Invalidním důchodem proti sociálnímu stresu?

Súhrn

K méně radostným situacím v životě člověka patří zvládání pracovních nároků navzdory fyzickým či psychickým těžkostem, zejména zasáhnou-li tyto okolnosti člověka dosud zdravého, silného a subjektivně úspěšného. Vnitřní tenze či prožívání negativních emocí může přesáhnout hranici únosnosti, jestliže je člověk vlivem úrazu či onemocnění přinucen hledat a přijmout méně zajímavou nebo hůře ohodnocenou práci, nebo dokonce na jakékoliv pracovní uplatnění rezignovat a řešit situaci podáním žádosti o invalidní důchod. Takový proces obnáší nejen vyřizování řady nezbytných formalit, ale v případě přiznání nároku také vyrovnávání se se změnou společenského postavení, akceptaci závislosti na státní podpoře a hledání adaptivních způsobů jak vyplnit volný čas. Na druhé straně může o invalidní důchod žádat i jedinec, jehož zdravotní stav objektivně způsobilost k práci umožňuje, ale který tuto cestu účelově volí jako (zdánlivě) snadnější či pohodlnější životní alternativu. Kazuistika obsahuje životní příběh žadatele o invalidní důchod 3. stupně, u něhož bylo prováděno komplexní psychologické vyšetření, při kterém vyvstaly pochybnosti o míře skutečných duševních potíží a podezření na jejich agravaci. Závěry pro posudkového lékaře přitom musí být i v takových případech jednoznačné a spolehlivé, protože finální stanovisko bude mít dopad na další život pacienta.

Klíčová slova:

invalidní důchod – psychologické vyšetření – deprese – úzkost – agravace

ÚVOD

K méně radostným situacím v životě člověka patří zvládání pracovních nároků navzdory fyzickým či psychickým těžkostem. Z plného pracovního života může člověka vyřadit nejen pracovní úraz, ale také řada onemocnění, včetně nemocí duševních. Změnu profese musí často nedobrovolně podstoupit zaměstnanci, kteří se stanou k výkonu stávající činnosti objektivně nezpůsobilí v důsledku zhoršení úrovně smyslových schopností, ztráty psychické způsobilosti nebo přímo vlivem rozvoje závažné duševní poruchy. V krajním případě může být jedinou možností podání žádosti o tzv. plný invalidní důchod.

Některá duševní onemocnění vyřazují jedince z pracovního života velmi záhy, např. počátek onemocnění para-noidní schizofrenie postihuje typicky osoby v pozdní adolescenci či mladé dospělosti. K invalidizaci může vést také rozvoj depresivní poruchy, která může člověka zasáhnout v libovolném věku a jejíž prevalence se uvádí cca 10 % (1).

S deklarovanými příznaky deprese přišel do ambulance i pacient, jehož životní příběh je obsahem následující kazuistiky. V době vyšetření mu bylo 39 let, šestým rokem měl přiznaný invalidní důchod 2. stupně a jeho praktický lékař žádal o komplexní psychologické vyšetření za účelem rozšíření invalidního důchodu na 3. stupeň. Důvodem pro přiznání invalidního důchodu 2. stupně byl pokles úrovně kognitivních funkcí vlivem úrazu v temporální oblasti levé mozkové hemisféry po střetu s autem, který pacient utrpěl jako chodec v 19 letech při cestě ze zábavy; svoji roli sehrál zřejmě také alkohol, který před nehodou požil. Kromě toho ambulantní psychiatr před 7 lety stanovil diagnózu depresivní poruchy.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Vzhledově nebyl pacient ničím nápadný – muž střední štíhlé postavy, oděn čistě a konvenčně, vlasy krátce střižené, oholený, celkově dbalého zevnějšku. Chůze a pohyby měl plynulé, motorické tempo v normě. Po celou dobu dobře spolupracoval, byl hovorný, řeč byla přiměřeně hlasitá a srozumitelná, tempo řeči rovnoměrné, mírně zpomalené. Vyjadřování a pohotovost odpovědí na dobré úrovni, slovní fluence uspokojivá až dobrá, pouze ojediněle musel chvíli hledat adekvátní výraz. Při vyprávění byla patrná snaha pojmout co možná nejširší souvislosti, a proto zabíhal do velkých podrobností, většinou se však k tématu po chvíli spontánně vrátil a vědomou myšlenkovou linii zachovával.

