Výjimečný porod z mimoděložního těhotenství – historická kazuistika

Súhrn

Historická kazuistika se týká případu mimořádného těhotenství a porodu živého dítěte 2100 g z mimoděložního těhotenství, ojedinělého nejen v České republice, ale i v celé Evropě. Těhotná si stěžovala na různé typy bolestí v břišní dutině, v žaludku, žlučníku, krajině ledvin a od počátku těhotenství do jeho konce zvracela. S nástupem pohybů plodu obtíže těhotné nejen neustupovaly, ale zvětšovaly se. Obvodním lékařem a také specialisty konziliáři byla žena považována za simulantku. Ve 33. týdnu těhotenství ji přivezla rychlá záchranná služba z okresní nemocnice na pražskou 1. porodnickou kliniku v hemoragickém šoku. Správnou diagnózu mimoděložního těhotenství stanovilo UZ vyšetření, po kterém následovala břišní operace. Šestinedělka neměla žádné z předchozích břišních bolestí. V současné době, rozšířeným a dostupným UZ vyšetřením se může diagnostikovat extrauterinní gravidita na počátku vývoje ve většině případů.

Klíčová slova:
porod z mimoděložního těhotenství

ÚVOD

Porod zdravého, živého dítěte z mimoděložního těhotenství je tak výjimečný, že nebyl do doby naší klinické zkušenosti ani v našem ani v evropském odborném tisku popsán. Na klinice prof. K. Klause na porodnickém oddělení prof. A. Kotáska zažil a řešil doc. MUDr. M. Šindlář, CSc. mimořádnou dramatickou situaci, kdy byla ohrožena matka i její dítě. Neobvyklé klinické příznaky mimo dělohu usídleného a vyživovaného dítěte, zavedly těhotnou ženu k praktickému lékaři a také k internistovi jako konziliáři, a proto jsme se rozhodli seznámit širší okruh lékařů s neobvyklým případem. I dnes se setkáváme s tím, že první obtíže spojené s mimoděložním těhotenstvím vedou ženu k praktickému lékaři a nebývá ani výjimkou, že zastřený obraz v malé pánvi, dnes dostupného ultrazvukového vyšetření, přivádí obvodního lékaře na scestí, k mylné diagnóze obtíží pacientky.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Dne 27. října 1983 přivezla rychlá záchranná služba z okresní nemocnice na 1. porodnickou kliniku v Praze 2 dvacetiletou těhotnou ženu v 33. týdnu těhotenství, s krutými bolestmi v podbřišku a velmi bledou, s klinickými známkami šoku. Těhotná sdělila, že bolesti jí provázely celé těhotenství a nyní jsou až na hranicích snesitelnosti. Byla považována v těhotenství často až za simulantku, potom měli lékaři podezření na kaménky v močových cestách. Těhotná od začátku těhotenství občas zvracela a porodní asistentka ji ujišťovala, že zvracení postihuje některé ženy na počátku těhotenství a že přestane v polovině těhotenství. K opakovanému zvracení se později přidružily bolesti v krajině jater a žlučníku, zejména při pohybech plodu. Těhotná byla několikrát hospitalizována v okresní nemocnici, kde interní konziliář pro opakované obtíže navrhoval i v těhotenství provésti cholecystektomii, na kterou těhotná také naléhala při přijetí na kliniku proto, že bolesti „nemůže už déle vydržet“. Diagnózu a terapii vyřešilo ultrazvukové vyšetření, tehdy dostupné jen na klinice. Plod ležel v břiše příčně mimo dělohu, s hlavičkou vlevo a nožkami vpravo. V břišní dutině bylo množství tekutiny, nejpravděpodobněji krev, která by vysvětlovala obraz hemoragického šoku. Jediná cesta pro porodníka byla rychle operovat a neztratit matku, protože ozvy srdce plodu byly obtížně hodnotitelné pro tekutý obsah břišní dutiny.

OPERACE

Operovali doc. MUDr. M. Šindlář, CSc. s as. MUDr. J. Strupplovou, který v tu dobu byl nejstarším lékařem na klinice proto, že služebně starší lékaři včetně přednosty kliniky byli aktivními účastníky mezinárodního kongresu v zahraničí. Operatér musel spoléhat sám na sebe, obstaral anesteziologa, transfuzní službu a volal chirurga pro možnou operační revizi orgánů v břišní dutině. Ani ten nebyl okamžitě k dispozici, protože řešil úrazovou havárii na chirurgické klinice.

