Hodnocení nutričního příjmu pacientů po endoskopické gastroplikaci

Souhrn

Cíl:
Studie byla zaměřena na hodnocení nutričního příjmu a sledování změn tělesných parametrů u obézních pacientů, kteří podstoupili endoskopickou gastroplikaci.

Metodika:
Prospektivní studie, zahrnující výsledky 17 pacientů po endoskopické gastroplikaci (13 žen, 4 muži, věk 24–57 let, vstupní průměrné BMI 37,38 ± 2,54 a tělesná hmotnost 106,10 ± 12,24 kg). Pacienti před endoskopickým zákrokem, poté v 1., 3., 6., 9. a 12. měsíci absolvovali v rámci plánovaných kontrol měření tělesných parametrů a nutriční poradenství. Současně probíhal sběr záznamů zkonzumované stravy, který prováděli pacienti po dobu 1 týdne před plánovanou kontrolou. Vyhodnocení změny tělesných parametrů a plnění doporučených výživových dávek bylo provedeno po 12. měsících po gastroplikaci a srovnáno se stavem před zákrokem.

Výsledky:
12 měsíců po endoskopické gastroplikaci došlo k signifikantnímu snížení v příjmu energie o 963 kJ/den, tj. 13 % (p < 0,030), lipidů o 16,9 mg/den, tj. 21 % (p < 0,002), SAFA o 5,1 mg/den, tj. 17 % (p < 0,012), a sodíku o 1157,3 mg/den, tj. 34 % (p < 0,001).

V porovnání s DDD (doporučené denní dávky) byl nadále vyšší průměrný denní příjem u nasycených mastných kyselin (SAFA) o10 % a sodíku o 53 %. K pozitivnímu zvýšení došlo u příjmu hořčíku o 55,2 mg/den, tj. 23 % (p < 0,039), a vápníku o 236,6 mg/den, tj. 46 % (p < 0,001). Hodnoty vápníku byly však i nadále o 25 % pod DDD a hořčíku o 9 % pod DDD. Denní doporučený příjem fosforu byl navýšen o 154,6 mg/den, tj. 15 % (p < 0,038), jeho hodnoty převyšovaly DDD o 75 %. Projevil se negativní pokles v příjmu vitaminu C, železa a vlákniny, jejich DDD nebyly na 100 % plněny již před endoskopickým zákrokem. Pokles denního příjmu sodíku byl pozitivní, nicméně po roce byl jeho příjem plněn na 153 % DDD. Pacienti vykazovali dostatečný příjem vitamínu B₁₂. Změny v nutričním příjmu byly ovlivněny změnami preferencí potravin a tolerancí potravin pacienty. U pacientů došlo k významnému úbytku tukové hmoty v průměru o 3, 5 kg (p < 0,009) a snížení v obvodu pasu v průměru o 4,4 cm (p < 0,009). Ztráta svalové hmoty nebyla významná (p < 0,074), což je v souvislosti s úbytkem celkové tělesné hmotnosti pozitivní výsledek. Příjem proteinů byl ve srovnání s denní doporučenou hodnotou o 7 % vyšší.

Závěr:
Endoskopická gastroplikace se jeví jako vhodná metoda léčby obezity. Pacienti rok po endoskopické gastroplikaci dosáhli pozitivních změn v úbytku tukové tkáně a obvodu pasu při relativně nevýznamném úbytku svalové hmoty. Nutriční poradenství, jehož součástí je hodnocení zaznamenané stravy, by mohlo pozitivně ovlivnit příjem živin pacientů po endoskopické gastroplikaci. Počítačové vyhodnocování příjmu energie a nutrientů ze záznamů stravy má omezenou validitu, ale může přispět k nasměrování výživy pacientů. S ohledem na neplnění DDD některých minerálů a vitaminů by pak bylo vhodné doplnit jejich příjem z doplňků stravy.