Většinou se jevil jako klidný a uvolněný, afektivita byla neoploštělá. Náznaky tenze provázely typicky hovor o mezilidských vztazích se spoluobčany v místě bydliště, jindy bylo místy možné zastihnout i úsměv. Projevy únavy se nedostavovaly ani při vyšetření kognitivních funkcí trvajícím (v jeho případě) 3 hodiny a jediná zmínka o únavě zazněla při posledním vyšetření při líčení vzpomínek na předchozí den.

Při 1. vyšetření pokládal na stůl postupně řadu krabiček s léky, které během posledních 2 let pacientské kariéry užíval nebo užívá a z hmotnosti balení bylo zjevné, že jsou z větší části nevyužité. Antidepresiva bere údajně 7 let a v poslední době vystřídal následující léky z uvedené řady: Brintellix (2 roky zpětně), Wellbutrin SR (rok zpětně), Coaxiil (srpen až listopad 2017), Sertralin (od listopadu 2017, tj. 3 měsíce). Antidepresiva obvykle po krátké době vysazuje pro zažívací potíže a nedostavení očekávaných pocitů úlevy a záhy žádá psychiatra o změnu medikace. Příležitostně užívá také Oxazepam, nejčastěji ráno, „aby byl schopen vůbec vstát a dojít do práce“; při poslední návštěvě připouští častější užívání Oxazepamu v situacích zvýšené tenze a dožaduje se vystavení předpisu na další balení, s odůvodněním, že mu zbývají poslední tři tablety.

Při dílčím neúspěchu u výkonových psychodiagnostických metod opakovaně projevoval negativní sebepojetí, místy klopil zrak nebo komentoval svoji neznalost. U verbálních zkoušek byly jasně patrné latence v reakci i pomalejší psychické tempo, další projevy typické pro depresi se však během žádného ze tří setkání neprojevily.

Z anamnézy

Porod proběhl bez komplikací, v dětství a dospívání prodělal běžné dětské nemoci, v 6 letech byl hospitalizován pro extrakci nosních mandlí. Otci pacienta je 65 let, absolvoval VŠ zemědělskou a t.č. působí jako starosta obce. Matce je 64 let, absolvovala SŠ zemědělskou, v produktivním věku pracovala jako účetní, nyní je ve starobním důchodu. Sestra je o 2 roky mladší než pacient, absolvovala bakalářský program na VŠ s humanitním zaměřením, vdaná, nyní čeká druhé dítě, prvnímu je 3,5 roku (chlapec). Pacient zahájil školní docházku v 6 letech, prospěch průměrný, český jazyk 2, matematika 3, na SOU 4 („učitelka si zasedla“). Ve třídním kolektivu přijímán „normálně“, nebyl zvláště oblíbený ani neoblíbený. Vyučil se automechanikem na SOU, protože ho zajímala auta. Údajně zvládl přijímací zkoušky, díky kterým mohl studovat maturitní obor, raději však nastoupil na 3letý učební obor, protože chtěl být „více orientován na praxi“. Tlak ze strany rodičů na studium náročnějšího oboru nebyl, protože vnímali, že není studijní typ – jak dodává „na rozdíl od sestry a bratranců“. Mezi zájmy v dětství patřil stolní tenis, později navštěvoval kroužek dobrovolných hasičů, bavilo ho „něco budovat“ v truhlářské dílně. Četbě se nikdy příliš nevěnoval. Řidičský průkaz vlastní od 17 let a je aktivní řidič. Zmiňuje pouze jeden vážný vztah navázaný v 18 letech, který po úrazu skončil; následkem úrazu se údajně změnil, říká, že jsou na něm vidět následky a „nemůže nikoho potkat, protože nikam nechodí“. Žije s rodiči v rodinném domě, vztahy v rodině vnímá jako dobré, otec je však náladový a občas „vybuchne“. Od 4/2012 má přiznaný ID 2. stupně, ID 1. stupně datuje do roku 2010.