Po otevření dutiny břišní bylo lůžko plodového vejce na omentu, ze kterého poměrně veliký plod získával výživu. Porodník rychle vybavil dítě, podvázal pupečník a dítě předal dětské lékařce MUDr. Janě Melkové k ošetření. V množství tekuté krve kolem dělohy zjistil operatér tumor intimně související s pravou děložní hranou, v četných srůstech s okolím, zřejmě z opakovaného krvácení. Pediatr MUDr. Jana Melková v průběhu operace matky mohla oznámit operatérovi, že dítě váží 2100 g, je zdravé, bez viditelných malformací na těle, poleží si jen několik dnů v inkubátoru a půjde domů. Porodník pokračoval již radostněji v operaci. Po odstranění srůstů provedl omentektomii a operaci tumoru, který obsahoval adnexa (vejcovod + vaječník). Proto provedl pravostrannou adnexektomii s amputací pravého děložního rohu. Chirurg se dostavil před uzavřením břišní dutiny rodičky s konstatováním: „čistá gynekologická operační práce“. Domů odešla matka s dítětem 12. listopadu 1983. Porodníkovi však nedala spát myšlenka, „jaký bude psychický a motorický vývoj dítěte, které leželo tak dlouhou dobu mimo své přirozené prostředí, mimo děložní dutinu?” Sledoval vývoj dítěte v komunikaci s matkou. Dnes je to 31letá pohledná žena holdující jízdě na „silné motorce“. Matka za 2 roky znovu otěhotněla, těhotenství a porod probíhaly bez problémů a komplikací na 1. porodnické klinice.

DISKUZE

Usídlení oplozeného vajíčka (nidace) mimo děložní dutinu (graviditas extrauterina) není velikou vzácností. Nejčastějším místem nidace jsou vejcovody (v 90 %), zejména vejcovod pravý (1). Diagnostikovat mimoděložní těhotenství se podaří do 12. týdne těhotenství v 75 % (1). V současné době, při rozšíření ultrazvukové diagnostiky je procento správné diagnózy ještě vyšší. Mimoděložní nidace oplozeného vajíčka může postihnout ženy od menarche po menopauzu. Ze 40 % jsou to ženy 20–29leté, které prodělaly zánět děložních přívěsků, a nositelky intrauterinního tělíska (IUD) (2). Podle lokalizace mimoděložní nidace jsou v literatuře uvedeny následující klasifikace (1, 3):

• a) ve vejcovodu (tuba uterina), v jeho istmu, ampule, fimbriích, lokalizace intersticiální, nebo v obou vejcovodech současně
• b) ve tkání dělohy (nidace intramurální), v děložním rohu, v rudimentárním děložním rohu
• c) v cervixu
• d) mezi děložními vazy (nidace intraligamentozní)
• e) ovariální, tuboovariální (sekundární abdominální těhotenství)
• f) abdominální těhotenství (v břišní dutině), primární nebo sekundární
• g) velmi zvláštní nidace uvedené v zahraniční literatuře jsou: nidace v pahýlu po supravaginální amputaci dělohy při ponechaných ovariích, u prolapsu vejcovodu, v cervikovaginálním pahýlu, a ve vezikovaginálním prostoru (6)
• h) mimoděložní těhotenství se může také kombinovat s těhotenstvím v děložní dutině; toho jsme byli svědkem na klinice 2krát 

Zamýšleli jsme se nad etiologií popsaného mimoděložního těhotenství. Tumor ve srůstech vpravo u dělohy by naznačoval, že původní nidace oplozeného vajíčka byla ve vejcovodu a při jeho aktivitě dostalo se na omentum. Je také i jiná možnost. Vajíčko bylo oplodněno ve chvíli zrání na ovariu, a tak vznikla primární abdominální nidace. Potom by tumor vedle dělohy vznikal při opakovaném krvácení z trofoblastem arodovaných cév na omentu. Příčiny extrauterinní gravidity mohou být různé. Jsou to všechny situace, které brání pasáži oplozeného vajíčka vejcovodem (4, 5):

1. Srůsty ve vejcovodech, jejich divertikly, vejcovody jsou příliš dlouhé pro pasáž oplozeného vajíčka, vejcovody stočené. Nelze vyloučit ani uplatnění fyzikálních faktorů, tj. atypickou peristaltiku vejcovodů, kterou může způsobit například intrauterinní tělísko (3, 5).
2. Ovariální příčiny extrauterinní gravidity je možné vysvětlit tím, že zralé vajíčko bylo oplozeno před expulzí do vejcovodu a přeputovalo do břišní dutiny (2, 6).

