Selfmonitoring glykemií u pacientů s diabetes mellitus 2. typu léčených inzulinem – poznámka k článku Majerníkové a kol. o vlivu compliance na kompenzaci onemocnění

Ve druhém čísle letošního ročníku Praktického lékaře (1) vyšla zajímavá práce ukazující na pozitivní význam edukace u diabetiků 2. typu léčených inzulinem z hlediska bariér selfmonitoringu glykemií a zručnosti stran selfmonitoringu i dalších aspektů sebepéče. Vzhledem k tomu, že autorky práce jsou nelékařky, a praktický pohled na použití selfmonitoringu glykemií proto do článku není zahrnut, i vzhledem k tomu, že se jedná o důležité téma, dovolujeme si ho krátce doplnit o současné doporučení. Stran selfmonitoringu glykemií u inzulinem léčených pacientů s 2. typem diabetu není sporu o jeho použití u intenzifikovaných režimů (tři a více dávek inzulinu denně), kdy jsou doporučené postupy obdobné jako pacientů s 1. typem diabetu. Určité nejasnosti panují v tom, jak monitorovat glykemie u pacientů léčených jednou či dvěma dávkami inzulinu. Ty se snaží vyřešit práce mezinárodní expertní skupiny Středo- a východoevropský konsenzus o selfmonitoringu, který byl publikován v roce 2014, je stále aktuální a na jehož přípravě se podíleli i slovenští a čeští odborníci (2). Předkládáme čtenáři část týkající se léčby inzulinem u diabetiků 2. typu.

DOPORUČENÍ PRO SELFMONITORING GLYKEMIÍ U PACIENTŮ S DIABETES MELLITUS 2. TYPU LÉČENÝCH INZULINEM

Pacienti s diabetem 2. typu na inzulinové terapii představují heterogenní skupinu, protože inzulinové režimy se mohou značně lišit z hlediska dávkování, od jedné injekce denně u dlouhodobě působícího inzulinu (který se typicky přidává ke stávající perorální antidiabetické terapii) až po složité bazál-bolusové (intenzifikované) režimy používané u diabetu 1. typu. Vzhledem k progresivnímu charakteru diabetu 2. typu a časté potřebě intenzifikace léčby se požadavky na SMBG mohou v průběhu léčby vyvíjet. Stejně jako při zvýšené potřebě léčby inzulinem u více pokročilého onemocnění mohou být pacienti náchylnější k hypoglykemii v důsledku poruchy kontraregulace (v souvislosti s klesající produkcí inzulinu, zvýšeným uvolňováním glukagonu a oslabeným uvolňováním adrenalinu) a rozvoje poruch rozpoznání hypoglykemie (v důsledku oslabeného zvyšování sympatoadrenální aktivity). Vzhledem k výše uvedenému je obtížné činit obecná doporučení pro SMBG u této skupiny pacientů; typ a četnost léčby bude záviset na konkrétním inzulinovém režimu a užívání jiných specifických léků na snížení glykemie, jakož i na vnitřním riziku hypoglykemie.

U pacientů léčených jednou injekcí dlouhodobě působícího inzulinu jsou minimálním požadavkem na SMBG dvě měření za den (jedno měření nalačno a jedno měření po jídle) plus jedno měření před spaním týdně (stupeň doporučení C*). Ranní měření nalačno je důležité pro nastavení dávky inzulinu a dosažení cílové glykemie nalačno, zatímco jednorázové měření po jídle pomáhá určit, zda je přiměřená regulace hladiny glukózy po jídle (stupeň doporučení C).

U pacientů užívajících premixované inzuliny by mělo být minimem jedno měření nalačno a jedno měření po jídle každý den (za použití střídavého vzoru a testování po různých jídlech v různých dnech). U pacientů na inzulinu, kteří současně užívají deriváty sulfonylurey nebo glinidy, bude třeba další testování v důsledku zvýšeného rizika hypoglykemie. U pacientů na bazál-bolusových (intenzifikovaných) inzulinových režimech by doporučení měla kopírovat doporučení pro diabetes mellitus 1. typu. Dále je třeba zvážit každodenní situace a další faktory, které přispívají ke zvýšenému riziku hypoglykemie (např. nemoc, cvičení atd.). Pokud navíc zůstanou zvýšené hodnoty HbA_1c i přes dobrou kontrolu lačné glykemie, mohou být potřeba další měření postprandiální glykemie pomocí SMBG ke stanovení rozsahu kontroly glykemie po jídle.

Kompletní konsenzus selfmonitoringu glykemií zahrnující i pacienty s diabetes mellitus 1. typu lze v českém jazyce nalézt zde (3).

*Důkazy C vycházejí z observačních studií nebo jsou extrapolovány z metaanalýz či studií s kontrolní skupinou (4).

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

MUDr. Jan Brož

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84, 150 00 Praha 5

e-mail: zorb@seznam.cz