Riziko náhlé srdeční příhody a zvládnutý počet kliků .

Súhrn

S odvoláním na práci Yanga et al. (36) se v odborném tisku objevila doporučení jak odhalit riziko náhlé srdeční příhody pomocí jednoduchého motorického testu – schopnosti provést určitý počet kliků. Uvedená studie ukázala, že vyšší počet nepřetržitě provedených kliků (40 kliků a více) je v kohortě hasičů spojen s nižším výskytem kardiovaskulárních onemocnění (KVO) ve srovnání s těmi, kteří dosáhli méně než 10 kliků. Vyšší incidence KVO u skupiny nejméně výkonných hasičů však pravděpodobně souvisela také s dalšími zdravotními problémy a naopak, vyšší silově-vytrvalostní výkonnost v prevenci KVO není tím rozhodujícím faktorem. Navržený „klikový“ test tak může sloužit jako orientační snadno proveditelný screening k odhalení ohrožených osob.

Klíčová slova:

kardiovaskulární onemocnění – test 40 kliků – aerobní kapacita – prevence KVO

ÚVOD

V posledních letech se zejména na amerických sociálních sítích objevila řada doporučení jak poměrně snadno a rychle odhalit riziko náhlé srdeční příhody pomocí jednoduchého motorického testu. Tím je počet kliků, které je testovaná osoba schopna vykonat nepřetržitě v řadě jeden po druhém (1, 3–6, 10, 11, 17, 20, 28). Výkonnost, hodnocená počtem provedených kliků – ať v nějakém časovém limitu (15), nebo v absolutním počtu bez ohledu na čas (21, 23) je uznávaným motorickým testem, charakterizujícím tělesnou zdatnost vyšetřovaného. V různé podobě a s různě nastavenými hodnotícími škálami se používá v ozbrojených složkách a policii u nás (16, 19) i v zahraničí (33, 34). Jen pro zajímavost: Prvním světovým rekordem v počtu kliků bez přerušení, zaregistrovaným Guinness World Records Book byl výkon 6006 kliků, kterého dosáhl 5. října 1965 Charles Linster (USA), přezdívaný také jako „kmotr kliků“ (The Push-ups Godfather) (32). Současný absolutní světový rekord v počtu kliků bez přerušení drží Japonec Minoru Yoshida z roku 1980 výkonem 10 507 kliků. Nejvíce kliků za jednu hodinu – 3877 kliků – dosáhnul Bijender Singh (Indie) 20. září 1988. Rekord v počtu kliků za jednu minutu je 138. Ten vytvořil Kanaďan Roy Berger v roce 2004 (14). Další rekordy v této disciplině se již nevedou, neboť technická správnost provedení při těchto počtech se již nedala kontrolovat.

KLIKY A AFEKCE OBĚHOVÉHO SYSTÉMU

Kliky lze dělat různými způsoby, je proto na místě ujasnit si, jak se provádí správně standardní klik. Začíná se v poloze vzporu ležmo. Jediné dotykové plochy se zemí jsou špičky prstů na nohou a dlaně. Nohy jsou mírně od sebe. Dlaně jsou rovnoběžné s tělem, zhruba na šířku ramen. Důležité je, aby záda, boky a dolní končetiny byly v jedné rovině. Při provádění je třeba zpevnit svalstvo tělního kmene, neohýbat záda a nevystrkovat zadek nahoru. Klik se provádí pokrčením horních končetin v loktech. Je třeba držet výše uvedenou polohu těla a spusit tělo dolů k zemi tak, aby ramena byla stále zhruba nad dlaněmi, lokty jdou při pohybu dolů mírně od těla a šikmo dozadu. Následuje návrat do výchozí polohy. Cvičenec dbá na udržení stabilní pozice lopatek, držení hlavy a celkové postavení těla, do kterého se nastavil ve výchozí pozici (obr. 1).

Z kineziologického hlediska hlavní práci vykonávají svaly prsní a trojhlavé svaly pažní. K udržení správné polohy těla v průběhu cvičení je třeba zapojit také svaly trapézové, přední pilovité svaly, břišní svaly a velké svaly bederní (21, 27, 28).

Studií, na níž se výše uvedená doporučení o významu „testu 40 kliků“ v prevenci náhlých srdečních příhod odvolávají, je článek Yanga et al. (36) v americkém JAMA v roce 2019. Autoři zpětně vyhodnotili zdravotní stav 1562 hasičů z deseti hasičských obvodů ve státě Indiana ve věku 18–45 let, vyšetřených v rámci preventivních zdravotních prohlídek v letech 2000–2007. Vedle klinického vyšetření, včetně stanovení námahové tolerance u 1104 hasičů, byl zařazen také test maximálního dosaženého počtu kliků. Námahová tolerance včetně zátěžového EKG byly provedeny podle Bruceova protokolu na běhacím ergometru s postupně zvyšovanou rychlostí i sklonem koberce. Aerobní kapacita (VO₂max) byla stanovena nepřímo výpočtem podle standardního protokolu (31). U této sledované skupiny byl průměrný věk 39,6 ± 9,2 let a BMI 28,7 ± 4,3.„Klikový test“ spočíval v provedení klasických kliků v rytmu 80/ min, udávaného metronomem. Kliky počítal dozorující personál. Pokus byl ukončen: a) pokud testovaná osoba dosáhla 80 kliků, b) pokud nestihla provést tři nebo více kliků v rytmu, udávaném metronomem, c) pokud nebyla schopna pokračovat pro únavu, nevolnost, bolest na hrudi či dušnost.