Klíčová slova:
obezita – endoskopická gastroplikace – energie – nutrienty – záznam stravy

ÚVOD

Metoda endoskopické gastroplikace nabízí v porovnání s laparoskopickou gastroplikací méně invazivní transorální přístup a může být vhodná jako metoda první volby například u obézních adolescentů nebo obézních osob s kontraindikací chirurgického zákroku. Toto řešení je vhodné zejména u pacientů s BMI ≥ 40. Technika transluminální gastroplikace byla popsána na základě výsledků předběžné studie jako bezpečná a účinná s odkazem na probíhající kontrolní multicentrické studie (3).

Hodnocení nutričního příjmu pacientů po endoskopické gastroplikaci v naší studii bylo součástí komplexní péče o pacienty. Analýza týdenních záznamů konzumované stravy pacientů byla provedena za použití počítačového programu NutriPro. Propočtem byly hodnoceny vstupní záznamy jídelníčku před a po 1 roce po zákroku, které zaznamenávali do speciálních záznamových archů pacienti po dobu 1 týdne před plánovanou kontrolou. Hodnocen byl příjem energie a vybraných nutrientů (sacharidy, z toho cukry, vláknina, lipidy, SAFA, proteiny, sodík, draslík, železo, vápník, fosfor, hořčík, vitamin C, vitamin B₁₂, kyselina listová). Výsledky byly porovnány s doporučenými hodnotami D-A-CH (Deutschland, Österreich, Schweiz) pro denní příjem jednotlivých živin. Tyto hodnoty jsou definovány jako množství živin na den, které na základě soudobých znalostí kryjí potřebu „téměř všech“ zdravých osob (1).

METODY

Studie byla realizována v průběhu 12 měsíců u skupiny pacientů, kteří v roce 2016 podstoupili endoskopickou gastroplikaci ve Fakultní nemocnici Ostrava. Do studie bylo původně zařazeno 20 pacientů, z nichž tři byli při statistickém hodnocení vyřazeni z důvodu neúplných dat v záznamech stravy. Informovaný souhlas byl získán od všech účastníků studie.

Měření

Před plánovaným provedením endoskopické gastroplikace a poté při každé kontrole byly posuzovány tělesné parametry pacientů s použitím metody duální rentgenové absorpciometrie (DXA). Tělesná výška byla měřena pomocí nástěnného antropometru, obvod pasu a boků pásovým metrem, hmotnost byla vážena na kalibrované váze, standardně u všech pacientů proběhlo vážení a měření ve spodním prádle, v ranních hodinách, před jídlem a po vyprázdnění.

Záznamy stravy (jídelníčky pacientů)

Pacienti před bariatrickým zákrokem a následně při kontrolách v průběhu ročního sledování zapisovali záznamy stravy, vždy po dobu 1 týdne před kontrolou. Byli poučeni nutriční terapeutkou o postupu co nejpřesnějšího zápisu zkonzumované stravy, aby vyhodnocení nevykazovalo jen hrubý odhad nutričního příjmu. Do předem připraveného formuláře k záznamu zkonzumované stravy zapisovali druh potravin nebo tekutin, typ pokrmu a jejich množství. Vzhledem k tomu, že byla použita metoda prospektivního zápisu, pacienti prováděli zápisy v průběhu dne nebo každý den večer. Pacientům bylo doporučeno, aby potraviny a porce vážili na kuchyňské váze nebo zaznamenali velikost porcí pomocí běžně používaného kuchyňského nádobí (lžičky, hrnky, misky apod.) (8).

Nutriční software NutriPro – propočet záznamů stravy

Záznamy stravy byly analyzovány a zapsány do nutričního softwaru NutriPro. Pro srovnání byly hodnoceny vstupní záznamy stravy s kontrolními záznamy z roční kontroly. Nutriční software udává průměrné výsledky energie, základních živin, vody, vitaminů, stopových prvků, vybraných cukrů a polyoly, minerálů, látek tukové povahy (např. fytosteroly, cholesterol, SAFA) a aminokyselin. Obrázek 1 zobrazuje grafické rozložení energie v jídlech, rozložení energie ze základních živin, kategorie zastoupení potravinových skupin mléka, masa, zeleniny, obilovin a ostatních potravin podle energie a podle hmotnosti.

