Vertebroplastika a stentoplastika v léčení osteoporotických zlomenin páteře

Vertebroplasty and vertebral body stenting in treatment of osteoporotic vertebral fractures

The authors evaluated effect of vertebroplasty and vertebral body stenting in treatment of osteoporotic vertebral fractures, in three years follow up. In both groups ODI and VAS score were evaluated, and height of vertebra was measured after the operation. In both groups ODI and VAS values decreased, and a statistically significant difference in values in favour stentoplasty was found. In both groups, there was an increase in the height of the vertebral body in the front and middle parts, in the three-year period there was a statistically significant difference in keeping the height of the vertebral body in favour of stentoplasty. Authors evaluate the both methods as effective in the treatment of osteoporotic vertebral fractures. In terms of pain reduction and vertebral body reposition, stentoplasty is considered as more beneficial. The authors evaluate both methods as safe, minimal number of complications was recorded.

Keywords:
osteoporotic fracture – surgical treatment – vertebroplasty – vertebral body stenting

Autoři: M. Mrůzek ¹; M. Litschmannová ²; T. Paleček ¹; R. Lipina ¹
Působiště autorů: Neurochirurgická klinika FN, Ostrava Přednosta: doc. MUDr. Radim Lipina, PhD. ¹; VŠB Technická Univerzita Ostrava Fakulta elektrotechniky a informatiky Katedra aplikované matematiky Vedoucí: doc. RNDr. Jiří Bouchala, Ph. D. ²
Vyšlo v časopise: Prakt. Lék. 2016; 96(2): 62-70
Kategorie: Z různých oborů

Souhrn

Autoři hodnotí efekt vertebroplastiky a stentoplastiky při léčbě osteoporotických fraktur páteře v tříletém období. U obou skupin bylo hodnoceno ODI, VAS skóre a měřena změna výšky obratlového těla před a po výkonu. V obou skupinách došlo k poklesu hodnot ODI a VAS a byl zaznamenám statisticky významný rozdíl v hodnotách ve prospěch stentoplastiky. V obou skupinách došlo k nárůstu výšky obratlového těla v jeho přední a střední části, v tříletém období byl zaznamenán statisticky významný rozdíl v udržení výšky obratlového těla ve prospěch stentoplastiky. Obě metody hodnotí autoři jako efektivní při léčbě osteoporotických fraktur páteře. Z hlediska léčby bolesti a repozice obratlového těla je stentoplastika hodnocena jako přínosnější. Obě metody autoři hodnotí jako bezpečné, byl zaznamenán minimální počet komplikací.

Klíčová slova:
osteoporotická fraktura – chirurgická léčba – vertebroplastika – stentoplastika

ÚVOD

Osteoporotické zlomeniny jsou velmi častou příčinou bolestí zad po 50. roce věku. Rizikem vzniku osteoporotické fraktury jsou více zatíženy ženy (až 16 %), u mužů je pravděpodobnost nižší (5 %). K rizikovým faktorům patří menopauza, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, dlouhodobá imobilizace, chronická renální insuficience (2). Kompresivní fraktura v terénu osteoporózy znamená výrazné omezení kvality života a zvýšení mortality a morbidity. Jen v USA je ročně vynaloženo na léčbu osteoporotických fraktur 746 milionů dolarů. Roční incidence osteoporotických fraktur v Evropě činí u žen 10,7/1000 obyvatel, u mužů 5,7/1000 obyvatel. U nemocného s diagnostikovanou frakturou se zvyšuje riziko každé další fraktury 4–6krát (12). Z výše uvedených epidemiologických dat vyplývá, že se jedná o závažný celospolečenský problém.

K řešení tohoto problému patří včasná diagnostika a léčba osteoporózy, u zlomenin adekvátní léčba, která zahrnuje snížení bolesti a stabilizaci zlomeniny obratlového těla (6). Konzervativní léčba zahrnuje analgezii, klid na lůžku a přiložení ortézy na postižený úsek s časnou mobilizací (22). Až 30 % pacientů ovšem uvádí trvalé bolesti v postiženém segmentu z důvodu nezhojené zlomeniny se vznikem deformity. Klasická stabilizační operace je zatížena poměrně vysokým procentem komplikací, jako je uvolnění instrumentace, nezhojení dézy a také pooperačními interními komplikacemi (21).

