JE MOŽNÉ ZMĚNIT POSTUPY PÉČE U BOLESTÍ PÁTEŘE?

Souhrn

Článek se zamýšlí nad stávající léčbou bolestí páteře, přičemž se opírá o Evidence based practice. Ukazuje jiný náhled na zažité postupy, zdůrazňuje potřebu zpřesnění diagnostiky a změnu ve vyšetřování pacientů.

Klíčová slova:
RCT, funkční změny, stabilizační systém, nálezy MRI, MDT (Mechanická diagnostika a terapie)

WCPT (World Confederation for Physical Therapy) nás žádá o zlepšení výsledků naší péče, a tím o zlepšení péče o pacienty. Data uváděná v článku od Deyo (9) poukazují na alarmující statistiku poslední doby. Např. v USA došlo k navýšení aplikací obstřiků kortikoidy epidurálně o 629 %, k užívání opiátů u bolestí páteře o 423 %, k vyšetření MRI o 307 % a u operací typu spinální fúze o 220 %. Je možné, že budeme pokračovat stejnou péčí jako v USA a nebo se od nich poučíme a včas změníme strategii péče?

Domnívám se, že změnu péče lze nastolit pouze změnou vyšetřování a následně používáním jiné klasifikace než doposud. Chceme-li razit jinou cestu vyšetřování a následné péče, je třeba nejprve změnit cyklus zavádění nových postupů do klinické praxe. Již v roce 1981 John McKinlay (5), známý epidemiolog, poukazoval na sedm stadií inovace v medicíně, které předem nepovažoval za příliš šťastné. První stadium nazval „slibné zjištění“, kdy klinik na základě sledování objeví zajímavý nález; např. McKenzie (33) pozorování okamžitého zlepšení příznaků u pacienta ležícího v hyperextenzi. Druhé stadium „zavedení či předávání mezi profesemi“, tj. novinek, chtiví terapeuti začleňují nově do praxe. Třetí stadium „akceptování veřejnosti“, kdy klienti vyžadují novou péči, a tím profesionální entuziasmus stoupá. Čtvrté stadium „standard“, nová terapie se stává standardem a je popisována v literatuře. Až na pátém stadiu se dostáváme na randomizované kontrolní studie (RCT - randomised controlling trials), kde se často nepotvrdí, že preferovaná péče je efektivní. Např. Dumoulin a kol. (12) v roce 2004 publikovali porovnávání posilování hlubokých břišních svalů s běžným tréninkem pánevních svalů a ukázalo se, že inovace posilování břišních svalů nepomáhala vyřešit problém s pomočováním u žen oproti běžné původní terapii. Konfidenční interval (CI – confidence interval) této studie byl nesmírně široký, a proto nelze výsledky studie považovat za definitivní. Nicméně tento příklad ukazuje, že i když se na základě RCT dospěje k tomu, že aplikovaná populární terapie není vhodná, přesto se s ní pokračuje dál, a to i když pacientům nepomáhá (26). Šesté stadium „profesní odsouzení“, kdy odborníci hájí danou terapii oproti výsledkům RCT. Obrana je často zaměřena na limitní údaje externí validity (generalisibility - možnosti všeobecně používat). Sedmé stadium „vyhynutí“, kdy se hromadí evidence důkazů, které novinku nepodporují a jedinci začínají hledat novou intervenci. Časem většina přejde na novější postup péče, avšak i desetiletí po té literatura pokračuje v proklamování starých nepotvrzených postupů péče. Např. studie o diagnostice založené na palpaci jsou toho jasným důkazem, jak popisuje May (30) anebo Haneline a Young (15). Proto by bylo na místě, abychom se z předchozích zkušeností poučili a než cokoliv začneme proklamovat, si raději dané hypotézy předem ověřili. Možná i v literatuře (21-24, 27), kde se jako hlavní zdroj pohybových obtíží vztahuje na poruchu vzniklou během motorického vývoje, by se nejdříve měl navrhovaný postup validně a spolehlivě ověřit než šířit tyto znalosti jako definitivní.

A proto si kladu otázku: Je rozumné se držet starých diagnostických postupů, když výsledky péče jsou neuspokojivé a počet pacientů stěžujících si na bolesti od páteře se stále zvyšuje?