Pracovní anamnéza

Vyučil se v 17 letech a po té pracoval 9 let jako automechanik (s několikaměsíčním přerušením vynuceným úrazem a následnou léčbou). Definitivní odchod z prvního zaměstnání odůvodňuje rostoucím tlakem na výkon a vnitřní nespokojeností pramenící z toho, že vlivem tlaku na kvantitu celkově poklesla kvalita odváděné práce autoservisu a začaly se množit reklamace. Dále vystřídal několik dělnických pozic v servisech a asistentských míst v obchodech, s obvyklou dobou trvání pracovního poměru do 6 měsíců, 2krát přerušených evidencí na úřadu práce. Některé odchody ze zaměstnání nedokáže adekvátně vysvětlit: Za příčinu nespokojenosti v jistém autoservisu označil požadavek majitele na bezhotovostní úhradu služeb ze strany zákazníků. Toto pacient považoval za překážku znemožňující řádný výkon jeho práce, protože v případě hotovostní platby by mohl za utržené peníze nakupovat náhradní díly, zatímco v případě bezhotovostní platby nikoliv. Na námitku, že finanční prostředky na nákup náhradních dílů je povinen zajistit zaměstnavatel bez ohledu na způsob platby zákazníků, reaguje úsměvem a sdělením, že tím nechce zdržovat.

Často uváděným důvodem rozvázání pracovního poměru byly špatné pracovní vztahy a environmentální podmínky, jako např. špatné osvětlení, nízko situovaná okna a vydýchaný vzduch. Od roku 2010 pracuje na zkrácený úvazek jako dělník pod obecním úřadem v místě trvalého bydliště, rozvázání pracovního poměru plánuje po skončení volebního období otce, který tam působí jako starosta.

Rozhovor

V rozhovoru pacient opakovaně deklaroval negativní sebepojetí. Považoval se za „černou ovci rodiny“, protože sestra i bratranci mají vystudovanou vysokou školu, ale on ne. V této souvislosti zmiňoval, že na ni nešel, ačkoliv měl k jejímu studiu dostatek předpokladů; jindy se naopak označoval za nestudijní typ. Výsledky své práce, zejména fyzické činnosti, hodnotil kladně a vnější spokojenost s odváděnou prací dokládal na příkladech občasné pochvaly od spolupracovníků. Za náročné považuje odstraňování sněhu a posyp chodníků v časných ranních hodinách.

Uvádí případy kolísání nálady i během dne: 20. 12. 2017 dopoledne se cítil velmi dobře, odpoledne prý nastalo výrazné zhoršení. Popisuje případ, kdy mu v lese začaly spontánně téci slzy, když si pomyslel, „jaký je chudák“. I když opakovaně uvádí neschopnost prožívat radost, z rozhovoru vyplývá, že ho baví fyzická práce v dílně, rád si hraje s 3,5letým synovcem a při sledování televize preferuje kanál ČT2. Nebaví ho sledovat americké seriály a naopak filmy s humorem Svěráka a Smoljaka dává za „příklad nejskvělejšího humoru“.

Deklaruje zhoršený spánek: chodí spát kolem 21. hodiny, aby alespoň do půlnoci něco naspal. Zmiňuje časné probouzení a ranní pesima, úlevu k večeru „podle typického popisu depresivní poruchy“ nepociťuje – dne 21. 1. 2018 večer se naopak dostavil hněv na celý svět a píchání u srdce. Zmiňuje, že poslední měsíc má „zlé sny“ (je v jámě, ze které se nemůže dostat ven, nebo na něho něco padá). Údajně si dobře pamatuje přímou řeč i okolnosti několik let starých událostí, vybavení událostí ze včerejšího dne je prý horší; při poskytnutí času se však nakonec rozpomene.

Při vyšetření se občas omlouval, že zdržuje. Spontánně zmínil negativní zkušenost s posudkovou lékařkou, která tvrdila, že „může jít pracovat, protože mu nic není“ a opakovaně vylučoval možnost, že je simulant. Při hovoru o práci popisuje různorodou činnost: údržba chodníků, odklízení sněhu, úprava zeleně, doprava materiálu traktorem, lesnické práce. S obsahem práce je spokojený, vadí mu však chování lidí v obci, kteří jsou neupřímní a jejichž posměškům a uštěpačným poznámkám musí čelit. Ačkoliv by jeho práci vykonávat nechtěli, často zmiňují, že mu místo protekčně zřídil otec. Tyto narážky jsou hlavní důvod, pro který by mu nevadilo práce zanechat. Invalidní důchod vnímá jako jistotu, volný čas by následně vyplnil např. činností v zámečnické dílně. S prací však nechce skončit ze dne na den, aby tím nezpůsobil obci problémy.