Metodou, která stojí na pomezí konzervativní léčby a otevřené operace, je vertebroplastika a stentoplastika. Jedná se o augmentaci obratlového těla kostním cementem (vertebroplastika), s expanzí stentu a jeho vyplněním kostním cementem (stentoplastika) (4). Na obrázcích 1 a 2 vidíme zavedené stenty vyplněné kostním cementem v předozadní a bočné projekci.

**Obr. 1. RTG po zavedení stentů – předozadní projekce**

**Obr. 2. RTG po zavedení stentů – boční projekce**

V naší práci srovnáváme v tříletém období výsledky léčby osteoporotických fraktur páteře u pacientů ošetřených vertebroplastikou a stentoplastikou. Hodnotíme regresi bolestí pomocí VAS a ODI dotazníku a distrakci ve střední a přední části obratlových těl.

MATERIÁL A METODIKA

Vertebroplastika

Do souboru bylo zařazeno 31 pacientů, z toho 21 žen a 10 mužů. Průměrný věk byl 68 let (52–81 let). Ošetřili jsme 58 obratlů, nejvíce v oblasti Th-L přechodu (Th12-L2), nejméně v oblasti LS páteře (graf 1).

**Graf 1. Počet operovaných obratlových těl**

Stentoplastika

Do souboru bylo zařazeno 29 pacientů, z toho 22 žen a sedm mužů. Průměrný věk byl 65 let (49–79 let). Bylo ošetřeno 52 obratlů, nejvíce v oblasti Th-L přechodu, nejméně v oblasti L páteře (graf 1).

U obou skupin bylo doplněno před operací RTG vyšetření v předozadní a bočné projekci, poté CT vyšetření zaměřené na poraněný obratel. Byla změřena výška obratlového těla na RTG, vyplněny dotazníky ODI a VAS. Výšku obratlového těla jsme měřili v oblasti přední hrany a v jeho střední části. Operace probíhala za sterilních podmínek v celkové anestezii pod clonou ATB. Pacienta jsme uložili do pronační polohy. Pod RTG kontrolou v předozadní a bočné projekci jsme lokalizovali pedikly obratlového těla. Nad pedikly poraněného obratle jsme provedli dvě krátké incize. V případě vertebroplastiky jsme zavedli do obratlového těla aplikační kanyly a poté aplikovali kostní cement. V případě stentoplastiky, po předvrtání obratlového těla, jsme zavedli balónky se stenty, které jsme následně dilatovali a prováděli repozici obratlového těla. Poté jsme balónky odstranili a do stentů jsme aplikovali kostní cement. V obou případech probíhala operace za kontroly C ramenem, bipedikulárně. Pacienti byli vertikalizováni 5 hodin po operaci, dimise probíhala 2. pooperační den. První pooperační den proběhlo RTG vyšetření se změřením výšky obratlového těla a pacienti vyplnili dotazníky ODI (7) a VAS (8).

Vizuální analogová škála (VAS) je subjektivním hodnocením bolesti pacienta. Pacientovi jsme předložili pravítko o délce 10 cm s tím, že 0 znamená, že je pacient bez bolesti, 10 je největší bolest, kterou kdy pacient zažil; hodnoty byly u jednotlivých kontrol zaznamenány.