Ve studii byly pro zpřesnění propočtů jídelních záznamů použity fotografie etiket potravin, na kterých jsou uvedeny údaje o nutričním složení. Tyto údaje byly rovněž do programu zadány. Tímto se eliminovalo nahrazování skutečně zkonzumovaných potravin podobnými, které nebyly v dané chvíli v databázi potravin softwaru NutriPro uvedeny.

Analýza a zpracování dat

Analyzovány byly výsledky 17 pacientů (13 žen, 4 muži) zařazených do studie. Výsledky pro hodnocení statisticky významných změn tělesných parametrů a srovnání nutričního příjmu pacientů byly zpracovány procentuálně, výpočtem průměru, směrodatné odchylky a párovým t-testem na hladině významnosti 5 %.

VÝSLEDKY

Porovnáním průměrného týdenního příjmu energie a vybraných nutrientů před endoskopickou gastroplikací a 12 měsíců po gastroplikaci bylo zjištěno podstatné snížení v příjmu energie, lipidů, SAFA a sodíku. U všech zmíněných nutrientů a energie se jednalo o pozitivní změny. Průměrná DDD proteinů před endoskopickou gastroplikací dosahovala spodní hranice 75 g, a plnila 100 % DDD proteinů pro osoby ve věku od 25 do 51 let podle D-A-CH. Po roce došlo k navýšení hodnot denního příjmu proteinů na 79,9 g čili 107 % DDD, což je významné pro udržení svalové hmoty při snižování tělesné hmotnosti. Podstatně se navýšily hodnoty konzumovaného hořčíku, vápníku a fosforu zejména z mléka, mléčných výrobků a ryb. Procentuální zastoupení mléka a mléčných výrobků se za rok zvýšilo v průměru z 9,6 % na 18,5 %. Procentuální zastoupení ryb nutriční software NutriPro nezobrazuje, jejich zvýšená konzumace byla zjištěna analyzováním jídelníčků. Hodnoty fosforu dosahovaly v průměru 175 % DDD, hodnoty vápníku i přes navýšení průměrného příjmu o 46 % dosahovaly v průměru 75 % DDD, hodnoty hořčíku se podobně jako u vápníku navýšili – a to o 23 %, po roce dosahovaly na 91 % DDD. V porovnáním s DDD byly dále zjištěny nejvýznamnější rozdíly v průměrných hodnotách denního příjmu u vlákniny, která dosahovala 50 % DDD, sodíku, který dosahoval 153 % DDD, u draslíku 56 % DDD, kyseliny listové 21 % DDD, vitamínu C 53 % DDD (tab. 1, tab. 2, graf 1). Vyhodnocení zastoupených potravinových skupin v jídelníčcích pacientů nutričním softwarem (graf 1) ukázalo, že po roce došlo u skupiny pacientů k poklesu konzumace ovoce a zeleniny. Zastoupení ovoce pokleslo v průměru z 9,8 % na 7,9 %, zeleniny v průměru z 21,8 % na 13,2 %. Pokles byl také zaznamenán u procentuálního zastoupení obilovin a masa. Zastoupení obilovin se snížilo v průměru z 18,8 % na 16 % a masa v průměru z 16 % na 14, 6 %. Došlo k navýšení zastoupené skupiny ostatní z 24,1 % na 29,6 %, do které nutriční software řadí všechny ostatní potravinové skupiny mimo zmíněné ovoce, zeleninu, obiloviny, mléko a mléčné výrobky, maso.

U pacientů došlo k podstatnému úbytku tukové hmoty v průměru o 3,5 kg (p < 0,009) a snížení v obvodu pasu v průměru o 4,4 cm (p < 0,009). Ztráta svalové hmoty 1,3 kg nebyla významná (p < 0,074), což je v souvislosti s úbytkem celkové tělesné hmotnosti pozitivní výsledek (tab. 3).