Za příčinu řady neúspěchů označuje záporné charaktery a záměry druhých lidí, jejich nadřazenost a neochotu. Před 7 lety prodělal operaci žlučníku, kterou zpětně vnímá jako zbytečnou, protože v době operace už půl roku nepociťoval žádné problémy. K pochybnostem o potřebě zákroku přispěli i lékaři: Praktický lékař ho odmítl odeslat na sonografické vyšetření a od lékařů v nemocnici nedostal vyoperované konkrementy, zatímco další dva pacienti na pokoji ano. Vyjadřuje také nespokojenost s péčí předchozího psychiatra, který nevyhověl jeho žádosti na několikátou změnu medikace – záležitost řešil návštěvou centrálního příjmu v nemocnici a změnou psychiatra. Žádné z antidepresiv zatím nepřineslo kýžený terapeutický účinek, naopak mu způsobují zažívací těžkosti. Říká, že dle jistého odborníka v televizi antidepresiva žádný objektivní účinek nemají, protože léčebný efekt se prý dostavuje jen na základě toho, že člověk lékům věří (omezení objektivních účinků antidepresiv na placebo efekt je zřejmě důsledkem chybného porozumění). Jí 3krát denně, změnu stravovacích zvyklostí a kolísání hmotnosti neguje; má rád maso, mezi oblíbená jídla patří svíčková. Kouření, užívání alkoholu, abúzus drog a psychiatrickou hereditu v rodině neguje, stejně jako předchozí hospitalizaci z důvodu jakéhokoliv duševního onemocnění. Přímou zmínku ani náznaky suicidálních či autoakuzačních tendencí nezastihujeme. Při dotazu na aktuální potíže se vždy zaměřoval nejprve na somatickou rovinu (třes, spánkové obtíže, tlak na spáncích, který občas přechází až na temeno hlavy a tlak za okem), později uvádí nervozitu. Zmiňuje také potíže se zažíváním trvající 7 let – ty dává do souvislosti s užíváním antidepresiv, stejně jako epizody třesu rukou.

Předchozí léčba ve FN Plzeň od roku 1997

• 1997: hospitalizace související s prodělaným úrazem – temporobazální zlomenina vlevo, zasahující do oblasti pyramidy, příměs krve ve IV. komoře
• 1998: hospitalizace – provedení mozkové panangiografie pro karotidokavernózní píštěl vlevo
• 11/2010: hospitalizace – cholecystolithiasis
• 2010–2017: občasné (ojedinělé) návštěvy klinického psychologa
• 2012, 2016: kontrola – reziduální dlouholetý nález, kde dominuje reziduum léze n. VII vlevo
• 2016: vyšetření – asi 3 dny po probuzení vertigo a celková slabost s nauzeou, během dne se stav většinou upraví, při chůzi pocit nejistoty v prostoru, bez stranové preference
• 1/2017 – návštěva centrálního příjmu, žádá o změnu medikace antidepresiv

Výsledky psychodiagnostických metod

Klinický psycholog sestavuje testovou baterii tak, aby výsledky použitých metod vhodně doplnily a případně ověřily informace získané klinicky a tím pomohly splnit zakázku lékaře či pacienta. V uvedeném případě bylo požadováno komplexní psychologické vyšetření, které vždy zahrnuje vyšetření poznávacích schopností i vyjádření k osobnosti pacienta. Z testových metod byla zvolena Wechslerova zkouška inteligence (WAIS-III), Rey-Osterreithova komplexní figura (ROCF), Rorschachova metoda (ROR) a Tematicko-apercepční test (TAT).

