Výživa ako doplnková forma liečby psoriázy

Souhrn

Psoriasis vulgaris patrí k najčastejších kožným, chronickým, imunitne podmieneným ochoreniam. Postihuje 0,5–11 % dospelej populácie. Liečba integruje lokálnu a systémovú terapiu, pri stredne ťažkej až ťažkej forme psoriázy sa využíva terapia biologikami. Úprava stravovania či užívanie výživových doplnkov u pacientov s psoriázou alebo psoriatickou artritídou je oblasťou skúmanou už niekoľko desiatok rokov. Pacienti s týmto kožným ochorením, najmä po jeho prvotnom diagnostikovaní, chcú vedieť, či zmenou stravovania môžu prispieť k zlepšeniu svojich zdravotných problémov. Príspevok stručne sumarizuje najaktuálnejšie poznatky týkajúce sa vplyvu vybraných oblastí stravovania – bezlepková diéta, hypokalorická strava, výživové suplementy, alkohol – na incidenciu psoriázy, závažnosť kožných zmien či kvalitu života pacientov. Zmena stravovania u istých skupín pacientov s psoriázou vykazuje benefity, avšak nutričné intervencie je vždy nutné vnímať ako doplnkovú formu liečby spolu so štandardne aplikovanou liečbou psoriázy..

KLÍČOVÁ SLOVA:

psoriáza – bezlepková strava – hypokalorická diéta – alkohol – výživové suplementy

ÚVOD

Psoriasis vulgaris je dedičné, chronické, imunitne podmienené kožné ochorenie. Patrí k jedným z najrozšírenejších kožných ochorení. Prevalencia ochorenia sa pohybuje od 0,5 do 11 % (15), čo súvisí s demografickými charakteristikami a geografickou oblasťou. V popredí klinického stavu pacienta je viditeľné postihnutie kože a s tým spojená stigmatizácia. Ochorenie sa spája s množstvom iných komorbidít, ako je psoriatická artritída, kardiovaskulárne ochorenia, dyslipidémia, diabetes mellitus, poškodenie pečene, autoimunitné postihnutie čreva, preto sa dnes psoriáza vníma ako multisystémové ochorenie (7). Títo pacienti vo vyššej miere trpia úzkosťou, depresiou, poruchami spánku, sexuálnymi problémami či abúzami. Preto nie je prekvapivým fakt, že pacienti s psoriázou majú vo výraznej miere zníženú kvalitu života (8).

V liečbe ochorenia sa využíva lokálna, systémová terapia a biologická liečba (4). Súčasťou liečebných postupov je aj úprava stravovania. Úloha výživy v liečbe psoriázy je skúmaná a jej vplyv analyzovaný už niekoľko desiatok rokov. Pacienti chcú porozumieť tomu, ako by zmena stravovania ovplyvnila ich vzhľad kože, pričom diétne intervencie považujú za relevantné v manažmente ich liečby.

Veľké percento pacientov s psoriázou (86 %) modifikuje svoje stravovacie návyky, aj keď najmä z dôvodu celkového zlepšenia zdravia. Z pohľadu pacientov je pritom veľmi dôležité, aby lekári s nimi diskutovali o tom, ako by úpravou stravy mohli ovplyvniť svoje kožné problémy (1).

BEZLEPKOVÁ STRAVA

Psoriáza sa spája so zvýšeným rizikom vzniku ďalších autoimunitných ochorení v porovnaní so zdravou populáciou. Preukázalo sa, že ochorenie sa signifikantne spája s 14 ďalšími autoimunitnými ochoreniami, vrátane celiakie. U pacientov s psoriázou je 2,2-krát vyššia pravdepodobnosť vzniku celiakie (OR: 2,2, 95% CI: 1,5–3,2) a u pacientov s psoriatickou artritídou takmer 3-násobne vyššia (OR: 2,9, 95% CI: 1,2–7,4) (16).

Niektorí pacienti s psoriázou majú diagnostikovanú celiakiu na základe ako laboratórnych parametrov (protilátky proti gliadínu, tkanivová transglutamináza, protilátky proti endomýziu), tak aj bioptických zmien na sliznici duodena. Časť pacientov s psoriázou má iba zvýšené laboratórne markery s fyziologickou duodenálnou biopsiou, čo poukazuje na gluténovú senzitivitu (2).

Výskumy poukazujú na silné pozitívne prepojenie medzi závažnosťou psoriázy a množstvom cirkulujúcich protilátok proti celiakii, t. j., čím sú prejavy psoriázy horšie, tým dochádza k zvyšovaniu koncentrácie protilátok (2).

Bezlepková diéta u pacientov s potvrdenou celiakiou zlepšuje nielen gastrointestinálne symptómy, znižuje sérologické markery celiakie, ale taktiež redukuje závažnosť kožných zmien (napr. hodnotené prostredníctvom PASI – Psoriasis Area Severity Index) (2, 5).