Důležitým momentem v patologii mimoděložního těhotenství je malá nebo špatná odpověď tkáně orgánu, na kterém vajíčko nidovalo a ve kterém se implantovalo. Další vývoj oplozeného vajíčka určuje možnost růst trofoblastu v tkáni. Trofoblast invaduje do cévního řečiště tkáně v dané lokalitě a z cév čerpá výživu. Omentum, v našem případě abdominálního těhotenství, má bohaté cévní řečiště, které umožnilo výživu do 2100 g váhy plodu. Jiná situace je v místě nidace oplozeného vajíčka ve vejcovodu. Poměrně tenkou stěnu vejcovodu trofoblast rozruší (aroduje), vzniká ruptura vejcovodu, vždy doprovázená silným krvácením. Pokud není žena s rupturou vejcovodu ošetřena včas, podlehne již neřešitelnému šoku. I s takovými případy jsme se, za více jak půl století práce na gynekologii setkali, kdy byla žena na kliniku přivezena příliš pozdě. Růstem a agresivitou se podobá trofoblast růstu karcinomu. Ve většině případů nepřežije plodové vejce počáteční krvácení. S abdominálním těhotenstvím jsme se na klinice, do našeho případu, nesetkali. Koncem devadesátých let 20. století byl publikován jeden případ velkého dítěte z abdominálního těhotenství v USA, který řešil MUDr. J. Vašička, lékař českého původu, který za řešení a záchranu matky a dítěte byl zvolen členem Lékařské akademie USA. Abdominální těhotenství se může objevit 1krát na l5 000 mimoděložních těhotenství (2) a postihuje ženy starší, blížící se klimakteriu (4). Tomuto údaji však neodpovídá náš případ ženy, které bylo 20 let. K vývoji plodového vejce na omentu do velikosti téměř zralého dítěte byla potřeba dostatečná výživa z množství arodovaných cév omenta. Tato aktivita mohlo způsobit klinické obtíže právě tak jako pohyby plodu tlakem a drážděním oblastí žlučníku a krajinu žaludku. Osud plodového vejce a osud plodu při nedostatečných zdrojích výživy může být velmi rozdílný (5). Plod může podlehnout supuraci s tvorbou abscesu nebo kalcifikaci (lithopedion) (1). Před zavedením fyzikální diagnostiky do medicíny (UZ, CT apod.), byly publikovány situace, že po zániku plodu některé jeho části mohou být resorbovány a kostěné zbytky mohou vytvořit píštěle do rekta, močového měchýře, pochvy a do okolních tkání (5). Kombinace extrauterinní a intrauterinní gravidity se udává dva na 13 000 porodů. Tato kombinace byla častější u multipar. Osud kombinovaného těhotenství může být různý. Mimoděložní těhotenství ukončuje svou životnost brzy, do 12. týdne gravidity a ve stejnou dobu (předčasně) končí také těhotenství v děloze. Může „odumřít“ ektopická gravidita, ale těhotenství v děloze může zůstat nedotčené a vyvíjet se dále. Ultrazvuková diagnostika v gynekologii a porodnictví, jejímž zakladatelem a průkopníkem byl nedávno zesnulý prof. MUDr. Evžen Čech, DrSc. s prof. Ing. Oldřichem Tarabou, DrSc. z ČVUT, musí být v odpovědných, znalých, svědomitých lékařských rukou a pak je velkým přínosem v péči o ženu, protože ji ochrání včasnou spolehlivou diagnózou mimoděložního těhotenství před mnohdy již neřešitelným hemoragickým šokem.

ZÁVĚR

1. S mimoděložním těhotenstvím, s jeho počátečními neurčitými klinickými příznaky se dnes může setkat jako první praktický lékař.
2. Nejasný obraz na ultrazvukovém přístroji, který má malou rozlišovací schopnost nebo malá zkušenost v ultrazvukovém hodnocení, může zavést k rozporné diagnóze.
3. Naše setkání s několika podobnými případy záměn mimoděložního těhotenství za cystický klidný útvar nás vyprovokoval k historickým črtům a vlastním poznámkám.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc., FIAC

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF a VFN

Apolinářská 18, 120 00 Praha 2

e-mail: apg@volny.cz