Wechslerova zkouška ukázala, že celková úroveň obecné inteligence leží na hranici mezi pásmy průměru a slabšího průměru (CIQ 84), a dále to, že verbální i obrazovo-názorová složka inteligence jsou vyrovnané (VIQ 86, PIQ 84). Doba vyšetření však byla neobvykle dlouhá (3 h). Verbální složka krátkodobé paměti, posuzovaná rovněž Wechslerovou zkouškou, má sice slabší, nikoliv však patologickou úroveň, která odpovídá pásmu slabšího průměru (IPP 82). Rey-Osterreithova figura, která patří mezi performační neuropsychologické zkoušky, neprokázala žádný defekt v systému vizuální krátkodobé ani dlouhodobé paměti. Obě složky jsou v pásmu normy (obr. 2).

Rorschachova metoda neodhalila žádné nápadnosti týkající se vnímání, zpracování informací, afektivity či vlastního sebepojetí. Výsledky naznačovaly přiměřenou kapacitu pro zvládání zátěžových situací a ani v nejmenším nesignalizovaly zvýšenou hladinu aktuálního stresu, pouze tzv. interpersonální cluster ukazoval vyšší míru pociťované osamělosti. To potvrzuje roli černé ovce – nikoliv proto, že nestudoval na vysoké škole, jak vyplynulo z rozhovoru, ale zřejmě proto, že se v řadě aspektů liší od „druhých“ lidí v místě svého bydliště. Skutečnost, že pacient žil společně se svými rodiči, nemusí jeho sociální potřeby dostatečně saturovat.

Metodou, která nejlépe zrcadlila vnitřní svět pacienta, jeho myšlení a vnímání svých možností, byl tematicko-apercepční test. Technika předpokládá projekci vlastních představ, tendencí a motivů do postav hrdinů zachycených na kresbách odrážejících nejrůznější životní situace. Na interpretaci se podílely rozvinuté procesy percepce, sociálního zaměření, porozumění, vcítění a spoluvcítění. V motivačním pozadí děje a v prožívání postav bylo možné významně často zaznamenat sociální tlak vyvolávající prožitek smutku a dohled přísné autority. Z popisu jevů byla patrná vysoká odevzdanost a hrdinové byli odkázáni na přizpůsobení se (negativním) dějům bez dostatku moci zvrátit situaci pozitivním směrem. Obsah děje vyúsťoval veskrze v rezignaci, smrt či zmaření úsilí. Volní aktivita hrdinů a síla uplatnit vliv se naopak vyskytovaly u postav, kterým pacient přisoudil negativní role na scenériích se subjektivně zločineckým pozadím. Častým motivem připisovaným těmto postavám byla krádež či vražda. Pocity viny, suicidální myšlenky ani suicidální tendence se v dynamice osobnosti pacienta neprojevily.

Shrnutí

Počátky projevů duševního onemocnění pacient datuje do období před 7 lety a při výčtu symptomů se soustředí převážně na somatickou rovinu (třes, spánkové obtíže, tlak na spáncích, který občas přechází až na temeno hlavy a tlak za okem), teprve později zmiňuje nervozitu. Myšlení je koherentní a bez bludů. Řeč je přiměřeně hlasitá, srozumitelná, tempo řeči rovnoměrné, slovní fluence uspokojivá až dobrá, bohatý slovník. Práce pacienta naplňuje, jeví se jako svědomitý zaměstnanec, který chce práce zanechat primárně pod tíhou chování místních občanů; uvědomuje si, že ukončení pracovní činnosti ke zlepšení vzájemných vztahů nepovede, na pozadí motivace je pravděpodobně primární zisk skýtající redukci nepříjemných sociálních kontaktů v místě bydliště. Úroveň obecné inteligence na hranici mezi průměrem a slabším průměrem. Vizuální krátkodobá i oddálená paměť má průměrnou úroveň, akustická složka pracovní paměti v lehčím podprůměru. Motorické tempo v normě, psychické tempo při zátěži nápadně zpomalené. V jednání i myšlení patrna odevzdanost, malá průbojnost a nedůvěra v pozitivní perspektivu. Apercepce chování druhých lidí zahrnuje významně často záporné motivy. Při hodnocení sociálního okolí pacientem zastihujeme vnímání neochoty a pocity nespravedlnosti až křivdy. Při neúspěchu u výkonových metod opakovaně zaznívá negativní sebepojetí. Z rozhovoru vyplývá, že za poslední 2 roky vystřídal nejméně čtyři různé léky z řad antidepresiv bez terapeutického efektu, a protože dle jeho domněnek způsobují žaludeční nevolnost, po určité době je vysazuje. Pro dosažení snesitelné úrovně prožívání užívá situačně Oxazepam, a to i před nástupem do zaměstnání, třebaže v rámci výkonu profese řídí traktor a vykonává fyzickou práci. Afektivita je neoplošťělá, suicidální myšlenky a tendence nezastihujeme. V klinickém dojmu i výsledcích testových metod dominuje úzkostná symptomatologie se zaměřením na obavy z projevů sociálního okolí, vůči kterému pacient projevuje dlouhodobě kritičnost. Subdepresivní ladění zahrnuje negativní sebepojetí při neúspěchu. Pocity pronásledování či vkládání myšlenek, kolísání hmotnosti a změny v chuti k jídlu nejsou přítomné.