U pacientov s pozitívnymi laboratórnymi markermi gluténovej senzitivity bolo preukázané, že 3-mesačná bezlepková strava významne zlepšuje kožné prejavy (hodnotené PASI, resp. biopsiou kože) (9). Avšak u pacientov s psoriázou bez gluténovej senzitivity nemá bezlepková strava pozitívny efekt (5).

Na základe uvedeného sa odporúča dodržiavanie bezlepkovej diéty u pacientov s potvrdenou celiakiou, a dodržiavanie 3-mesačnej diéty u pacientov s gluténovou senzitivitou, čo je možné vnímať ako formu adjuvantnej terapie k štandardnej liečbe. Skríning markerov gluténovej senzitivity je vhodný po zohľadnení pozitívnej rodinnej anamnézy (prvostupňový príbuzný s celiakiou) ako aj anamnézy symptómov celiakie, ako je hnačka, flatulencia, únava, anamnéza sideropenickej anémie. V týchto špecifických situáciách je laboratórne vyšetrenie protilátok vhodné, pretože v prípade pozitivity markerov by pacient mohol profitovať z bezlepkovej stravy (5).

Keďže výskumy priamo neposudzovali vplyv bezlepkovej stravy na závažnosť psoriatickej artritídy, nie je možné uviesť, či tento typ stravovania je výhodný aj pre túto skupinu pacientov (5).

HYPOKALORICKÁ DIÉTA A REDUKCIA TELESNEJ HMOTNOSTI

Vzťah medzi obezitou a psoriázou bol opakovane preukázaný. Nadmerný vzostup telesnej hmotnosti je spojený s vyššou incidenciou psoriázy, so zhoršením priebehu ochorenia (vyššie hodnoty PASI) ako aj s horšou reakciou na liečbu (5). Napr. Warren et al. (14) preukázali, že u pacientov s vyššou hmotnosťou bola zistená horšia reakcia na etanercept. Pokles efektívnosti liečebných postupov u pacientov s vyšším BMI (najmä nad 30 kg/m²) je možné vysvetliť dvoma možnými spôsobmi: U pacientov s vyšším BMI je distribúcia liekov v tele nižšia, súčasne väčšie množstvo adipocytov zvyšuje produkciu prozápalových cytokinínov (napr. TNF, interleukín-6), ktoré sa podieľajú na incidencii ochorenia a jeho horšom priebehu. Po zohľadnení asociácie medzi BMI a psoriázou je pokles hmotnosti možné vnímať ako doplnkovú formu terapie ochorenia (3).

Hypokalorická strava (800–1400 kcal/deň), t. j. strava, ktorej príjem energie je nižší ako výdaj, má viaceré pozitívne účinky u pacientov s psoriázou a súčasne s nadváhou/obezitou. Práve u tejto skupiny pacientov hypokalorická diéta vedie k poklesu hmotnosti, signifikantnému zlepšeniu kožných zmien a k zlepšeniu kvality života v porovnaní s pacientmi prijímajúcimi bežnú stravu. Diétou navodené benefity pretrvávali u pacientov 16 týždňov až 6 mesiacov, pričom podpora kvality života až 1 rok. Samotná hypokalorická diéta bez štandardnej liečby psoriázy však nemá dostatočne silný efekt (5). V randomizovanej klinickej štúdii boli pacienti po dosiahnutí remisie metotrexátom rozdelení do dvoch skupín. U pacientov s hypokalorickou stravou sa znížila hodnota PASI v porovnaní s pacientmi s bežným stravovaním, nešlo však o štatisticky významné rozdiely (6).

V súčasnosti nie sú dostupné výskumné údaje, ktorými by bolo možné zodpovedať ďalšie otázky, ako napr. Či samotná diéta alebo pokles hmotnosti dosiahnutý diétou vedie k zmierneniu kožných zmien? Aké percento telesnej hmotnosti je potrebné redukovať k dosiahnutiu klinických zmien? Má pokles hmotnosti vplyv na kožné prejavy aj u pacientov s fyziologickým BMI? Ako diétne odporúčania efektívne implementovať? Rovnako nie plne zodpovedanou výskumnou otázkou je efekt iných diét u pacientov s psoriázou. Avšak už dnes vieme, že pokles telesnej hmotnosti u pacientov s nadváhou a najmä obezitou im prináša mnohé iné zdravotné výhody, ako je prevencia kardiovaskulárnych ochorení či niektorých nádorových procesov (5).

Pokles hmotnosti, napr. aj prostredníctvom hypokalorickej stravy, je vhodnou doplnkovou liečebnou intervenciou u pacientov s psoriatickou atritídou. Di Minno et al. (11) zistili, že u pacientov po 6 mesiacoch liečby blokátormi TNF-α bol pokles telesnej hmotnosti o ≥ 5 % najdôležitejší prediktor dosiahnutia minimálnej aktivity ochorenia, a to bez ohľadu na zvolenú diétu (hypokalorická strava kontra bežné stravovanie redukujúce hmotnosť).