Oswestry dotazník (Oswestry disability index – ODI) hodnotí omezení běžných denních aktivit v důsledku bolestí dolní části zad, kvantifikuje subjektivní potíže pacienta a vyjadřuje míru disability. Dotazník se skládá z desíti sekcí, v každé sekci může pacient získat maximálně 5 bodů (obr. 3, 4). Body jsou sečteny, poté je vydělen počet získaných bodů, maximálním počtem možných bodů (50) a vynásoben × 100. Podle výsledku je pacient zahrnut do jednotlivých skupin dle postižení, interpretace (tab. 1). Po dimisi pacienti postoupili ambulantní rehabilitaci a byli následně kontrolováni v neurochirurgické ambulanci po 6, 12, 24 a 36 měsících. U každé kontroly proběhlo neurologické vyšetření, RTG vyšetření v předozadní a bočné projekci, byla měřena výška obratlového těla a byly vyplněny dotazníky ODI a VAS.

**Obr. 3. Oswestry dotazník – 1. strana**

**Obr. 4. Oswestry dotazník – 2. strana**

Metodika statistického vyhodnocení

Pro analýzu výsledků observační studie byly použity metody explorační analýzy (vizualizace dat pomocí krabicových grafů a vyhodnocení základních výběrových charakteristik). Vzhledem k tomu, že některé sledované parametry nesplňují předpoklad normality, byly pro zobecnění výsledků na celou populaci použity intervalové odhady mediánu, pro hodnocení statistické významnosti změny parametrů byly použity párové testy mediánu.

Pro hodnocení úspěšnosti zákroku byl zvolen bodový a intervalový odhad pravděpodobnosti, že pacient bude vykazovat minimálně expertně určené kritické hodnoty sledovaného parametru. Pro intervalový odhad pravděpodobnosti byl použit Wilsonův skórovací intervalový odhad parametru binomického rozdělení. Pro srovnání úspěšnosti zákroku u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku a u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl použit Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení.

VÝSLEDKY

V našem souboru jsme hodnotili tříleté výsledky pacientů operovaných pro osteoporotickou frakturu obratlového těla vertebroplastikou a stentoplastikou. Srovnávali jsme obě metody, hodnotili jsme VAS, ODI obou souborů, restauraci výšky obratlového těla v jeho přední a střední části a následné komplikace.

Srovnání vertebroplastiky a stentoplastiky z hlediska ODI parametru

Srovnáme-li skupiny pacientů, u nichž byla provedena vertebroplastika a stentoplastika z hlediska předoperačních hodnot ODI, lze obě skupiny považovat za rovnocenné. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, se ODI pohybovalo v rozmezí 58 až 67 bodů. Polovina těchto pacientů vykazovala ODI nejvýše 62 bodů, což odpovídá průměrné hodnotě ODI v této skupině. ODI pacientů, u nichž byla posléze provedena stentoplastika, se pohybovalo od 55 do 66 bodů a také v této skupině pacientů bylo pozorováno průměrné ODI 62 bodů, přičemž polovina pacientů dosahovala nejvýše této hodnoty.

Vývoj parametru ODI je prezentován na obrázcích 1 až 4, vybrané souhrnné výběrové charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 1.

V obou sledovaných skupinách pacientů byl při kontrole po 12 měsících od operace pozorován statisticky významný pokles ODI (v obou případech p – hodnota < 0,001, párový test mediánu) v průměru o 39 bodů (tj. o 63 %) v případě vertebroplastiky, resp. 40 bodů (tj. 65 %) v případě stentoplastiky. Pro hodnocení úspěšnosti zákroku byl stanoven minimálně 60% pokles ODI 12 měsíců po operaci. V případě vertebroplastiky byl takovýto pokles pozorován u 23 z 31 (74 %) pacientů, v případě stentoplastiky u 28 z 29 (97 %) pacientů. S 95% spolehlivostí lze stanovený pokles ODI očekávat u 57 až 86 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku a u 83–99 % pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s minimálně 60% poklesem ODI je u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku statisticky významně vyšší než u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,006), Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení).