DISKUZE

Nabízí se otázka, zda je náš pacient člověk, jehož zdravotní stav způsobilost k práci objektivně vylučuje, nebo který cestu plného invalidního důchodu účelově volí jako snadnější či jistější životní alternativu.To, že spontánně a opakovaně vylučoval možnost simulace, nemusí být signálem postranní motivace, může jít o úzkostnou reakci na dřívější sdělení pochybností posudkového lékaře. I ten mohl mít na základě dostupných informaci pravdu – jsou případy, kdy pacient obchází ordinace různých odborníků bez pozitivního nálezu s nálepkou hypochondra či simulanta, až je mu přidělena diagnóza somatizační či konverzní poruchy. Kromě toho deprese, o jejíž přítomnosti byl pacient skálopevně přesvědčen, nemusí být patrná „na první pohled“ – jak známo, floridní příznaky mohou někdy absentovat a nemoc se pak projevuje takřka výhradně bolestí či jinými nespecifickými a obtížně průkaznými symptomy.

Hypoteticky lze předpokládat, že v minulosti diagnostikovaná deprese mohla být důsledkem dlouhodobého nezvládání pracovních nároků i neschopnosti udržet si práci; oba tyto faktory nepochybně působily bezprostřední stres i obavy z budoucnosti. K vypuknutí choroby mohla přispět také operace žlučníku (kumulace nepříznivých životních událostí) a dlouhodobá absence partnerského vztahu bez odpovídající kompenzace (pocit osamocení negativní prožívání zpravidla umocňuje). Depresivní poruchu se však zřejmě podařilo překonat psychofarmaky a také díky získání stabilního zaměstnání, které odpovídá pacientovým schopnostem.

Osobní pochybnosti lékaře či psychologa o pravdivosti sdělení pacienta a možné existenci postranní motivace mohou narušovat kvalitu pracovního vztahu. Zdravotník musí své chování oprostit od negativních protipřenosových reakcí, přes absenci floridních příznaků deprese uvážit riziko suicidálního jednání (aktuálního i potenciálního) a kromě toho zohlednit také důsledky závěrů na pacientovu vzdálenější budoucnost. Přiznání nároku na plný invalidní důchod totiž může znamenat další rizika: pokles životní úrovně, ztrátu sociálního statusu nebo postupnou ztrátu sociálních dovedností či životního smyslu, což jsou jevy, které afektivní poruchy nejen doprovázejí, ale často také vyvolávají či prohlubují. Na pozadí příp. simulace či agravace přitom může být pravý důvod, který lze úspěšně řešit jinými prostředky, např. psychoterapeuticky. Tímto důvodem se zdály být mezilidské vztahy v obci, kde pacient žije a pracuje: sám hodnotí úroveň lidí ve vesnici jako „katastrofickou“, opakovaně zmiňuje případy zesměšňování jeho osoby i nutnost čelit poznámkám obyvatel o protekčním zřízení jeho pracovní pozice při obecním úřadu. Pacient byl opakovaně upozorněn na to, že odchod ze zaměstnání k nápravě občanských vztahů nepovede, poskytne pouze částečnou redukci ve frekvenci stresujících kontaktů. Rizika, která může v budoucnu přinést systematické vyhýbání se zátěžovým situacím, pacient bagatelizoval. Sekundární zisky jako finanční zajištění zřejmě hrály vedlejší roli, bezprostředním ziskem měla být psychická úleva.