Bypass žalúdka je formou, ktorá pomáha redukovať telesnú hmotnosť. Výskumné údaje (dominantne ide o prípadové štúdie) naznačujú, že by niektorí pacienti s psoriázou mohli profitovať z tohto chirurgického zákroku (pokles hmotnosti, zlepšenie vzhľadu kože u časti respondentov). S ohľadom na absenciu kvalitných výskumov prospektívneho charakteru s väčším počtom respondentov nie je možné jednoznačne konštatovať, že bypass je liečebným postupom vhodným u každého pacienta s psoriázou (3).

ALKOHOL

Vzťah medzi psoriázou a alkoholom je komplexný a multifaktoriálny. Výskumné údaje naznačujú, že alkohol je trigerom psoriázy (najmä u mužov) a že konzumácia alkoholu je u pacientov s psoriázou vyššia. Abúzus alkoholu zhoršuje priebeh ochorenia, redukuje účinnosť terapie, zvyšuje mortalitu. Súčasne hepatotoxicita súvisiaca s medikamentóznou liečbou psoriázy sa vo vyššej miere vyskytuje u pacientov užívajúcich alkohol (13).

OMEGA-3 MASTNÉ KYSELINY

Polynenasýtené mastné kyseliny (omega-3, omega-6) sú esenciálnymi druhmi tukov s viacerými zdravotnými benefitmi (12). Ideálny pomer medzi omega-3 a omega-6 je 1,8 : 1, čo vo väčšine krajín západného sveta nie je dodržiavané, s výraznou prevahou omega-6. Incidencia psoriázy je pritom nižšia v oblastiach s vyšším príjmom omega-3 (5). Keďže nebol preukázaný jednoznačne pozitívny vplyv perorálneho užívania rybieho tuku u pacientov s psoriázou, nie je odporúčané jeho užívanie. Dve randomizované, placebom kontrolované štúdie zistili pozitívny efekt intravenózne podávaných omega-3 mastných kyselín na závažnosť kožných zmien, avšak s ohľadom na populačnú vzorku (n-103) sa v tejto chvíli neodporúča ich štandardné začlenenie do liečby (5, 10).

VITAMÍN D

Deficiencia vitamínu D je častá u pacientov s psoriázou a zistilo sa, že nižšie koncentrácie sérového vitamínu D zhoršujú priebeh ochorenia. V štúdii, kde suplementácia vitamínu D trvala 3 až 6 mesiacov, sa efekt nepreukázal, kým v iných štúdiách s užívaním tohto vitamínu dlhšie ako 6 mesiacov bolo preukázané zlepšenie kožných zmien u pacientov s istými typmi psoriázy. V súčasnej dobe teda nebol preukázaný jednoznačný pozitívny vplyv suplementácie vitamínu D v prevencii a liečbe psoriázy (5, 10). Avšak suplementácia tohto vitamínu u pacientov s psoriatickou artritídou po dobu 6 mesiacov zlepšuje závažnosť artritídy, preto u tejto skupiny je jeho podávanie spolu so štandardnou terapiou vhodné (5).

ĎALŠIE MIKROŽIVINY

Efekt iných mikroživín, ako napr. selénu, vitamínu B₁₂, nie je dostatočne výskumne analyzovaný, resp. neprináša konzistentné výsledky, preto v oblasti užívania týchto výživových doplnkov neboli formulované odporúčania pre pacientov s psoriázou, resp. psoriatickou artritídou (5).

ZÁVER

Úprava stravovania spolu so štandardnou terapiou psoriázy môže prispieť k zlepšeniu závažnosti kožných zmien a úprave kvality života. Niektoré skupiny pacientov s psoriázou, napr. s diagnostikovanou celiakiou, s nadváhou/obezitou, konzumujúcich alkohol, môžu profitovať zo zmien v stravovaní a docieliť tak zlepšenie svojich zdravotných problémov. Užívanie výživových doplnkov nemá významný vplyv na závažnosť psoriázy, avšak z pohľadu iných zdravotných ťažkostí môže ich konzumácia prinášať benefity. Pre pacientov je poznanie toho, či úpravou stravovania dokážu zlepšiť kožné prejavy veľmi významná, preto je zo strany zdravotníkov nevyhnutné aj tejto oblasti terapie venovať adekvátnu pozornosť.

Stret záujmov: žiadny.

ADRESA PRE KOREŠPONDENCIU:

PhDr. Slávka Mrosková, PhD.

Prešovská univerzita v Prešove

Fakulta zdravotníckych odborov

Partizánska 1, 080 01 Prešov, SR

e-mail: slavka.mroskova@unipo.sk