Při kontrole pacientů po 36 měsících od operace byl pozorován statisticky významný nárůst ODI od hodnoty zjištěné při kontrole po 12 měsících (v obou případech p < 0,001, párový test mediánu). V případě vertebroplastiky byl pozorován nárůst průměrně o 3 body (tj. o 13 %), v případě stentoplastiky byl nárůst průměrně o 1 bod (tj. o 5 %). Stanovíme-li jako kritickou 10% hranici nárůstu ODI, pak takovýto (resp. vyšší) nárůst byl pozorován v případě vertebroplastiky u 19 z 31 (61 %) pacientů, v případě stentoplastiky u dvou z 29 (7 %) pacientů. S 95% spolehlivostí lze stanovený nárůst ODI očekávat u 44–76 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku a u 2–22 % pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s minimálně 10% nárůstem ODI je u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, statisticky významně nižší než u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,001, Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení).

Srovnání vertebroplastiky a stentoplastiky z hlediska VAS parametru

Hodnocení úspěšnosti verteroplastiky a stentoplastiky z hlediska VAS parametru je obdobné jako hodnocení z hlediska parametru ODI.

Srovnáme-li skupiny pacientů, u nichž byla provedena vertebroplastika a stentoplastika z hlediska předoperačních hodnot VAS, lze obě skupiny považovat za rovnocenné. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, se VAS pohybovalo v rozmezí 7,2 až 10,0 bodů. Polovina těchto pacientů vykazovala VAS alespoň 9,0 bodů, průměrná hodnota VAS v této skupině byla 8,8 bodů. VAS pacientů, u nichž byla posléze provedena stentoplastika, se pohyboval od 8,8 do 9,7 bodů. V této skupině pacientů byl pozorován průměrný VAS 9,2 bodů, přičemž polovina pacientů dosahovala alespoň hodnoty 9,1. Vývoj parametru VAS je prezentován v grafech na obrázcích 5 až 8, vybrané souhrnné výběrové charakteristiky jsou uvedeny v tabulce 2.

**Tab. 2. Vybrané výběrové charakteristiky parametru ODI pro pacienty, kteří podstoupili vertebroplastiku (vertebro), resp. stentoplastiku (stento)**

Srovnání vývoje průměrné hodnoty ODI v období od operace do kontroly po
36 měsících dle způsobu léčby — **Obr. 5. Srovnání vývoje průměrné hodnoty ODI v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby**

**Obr. 6. Srovnání vývoje ODI v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá)**

**Obr. 7. Srovnání vývoje ODI v období od kontroly po 12 měsících do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá)**

**Obr. 8. Srovnání poklesu ODI po 12 měsících od operace u pacientů, kteří se podrobili vertebroplastice a stentoplastice**

V obou sledovaných skupinách pacientů byl při kontrole po 12 měsících od operace pozorován statisticky významný pokles VAS (v obou případech p < 0,001, párový test mediánu) v průměru o 5,8 bodů (tj. o 63 %) v případě vertebroplastiky, resp. 6,5 bodů (tj. 65 %) v případě stentoplastiky. Pro hodnocení úspěšnosti zákroku byl stanoven minimálně 60% pokles VAS 12 měsíců po operaci. V případě vertebroplastiky byl takovýto pokles pozorován u 30 z 31 (97 %) pacientů, v případě stentoplastiky u všech 29 (100 %) pacientů. S 95% spolehlivostí lze stanovený pokles VAS očekávat u 81–99 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku, a u 88–100 % pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s minimálně 60% poklesem VAS se u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku a u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, statisticky významně neliší (p = 0,347), Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení).

Při kontrole pacientů po 36 měsících od operace byl pozorován statisticky významný nárůst VAS (v obou případech p < 0,001, párový test mediánu) v průměru o 0,1 bodu (tj. o 13 %) v případě vertebroplastiky, resp. o 0,1 bodu (tj. o 5 %) v případě stentoplastiky. Stanovíme-li jako kritickou 10% hranici nárůstu VAS, pak takovýto (resp. vyšší) nárůst byl pozorován v případě vertebroplastiky u tří z 31 (3 %) pacientů, v případě stentoplastiky nebyl takovýto nárůst pozorován u žádného z pacientů. S 95% spolehlivostí lze stanovený nárůst VAS očekávat u 3–25 % pacientů, kteří podstoupí vertebroplastiku a u 0–12 % pacientů, kteří podstoupí stentoplastiku (Wilsonův skórový odhad parametru binomického rozdělení). Relativní četnost pacientů s minimálně 10% nárůstem VAS se u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku a u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, statisticky významně neliší (p = 0,087, Clopperův-Pearsonův test homogenity dvou binomických rozdělení).