DISKUZE A ZÁVĚR

Pacienti po endoskopické gastroplikaci mohou postupem času měnit stravovací zvyklosti a objem přijímané stravy. Pacientům bylo poskytováno nutriční poradenství, jehož součástí bylo hodnocení jejich nutričního příjmu propočtem záznamů stravy (5). Vedení záznamů stravy pacientem a jejich propočet v nutričním softwaru sloužil k průběžné kontrole příjmu energie, živin a mikronutrientů a k případnému správnému nasměrování v rámci poskytovaného nutričního poradenství. Porovnání výsledků s doporučenými hodnotami pro denní příjem nutrientů ukázalo některé významné výsledky, které bez provedeného hodnocení záznamů stravy nelze například pouhým sledováním stravovacích zvyklostí metodou FFQ (Food Frequency Questionnaire) popsat. Metoda FFQ zjišťuje pouze frekvenci konzumovaných potravin v předem nabídnuté škále. Výsledky FFQ ukazují na kvalitu jídelníčku pacienta za určité stravovací období, ale nelze s její pomocí hodnotit nutriční hodnoty konzumované stravy. Obě metody se s výhodou doplňují, ale v našem případě nebyla tato metoda použita. Výsledky naší studie ukazují, že snížení příjmu energie bylo v jídelníčku pacientů v průběhu 12 měsíců především na úkor lipidů a sacharidů. Zároveň došlo k poklesu příjmu SAFA. Pacienti snížili prokazatelně příjem masa. Preferovali méně tučné druhy masa. Rozborem jídelníčků byl pozorován pokles v konzumaci uzenin a sladkostí. Byly zaznamenány nižší gramáže pečiva a příkrmů, včetně příkrmů z obilovin, které jsou významným zdrojem sacharidů. Mléko a mléčné výrobky konzumovali převážně nízkotučné nebo polotučné. Častěji se v jídelníčku vyskytovaly jogurty, sýry, tvaroh a acidofilní mléka.

Proteiny byly zastoupeny v dostatečném množství, v průběh roku došlo k navýšení jejich denního příjmu, což vzhledem k možnému riziku proteinové malnutrice u obézních pacientů a pacientů po bariatrickém zákroku představuje pozitivní trend. Lze se domnívat, že přes snížení konzumace masa došlo k navýšení plnění DDD proteinů vzhledem ke zvýšené konzumaci zmíněné skupiny mléka a mléčných výrobků. V souvislosti se zvýšenou konzumací mléka a mléčných výrobků došlo ke zvýšení průměrného denního příjmu vápníku. Pozitivně s výše uvedenými změnami v příjmu energie a živin lze hodnotit nevýznamné snížení svalové hmoty při současném úbytku tukové tkáně a snížení v obvodu pasu.

