornit na význam pracovní anamnézy u mykotických infekcí kůže v určitých profesích.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Martin Novák

Dermatovenerologická klinika FN

Edvarda Beneše 13, 305 99 Plzeň

e-mail: novakm@fnplzen.cz