Srovnání vertebroplastiky a stentoplastiky z hlediska výšky přední a střední hrany obratlového těla

Vývoj výšky přední hrany obratlového těla od pooperačního stavu pacientů po stav při kontrole po 36 měsících od operace lze posoudit dle vybraných výběrových charakteristik (tab. 3) a dle grafů na obrázcích 9 a 10.

**Tab. 3. Vybrané výběrové charakteristiky parametru VAS pro pacienty, kteří podstoupili vertebroplastiku (vertebro), resp. stentoplastiku (stento)**

**Obr. 9. Srovnání vývoje průměrné hodnoty VAS v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby**

**Obr. 10. Srovnání vývoje VAS v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá)**

Při pooperační kontrole byla u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, pozorována výška přední hrany obratlového těla v rozmezí 1,9–3,5 cm. (Rovněž lze tvrdit, že polovina pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla v rozmezí 2,5–2,8 cm.) Polovina těchto pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla nejvýše 2,6 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S 95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 2,5–2,7 cm (intervalový odhad mediánu).

V případě pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byla pozorována výška přední hrany obratlového těla v rozmezí 3,2–3,8 cm. (Rovněž lze tvrdit, že polovina pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla v rozmezí 3,5–3,7 cm.) Polovina těchto pacientů měla výšku přední hrany obratlového těla nejvýše 3,6 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S 95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 3,5–3,7 cm (intervalový odhad mediánu).

Výška přední hrany obratlového těla pozorovaná při pooperační kontrole pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, je statisticky významně vyšší než u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,001, Mannův-Whitneyův test shody mediánů).

V období od pooperační kontroly do kontroly po 36 měsících došlo u pacientů k poklesu přední hrany pooperačního těla. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, byl pozorován pokles o 0,4–1,0 cm, přičemž u 25 % těchto pacientů byl pokles nejvýše 0,5 cm. Hraniční pokles o 0,5 cm nepřekročil žádný z pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku. U pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl pozorován pokles o 0,0–0,5 cm, přičemž u 75 % z nich byl pozorován pokles maximálně o 0,3 cm. Pozorovaný pokles u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl vyhodnocen jako statisticky významně nižší než pokles pozorovaný u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,001, Mannův-Whitneyův test shody mediánů).

Vývoj výšky střední hrany obratlového těla od pooperačního stavu pacientů po stav při kontrole po 36 měsících od operace lze posoudit dle vybraných výběrových charakteristik (tab. 4) a dle grafů na obrázcích 11 a 12.

**Tab. 4. Vybrané výběrové charakteristiky výšky přední hrany obratlového těla (cm) pro pacienty, kteří podstoupili vertebroplastiku (vertebro), resp. stentoplastiku (stento)**

Obr. 11. Srovnání vývoje VAS v období od kontroly po 12 měsících do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá, stentoplastika – šedá)

**Obr. 12. Srovnání poklesu VAS po 12 měsících od operace u pacientů, kteří se podrobili vertebroplastice a stentoplastice**

**Obr. 13. Srovnání vývoje průměrné výšky přední hrany obratlového těla v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby**

Obr. 14. Srovnání vývoje průměrné výšky přední hrany obratlového těla v období od operace do kontroly po 36 měsících dle způsobu léčby (podbarvení grafu: vertebroplastika – bílá stentoplastika – šedá)

Při pooperační kontrole byla u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, pozorována výška střední hrany obratlového těla v rozmezí 2,8–3,4 cm. Polovina těchto pacientů měla výšku střední hrany obratlového těla nejvýše 3,0 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S 95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 2,9–3,1 cm (intervalový odhad mediánu).