Incidence kardiovaskulárních onemocnění (KVO) byla ověřována periodickými vyšetřeními na stejné klinice nebo pomocí klinicky ověřených formulářů návratu do práce. Mezi tyto příhody byly zařazeny diagnózy ischemické choroby srdeční nebo jiné závažné KVO (např. srdeční selhání nebo náhlá srdeční smrt).

Podle výsledků „klikového“ testu byli probandi rozděleni do pěti podskupin – od těch nejméně výkonných, kteří dosáhli méně než deseti kliků, po ty nejzdatnější, kteří zvládli 40 a více kliků. Po desetiletém sledování byla statisticky vyhodnocena incidence ischemické choroby srdeční a dalších závažných kardiovaskulárních příhod v jednotlivých podskupinách dle výkonnosti v testu počtu kliků. Byl prokázán významný záporný vztah mezi počtem dosažených kliků (push-up capacity) a výskytem kardiovaskulárních příhod. U podskupiny, která dosahovala počtu kliků více než 40, šlo o významně (o 96 %) nižší riziko kardiovaskulární příhody ve srovnání s podskupinou, která nezvládla ani deset kliků.

Kardiovaskulární onemocnění (KVO) je hlavní příčinou úmrtí ve službě u amerických hasičů (45% úmrtí ve službě) a hlavní příčinou nemocnosti. Soteriades et al. (29) při analýze případů náhlé smrti u amerických hasičů zjistili, že k případům souvisejícím s kardiovaskulárními chorobami nedochází u hasičů ve službě náhodně. Jsou častější v určité denní době, v určitých obdobích roku a jsou především častější během náročných situací, které se vyskytují v nouzových záchranných zásazích. Takové případy se vyskytují téměř výlučně u těch hasičů, kteří již mají diagnostikováno nějaké KVO. U hasičů by se tedy měly zavést povinné vstupní a periodické lékařské preventivní prohlídky včetně vyhodnocení tělesné zdatnosti a mělo by se vyžadovat kontrolní vyšetření před návratem do práce po jakékoliv prodělané závažnější nemoci. Vzhledem k prokázanému vysokému riziku náhlé smrti ve službě by se u hasičů s prokázanou ischemickou chorobou srdeční a u hasičů s klinicky významným jiným KVO měla účast při obtížných pohotovostních zásazích zamezit.

Ze srovnání dvou skupin zemřelých hasičů, z nichž u jedné šlo náhlou smrt z kardiálních příčin (n = 915), u druhé o smrtelný úraz při požárním zásahu (kontrolní skupina, n = 56) vyplynulo, že v první skupině bylo 63 % obézních a 67 % mělo již dříve zjištěnou ischemickou chorobou srdeční. U 66 % zemřelých náhlou srdeční smrtí (SCD) byla přítomna kardiomegálie (hmotnost srdce > 450 g), častá byla hypertenze, kouření a anamnestické údaje ve vztahu k ischemické srdeční chorobě (36). Využití klikového testu by mohlo pomoci získat objektivní informaci o riziku kardiovaskulární příhody a případně náhlé smrti. Osoby s tímto rizikem by dostaly doporučení jak svoji tělesnou zdatnost zvýšit a jak dosáhnout redukce tělesné nadváhy, kterou řada vyšetřených trpěla. Test je vzhledem ke své jednoduchosti a nezávislosti na náročném přístrojovém vybavení levný, a tedy odpadá častá námitka hasičských sborů, vztahující se k ceně zátěžových testů v laboratorních podmínkách. Navíc si vyšetřovaní mohou případnou kontrolu provádět za standardních podmínek sami. Výsledky jsou snadno srozumitelné jak testujícím, tak testovaným osobám.

NÁMITKY KARDIOLOGŮ

Zatímco v laickém tisku, jak bylo výše uvedeno, se doporučení týmu z harvardské univerzity dostalo vesměs pozitivního ohlasu, objevily se také určité kritické výhrady.

Je překvapivé, že klikový test vyzněl jako lepší prediktor ve vztahu ke KVO než zátěžový test, uvedl kardiolog Anthony Pearson (18). Tento nesoulad však je třeba brát s rezervou, neboť zátěžové testy nebyly prováděny ad maximum a VO₂max bylo stanoveno nepřímo výpočtem. Lze předpokládat, že ve skupině hasičů, kteří nezvládli ani deset kliků, byl velký podíl osob obézních, kuřáků a případů s vyšším krevním tlakem, vyšší glykemií a vyšší cholesterolemií.

Na druhé straně toto konstatování není třeba chápat jako nějaké zavržení klikového testu. Kliky patří k silovým cvičením, která nevyžadují žádné speciální vybavení ani přípravu. Pomáhají zvyšovat svalovou hmotu a sílu horní části těla a podle frekvence a počtu opakování zvyšují srdeční frekvenci. Lze je snadno provádět doma a případně i v pracovně.