Výsledky dále ukázaly, že pacienti mají vyšší příjem fosforu a sodíku v porovnání s DDD na den, přestože v období 12 měsíců došlo ke statisticky významnému poklesu příjmu sodíku. Pokles sodíku mohl být ovlivněn omezením konzumace uzenin a chipsů. Průměrný příjem sodíku rok po endoskopické gastroplikaci dosahoval v průměru 2288 mg, což odpovídá přibližně 5,7 g NaCl. Došlo k pozitivnímu snížení NaCl o 2,9 g na den, jelikož průměrný příjem sodíku před endoskopickou gastroplikací dosahoval hodnoty 3445 mg, což odpovídalo 8,6 g NaCl. Vyšší obsah sodíku se vyskytuje v sýrech, zejména tavených sýrech, jejichž konzumaci pacienti výrazněji neomezili. V jídelníčcích pacientů se zvýšilo nebo nově objevilo zařazování ryb (tuňák, losos, treska), čerstvých a tvrdých sýrů, luštěnin, ořechů a kuřecího masa. Uvedené potraviny jsou významnými zdroji fosforu. Vláknina, je-li přijímána v doporučeném množství, zvyšuje objem potravy a vede k vyššímu pocitu sycení. Výsledky ukazují, že vláknina je přijímána nedostatečně již před endoskopickou gastroplikací a po roce byl její denní příjem snížen na 14,9 g. Významnými zdroji vlákniny jsou celozrnné výrobky, ovoce, zelenina, obiloviny a luštěniny. Propočtem záznamů stravy a následným vyhodnocením zařazovaných potravinových skupin bylo zjištěno, že pacienti v naší studii snížili zařazování ovoce, zeleniny a obilovin do jídelníčku. Zařazování celozrnných výrobků, ale také zeleniny s vyšším obsahem vlákniny (kedluben, zelí, kapusta, paprika a jiné) bylo u pacientů omezeno z důvodu udávané netolerance potravin. Pacienti udávali po konzumaci potravin s vyšším obsahem vlákniny nadýmání a snížili její zařazování do jídelníčku nebo omezili výběr zeleniny na tolerované druhy. Část pacientů nebyla ochotna zvýšit konzumaci zeleniny v průběhu sledování. Lze tedy zmínit souvislost se snížením průměrného denního příjmu vitaminu C a tím, že jeho příjem je pouze na 53 % DDD. Navýšení průměrného příjmu draslíku bylo dosaženo častějším zařazováním brambor, banánů, kuřecího masa, sóji (včetně tofu), ořechů. Nicméně bylo dosaženo příjmu 56 % DDD. Navýšení průměrného příjmu kyseliny listové bylo dosaženo ne typicky z listové zeleniny, nýbrž navýšením konzumace mléčných výrobků a mléka, ryb (treska) a ořechů. Obsah kyseliny listové v těchto potravinách však ve srovnání s játry, brokolicí, špenátem, listovým salátem apod. není vysoký, proto bylo dosaženo příjmu kyseliny listové pouze v hodnotě 21 % DDD. Zvýšené zařazování banánů, kuřecího masa, tuňáka, ořechů se projevilo také na zvýšení v příjmu draslíku. Dostatečně jsou zastoupeny zdroje vitamínu B₁₂, především z jogurtů, mléka, sýrů, kuřecího masa, tuňáka a jiných ryb.

Existující riziko nutričních deficitů u bariatrických pacientů bylo motivem pro prezentovanou studii, která prostřednictvím analýzy záznamů stravy a jejich propočtů v nutričním softwaru může přispět k vytváření doporučení a edukačních materiálů zaměřených na výživu pacientů po endoskopické bariatrické terapii (4). Nutriční výchova pacientů zaměřená na edukaci pacientů o složení stravy by mohla přispět k prevenci rizik nutričních deficitů a následných komplikací nejen u pacientů po endoskopické gastroplikaci, nýbrž u všech bariatrických metod. Výsledky propočtů záznamů stravy a jejich hodnocení může být významným bodem pro cílené vytváření edukačních materiálů o obsahu deficitních mikronutrientů v potravinách. Výsledky by měly být také impulzem pro lékaře, který pacientovi doporučí suplementaci mikronutrientů, které pacient není schopen přijímat dostatečně v souladu s DDD. Je nutné podotknout, že počítačové vyhodnocování příjmu energie a nutrientů ze záznamů stravy má omezenou validitu, především u obézních pacientů může docházet ke zkreslení nepřesným zapisováním skutečně snědené stravy či vědomou změnou jídelníčku v době zapisování. Studie zabývající se metodami hodnocení stravy pro příjem nutrientů poukazují, že metody záznamů stravy a také dotazníky zaznamenávající frekvenci jídla pacientů jsou k tomuto účelu nejčastěji používané metody. Jen menší počet studií používalo pro validaci hodnocení příjmu mikronutrientů biochemické analýzy (2, 6, 7, 9, 10). Kladem prospektivní metody je nižší riziko zkreslení výsledků v porovnání s metodami retrospektivními. Na druhou stranu mohlo dojít ke zkreslení plnění doporučených dávek, neboť se pacienti snažili vědomě konzumovat tzv. žádoucí potraviny.

Studie byla podpořena grantem z rozpočtu Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy ČR, přiděleným prostřednictvím Ostravské univerzity, Lékařské fakulty pod registračním číslem SGS24/LF/2016-2017.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

Mgr. Karin Petřeková

Ústav epidemiologie a ochrany veřejného zdraví LF

Ústav fyziologie a patofyziologie LF, Ostravská univerzita

Syllabova 19, 703 00 Ostrava

e-mail: karin.petrekova@osu.cz