V případě pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byla pozorována výška střední hrany obratlového těla v rozmezí 4,5–5,4 cm. Polovina těchto pacientů měla výšku střední hrany obratlového těla nejvýše 4,9 cm, což odpovídá zjištěnému průměru. S 95% spolehlivostí lze očekávat, že polovina pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, bude mít výšku obratlového těla alespoň 4,8–5,0 cm (intervalový odhad mediánu).

Výška střední hrany obratlového těla pozorovaná při pooperační kontrole pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, je statisticky významně vyšší než u pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku (p < 0,001, Mannův-Whitneyův test shody mediánů).

V období od pooperační kontroly do kontroly po 36 měsících došlo u pacientů k poklesu střední hrany pooperačního těla. U pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, i u pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, byl pozorován pokles o 0,0–0,6 cm. Sedmdesát pět procent pacientů, kteří podstoupili vertebroplastiku, vykazovalo pokles nejvýše 0,3 cm, 75 % pacientů, kteří podstoupili stentoplastiku, vykazovalo pokles nejvýše o 0,2 cm. Pozorovaný pokles se u sledovaných skupin pacientů statisticky významně nelišil (p = 0,051, Mannův-Whitneyův test shody mediánů).

Únik kostního cementu mimo obratlové tělo

Situace je zobrazena v tabulce 4. Zaznamenali jsme větší počet úniků cementu ve skupině pacientů s vertebroplastikou. Jedenkrát došlo k úniku cementu do páteřního kanálu s kořenovou kompresí, která se projevovala iritací v daném dermatomu. Po provedení otevřené revize obtíže ustoupily.

Další komplikace z všeobecně uváděných jsme nezaznamenali. V našem souboru bylo registrováno jedno úmrtí do 30 dnů po operaci, které nesouviselo s operačním výkonem.

DISKUZE

Augmentace obratlových těl kostním cementem je metodou, která redukuje bolest v oblasti postiženého úseku páteře, redukuje riziko vzniku kyfotické deformity se všemi možnými následky, a tím výrazně zvyšuje kvalitu života pacientů ošetřených touto metodou (3). Vertebroplastika, jako první metoda augmentace obratlového těla, byla poprvé užita v roce 1982. Jedná se o prostou augmentaci obratlového těla pomocí plnících jehel (9). K redukci bolesti dochází vzhledem k mechanické stabilizaci obratlového těla a termickou nekrózou nociceptivních receptorů při polymerizaci kostního cementu (15). Užitím vertebroplastiky nedocílíme aktivně repozici obratlového těla a následnou korekcí sagitálního profilu páteře. V roce 1992 byla poprvé provedena kyfoplastika, při které zavedením expandibilního balónku expanduje obratlové tělo, a dutina je pak následně vyplněna kostním cementem (1).

Stentoplastika (v originále vertebral body stenting – VBS) je metodou sofistikovanější. Do obratlového těla jsou zavedeny stenty, které expandují, dochází k repozici zlomeniny a následně jsou stenty vyplněny kostním cementem (13). Ve srovnání s vertebroplastikou jsou u stentoplastiky užívány nižší plnící tlaky, a tím je výrazně redukována nejzávažnější komplikace, kterou je únik cementu mimo obratlové tělo (10).

Únik kostního cementu mimo obratlové tělo je popisován v mnoha studiích. Nejčastější citovanou studií je práce Yeoma et al. (24), ve které únik kostního cementu v prezentovaných souborech činil 38–72%. Rozdělení na jednotlivé typy ukazuje tabulka 5. Pro pacienta nejzávažnější, z hlediska možného neurologického postižení, je typ B a pedikulární perforace. U typu S byly popisovány embolizace do plicnice. Riziko leaku cementu mimo obratel může být sníženo užitím kontrastní látky před aplikací kostního cementu a prodloužením aplikační doby (19). V neposlední řadě jsou rizika snižována vývojem kostních cementů. Zatímco kostní cementy na bázi PMMA (polymetylmetakrylát) byly poměrně „řídké“ a jejich pohotovost k úniku byla vysoká, u cementů na bázi triakalciumfosfátu je toto riziko výrazně sníženo (16). U metody VBS, při které cement aplikujeme do expandovaných stentů, je tato možnost výrazně minimalizována (20).