Tab. 1 Normy klikového testu (podle E. Quinn – 23)

Tab. 2 Hodnocení „klikového testu“ (počet kliků za 1 minutu – podle ACSM)

Lze však polemizovat se závěrem, že zvládnout počet 40 kliků může zabránit KVO. I když zvládnutí 40 kliků nepředstavuje garanci kardiovaskulárního zdraví, určitě lze u těch výkonnějších předpokládat, že díky pravidelnému cvičení mají ve srovnání s nejméně výkonnými rizikové skóre KVO příznivější.

Ve vědecké literatuře bychom našli téměř bezpočet studií potvrzujících význam aerobní kapacity v prevenci KVO, jak to u mladých dospělých osob dokládá např. Fernström (9), u dospělé populace Brown (7), Jetté (12), Twisk (30), Shephard (25) a mnozí další. V uvedené studii Yanga (36) prokázaný významný rozdíl mezi těmi „nejzdatnějšími” klikaři a těmi, kteří nezvládli ani minimum kliků, spočíval spíše v tom, že dle odhadu Pearsona (18) se u nejslabší skupiny jednalo nejspíše o převážně obézní inzulin-rezistentní diabetiky a netrénované hyperlipidemické hypertoniky s vysokým rizikem akutní srdeční příhody (the < 11 PUN crew were a bunch of fat, diabetic, insulin resistant, hyperlipidemic, out-of-shape hypertensives who were heart attacks in the waiting). U těchto osob lze nesporně předpokládat, že jejich reálná aerobní kapacita byla rovněž významně nižší než u ostatních zdatnějších skupin hasičů.

ZÁVĚRY

Pokud někdo speciálně kliky pravidelně netrénuje, je pravděpodobné, že doporučovaný výkon 40 kliků v řadě po sobě nedosáhne. Naproti tomu po poměrně krátkodobém tréninku lze této úrovně silové vytrvalosti dosáhnout během několika málo týdnů. Určitě za stejnou dobu nelze dosáhnout stejně pronikavého zvýšení aerobní kapacity. Zlepšit výkonnost systémů, které aerobní kapacitu podmiňují, trvá delší dobu a vyžaduje časově náročnější trénink, nejlépe v podobě pravidelně absolvovaných vytrvalostních aktivit, zaměstnávajících velké svalové skupiny.

Svědčí o tom ostatně studie Smithové (26). Autorka konstatuje, že hasičský zásah je často spojen se značnou mírou nebezpečí a rizika. Hasiči čelí při zásahu mnoha nebezpečím; setkávají se s toxickými výpary, nebezpečnými produkty spalování, vysokým sálavým tepelným zatížením a nepředvídatelným pracovním prostředím. Přes všechna tato rizika však hlavní příčinou úmrtí mezi hasiči je náhlá srdeční příhoda, která při výkonu služby představuje přibližně 45 % úmrtí. Hašení vyžaduje vysokou úroveň aerobní i anaerobní kapacity, svalové síly a vytrvalosti. Mnozí hasiči však potřebnou úroveň aerobní nebo anaerobní kapacity nemají. Navíc mají nadváhu a jeden nebo více rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění. Je třeba trvat na tom, aby hasiči dbali na správně navržené fitness programy ke zlepšení celkového zdravotního stavu a zdatnosti. Ke stejným závěrům došel i Kales (13). Připomeňme ještě, že v hasičských sborech v USA je zaměstnáno okolo 1,15 milionu osob, v České republice necelých 11 tisíc (2).

Udělat si dle svých schopností několik kliků je určitě prospěšné jako cvičení, brzdící v průběhu let neodvratnou sarkopenii. Lze je provádět jednorázově nebo v krátkých sériích, lze je i různě modifikovat. Uvádíme přehledné tabulky norem, jak je při „klikovém testu“ doporučuje E. Quinnová (23) (tab. 1) a jak Americká společnost sportovní medicíny ACSM (tab. 2). Ani těch popsaných 40 kliků není něco nedosažitelného. Uvažme, jaké jsou v úvodu dosažené světové rekordy. Připojme ještě dva další: Charles Servizio (USA) dosáhl 24/25. září 1993 světového rekordu 46 001 kliků za 24 hodin a Paddy Doyle dokázal 1 500 230 kliků v průběhu kalendářního roku (32). Kliky si lze ulehčit provedením vkleče na kolenou, naopak ztížit podložením nohou, opřením o hřbet prstů či jenom o jeden či dva prsty, klikováním jen na jedné paži apod. Ti, co si netroufají na klasické provedení, mohou v té nejjednodušší podobě provádět kliky opřením o desku stolu. Ať jakkoliv se nám podaří oněch doporučovaných více než 40 kliků pravidelným tréninkem dosáhnout (8, 15, 22), nespokojme se s tím. K udržení či dokonce zlepšení kardiorespirační kapacity je třeba zcela určitě zařadit náročnější pohybové aktivity.

Konflikt zájmů: žádný.