Aby byl občanovi uznán nárok na důchod 3. stupně invalidity, musí míra jeho pracovní schopnosti poklesnout minimálně na 70 %. Zdravotní stav se posuzuje podle vyhlášky o posuzování invalidity č. 359/2009 Sb. Invalidita je uznávána na jedno onemocnění (postižení), které má nejvýznamnější vliv na pokles pracovní schopnosti. Uvedená vyhláška počítá s možností přiznání invalidity i na základě afektivních poruch: u lehké depresivní poruchy definuje pokles pracovní schopnosti 15–20 %, u středně těžké poruchy 30–45 %, u těžké poruchy 60% a u zvláště těžké deprese 70–80 % (2). Na základě klinického posouzení i z výsledků testových metod lze konstatovat, že emoční ladění pacienta nepochybně vykazuje poruchu nálady, která je však kontaminována spíše úzkostnými než depresivními symptomy, čemuž odpovídá i pacientova poptávka po Oxazepamu a konstantní stav bez ohledu na střídání různých typů antidepresiv či jejich vysazení. Přítomné symptomy odpovídají spíše než depresivní poruše z okruhu F3 kritériím obecné neurotické poruchy, tj. susp. diagnóze F41.9. Chybnou sebediagnózu nelze pacientovi vytýkat, protože laik nedokáže rozlišit, zda za aktuálním prožíváním stojí deprese, úzkostná porucha, komorbidita obojího, dystimie či subdepresivní ladění lidově označované jako „depka“.

Ačkoliv jedním z podnětů stojícím za prožívaným diskomfortem byly disharmonické sociální vztahy, nelze poruchu označit za sociální fobii, protože spouštěčem není subjektivní obava z vlastní neobratnosti v sociálních interakcích, ale naučený strach opakovaně doprovázející sociální situace, ve kterých je pacient okolím vnímán jako nemožné individuum. Pracovní schopnost dle vyhlášky o posuzování invalidity č. 359/2009 Sb. je v uvedeném případě formálně snížena na 15–20 %, což není dostatečná hodnota pro přiznání nároku na plný invalidní důchod. Jde však pouze o předpoklad, finální stanovisko vysloví až posudkový lékař.

Pokles psychického tempa a částečný deficit pracovní paměti s parciálním postižením její akustické složky nás ovšem opravňuje uvažovat o diagnóze F06.7 – mírná kognitivní porucha, která byla v minulosti důvodem pro přiznání invalidního důchodu 2. stupně a s velkou pravděpodobností rovněž důvodem ukončení většiny pracovních poměrů, třebaže to pacient vysvětloval jako vlastní rozhodnutí učiněné na základě jiných, zdánlivě rozumných důvodů. Povaha práce v autoservisech totiž doznala od devadesátých let 20. století zásadní změny: mechanik si méně ušpiní montérky, zato si musí průběžně doplňovat dovednosti v informačních technologiích. Snížená úroveň poznávacích funkcí přitom není předmětem stížností pacienta a nejeví se být ani překážkou pro další výkon ve stávajícím pracovním zařazení. Schopnost dostavit se k vyšetření opakovaně jako aktivní řidič motorového vozidla nejlépe potvrzuje přiměřenou adaptaci minimálně na zátěž takové úrovně, kterou vyvolává proměnlivost dopravní situace v krajském městě. Ta vyžaduje koncentraci pozornosti, nezkreslené vnímání, praktické myšlení, pohotový reakční čas, rozhodnost a zvládání nezbytné hladiny distrakčního stresu.

ZÁVĚR

Lze říci, že motivy pacienta odpovídají tendencím „moderní společnosti“ při řešení případů ztíženého pracovního uplatnění: Mnohdy zasahujeme antidepresivy tam, kde by lepší efekt přinesla přiměřeně náročná, slušná a slušně zaplacená práce. V daném případě pacient preferuje předčasný odchod z profese přiměřené jeho možnostem za účelem vyhnutí se nepříjemným sociálním kontaktům, ačkoliv z hlediska dlouhodobější životní perspektivy by bylo účelnější naučit se nepříznivou situaci zvládat, např. za pomoci psychoterapie.

Střet zájmů: žádný.

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

PhDr. Marek Hryciow

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN

alej Svobody 80, 304 60 Plzeň-Lochotín

e-mail: hryciowm@fnplzen.cz