**Tab. 5. Únik cementu mimo obratlové tělo**

K dalším komplikacím augmentace obratlových těl patří hypotenze, která je způsobena celkovou reakcí organismu na toxicitu kostního cementu, alergická reakce a ve studiích popisována embolizace do plicnice. Paravertebrální únik cementu do měkkých tkání bývá v mnoha studiích popisován jako bezpříznakový (18). Jerie et al. (11), referují rozvoj toxické a zánětlivé reakce na uniklý cement v paravertebrálních měkkých tkáních a zejména v plicích. Pacientka absolvovala dvě revizní operace a následnou léčbu plicním specialistou. Embolizace do plicnice přes paravertebrální žíly je popisována v několika studiích, nebyly ovšem popsány trvalé následky či smrt (14, 17).

K diskutovaným tématům v mnoha studiích patří stupeň redukce bolesti po stentoplastice a vertebroplastice. V časovém horizontu 12 měsíců není popsán statisticky signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami (23). V obou skupinách popisují pacienti redukci bolesti nejméně o 50 % bezprostředně po operaci a efekt trvající nejméně 12 měsíců. Při delším sledování (2 a více roků) hovoří data ve prospěch stentoplastiky. Vysvětlením pro tento benefit je restaurace výšky obratlového těla s korekcí sagitálního profilu páteře.

Restaurace výšky obratlového těla je možná i při provádění vertebroplastiky. Repozici lze dosáhnout polohováním pacienta na břicho do lordózy. Dalším faktorem je celková anestezie, při které dochází k relaxaci svalstva spojeného se spontánní redukcí deformity obratlového těla. Velkou roli hraje i stáří fraktury, u akutních fraktur je repozice daleko pravděpodobnější (15). Zavedení stentu do obratlového těla s jeho expanzí a vyplnění kostním cementem zaručuje uspokojivější postavení obratle s redukcí sagitální křivky páteře, zejména v dlouhodobém časovém horizontu. Burton et al. (4) hodnotí u 31 pacientů korekci sagitální kyfózy. Uvádí zlepšení hodnot z 15,8° na 7,9°. Shindle et al. (18) hodnotí výšku přední, střední a zadní části obratlového těla, se signifikantním zlepšením na přední (z 64 % na 75 %) a střední (z 60,1 % na 82 %) části obratlového těla.

ZÁVĚR

Obě metody (vertebroplastiku a stentoplastiku) hodnotíme jako efektivní v léčbě osteoporotických fraktur páteře. U obou sledovaných skupin pacientů došlo k redukci bolesti, snížení ODI skóre a distrakci v přední a střední části obratlového těla. Ve srovnání vertebro- versus stentoplastika se jeví jako jednoznačně přínosnější stentoplastika. Dochází ke statisticky významnějšímu poklesu ve sledovaných parametrech – ODI a VAS skóre a k významnější distrakci v oblasti střední a přední hrany obratlového těla. Tyto výsledky potvrzujeme i v dlouhodobějším časovém horizontu, kdy u pacientů s provedenou stentoplastikou dochází k minimálnímu poklesu výšky obratlového těla ve střední a přední části a přetrvávají nižší hodnoty VAS a ODI skóre.

**Tab. 6. Typy úniků kostního cementu mimo obratlové tělo**

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Michael Mrůzek

Neurochirurgická klinika FN Ostrava

tř. 17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: michael.mruzek@centrum.cz

Zdroje

1. Bae H, Shen M, Maurer P, et al. Clinical experience using Cortoss for treating vertebral compression fractures with vertebroplasty and kyphoplasty. Spine 2010; 35(20): E1030–E1036.

2. Bliuc D, Nguyen ND, Milch VE, et al. Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women. JAMA 2009; 301(5): 513–521.

3. Buchbinder R, Osborn HR, Ebeling RP, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009; 361: 557–568.

4. Burton WA, Rhines LD, Mendel E. Vertebroplasty and kyphoplasty: a comprehensive review. Neurosurg Focus 2005; 18: 1–8.

5. Deramond H, Mathis J. Vertebroplasty in osteoporosis. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6: 263–268.

6. Diamond TH, Champion B, Clark WA. Management of acute osteoporotic vertebral fractures: a nonrandomized trial comparing percutaneous vertebroplasty with conservative therapy. Am J Med 2003; 114: 257–265.

7. Fairbank JCT, Pynsent PB. The Oswestry disability index. Spine 2000; 25: 2940–2953.

8. Hawker AG, Mian S, Kendzerska T, French M. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res 2011; 63(Suppl 11): S240–252.

9. Heini PF. Vertebroplasty: an update: value of percutaneous cement augmentation after randomized, placebo-controlled trials. Orthopade 2010; 39(7): 658–664.

10. Hrabálek L, Starý M, Rosík S, Wanek T. Chirurgická léčba symptomatických obratlových hemangiomů. Rozhl Chir 2011; 90(5): 264–269.

11. Jerie M, Vymazal J, Kříž R, a kol. Komplikace perkutánní kyfoplastiky. Neurol pro praxi 2011; 12: 59–62.

12. Kim DH, Vaccaro AR. Osteoporotic compression fractures of the spine; current options and considerations for treatment. Spine J 2006; 6(5): 479–487.

13. Kim HK, Kuh US, Chin KD, et al. Kyphoplasty versus vertebroplasty. Restoration of vertebral body height and correction of kyphotic deformity with special attention to the Shape of the fractured vertebrae. J Spinal Disord Tech 2011; 25(6): 1–6.

14. Rothermich AM, Buchowski MJ, Bumpass BD, Patterson AG. Pulmonary cement embolization after vertebroplasty requiring pulmonary wedge resection. Clin Orthop Relat Res 2014; 472(5): 1652–1657.

15. Rousing R, Andersen MO, Jespersen MS, et al. Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures. Spine 2009; 34(13): 1349–1354.

16. Ryška P, Málek V, Kaltofen K, a kol. Postavení perkutánní kyfoplastiky při léčbě osteoporotických zlomenin páteře. Ces Radiol 2007; 61(2): 184–188.

17. Shapiro S, Abel T, Purvines S. Surgical removal of epidural and intradural polymethylmetacrylate extravasation complicating percutaneous vertebroplasty for an osteoporotic lumbar compression fracture. J Neurosurg 2003; 98(1 Suppl): 90–92.

18. Shindle MK, Gardner MJ, Koob J, et al. Vertebral height restoration in osteoporotic compression fractures: kyphoplasty balloon tamp is superior to postural correction alone. Osteoporos Int 2006; 17(12): 1815–1819.

19. Schmidt R, Cakir B, Mattes T, et al. Cement leakage during vertebroplasty: an underestimated problem? Eur Spine J 2005; 14(5): 466–473.

20. Včelák J, Tóth L, Šlégl M, a kol. Vertebroplastika a kyfoplastika-metoda léčby osteoporotických zlomenin páteře. Acta Chir ortop Traumatol čech 2009; 76: 54–59.

21. Voggenreiter G. Balloon kyphoplasty is effective in deformity correction of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine 2005; 30(24): 2806–2812.

22. Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment: short term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. AJNR Am J Neuroradiol 2007; 28(3): 555–560.

23. Wats NB. Is percutaneous vertebral augmentation effective treatment for painful vertebral fractures? Am J Med 2003; 114(4): 326–328.

24. Yeom JS, Kim WJ, Choy WS, et al. Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebroplasty for painful osteoporotic compression fractures. J Bone Jt Surg Br 2003; 85(1): 83–89.