„Evidence–based practice” pronikla do všech oborů medicíny, fyziatrii nevyjímaje. Základem jsou RCT - randomizované kontrolní studie, nejvíce ceněné jsou pak jejich systematické přehledy - metaanalýzy. I přes jejich četnost se stále opíráme o postupy a domněnky, které pocházejí z minulosti, měly platnost před padesáti lety a doposud nebyly vědecky potvrzeny, spíše naopak, ukazují se jako nespolehlivé. Tímto se pacienti zcela zbytečně dostávají do začarovaného kruhu obtíží, protože v případě např. domněnky odvíjející se ze špatného postavení pánve a následné léčby zlepšení postavení pánve, se pacientovy obtíže buď nemění, nebo se dokonce zhoršují. Pacient bývá rychle zařazen do psychosomatické skupiny. Je zahájena léčba antidepresivy, která jeho obtíže ani nelepší ani nehorší, jenom celkově působí utlumenost a unavenost, a toto vše je důsledkem léčby podle domněnky, že objektivní nález torze pánve či blokády SIK je onou příčinou obtíží pacienta.

Cílem mého sdělení je zaměřit se na nepotvrzené domněnky ve fyzioterapii, poukázat na studie, které potvrzují či vyvracejí některé hypotézy z oblasti diagnostiky a léčby hybného sytému, a zmínit se o studiích, které by, alespoň z pohledu Trish Greenhalgh (14), jedné ze světových odborníků v oblasti výzkumu, mohly být pro fyzioterapii velkým přínosem.

Pokud se podíváme na článek od autora Vleeminga (43) (evropský guidelines z roku 2008, kde skupina autorů sbírala data od roku 1927 do 2006), který se zabývá diagnostikou a léčbou bolestí vycházejících z pánevního pletence, dozvíme se, že než se stanoví příčina bolesti vycházející z pánevní oblasti, musí se vyloučit příčina bolestí vycházející z bederní páteře. V případě obtíží z pánevní oblasti se musí tyto typické projevy shodovat s provokačními testy aplikovanými na SIK. Hlavní důraz je kladen na stanovení podskupin bolesti související s pánevní oblastí. Např. z hlediska epidemiologie do dnešního dne nebyla provedena žádná studie, která by spolehlivě a validně ověřila epidemiologické a funkční vztahy u skupiny pacientů, kde nebyly zařazeny těhotné ženy. Zatímco u skupin, kde se zkoumaly pouze těhotné ženy, byl epidemiologický výskyt bolestí z pánevní oblasti u těhotných okolo 20 %. I když je u této skupiny těhotných určitá pravděpodobnost výskytu obtíží vycházejících z pánevní oblasti, i tak to neznamená, že všechny ženy musí nutně bolet ve stehně z důvodu relativně špatného postavení pánve atd. Abychom tyto detaily mohli rozlišit, je třeba nejprve velmi pečlivě sesbírat anamnestické údaje a teprve po zvážení všech alternativ z anamnézy posoudit, jaké objektivní testy budeme provádět k tomu, abychom přišli na podstatu problému.

Ačkoliv se českým a slovenským fyzioterapeutům jeví náš systém diagnostiky a péče o muskuloskeletální poruchy z pohledu naší školy jako jedinečný, možná již řada z nich začala hledat další možnosti a postupy, protože porovnávání anatomických poměrů, tonu, délky, trofiky, rozsahu a funkční proporce velice často nestačí k tomu, abychom udělali správnou analýzu.

Jedním příkladem je článek profesora Lewita (28) publikovaný v Rehabilitaci a fyzikálním lékařství, kde autor popisuje zřejmou souvislost s neideálním napětím svalů v chodidle a bolestí hlavy. Jako čtenáři mi tam chybí odpověď na jednu otázku: „Stěžují si naši pacienti často na bolesti hlavy pokud stojí? A nebo máme mnohem větší výskyt bolestí hlavy u pacientů převážně sedících, kdy jejich chodidla jsou plně relaxovaná?”. Pokud totiž pomineme tento důležitý detail v anamnéze, budeme zcela bezúspěšně léčit, a to do té doby, dokud se pacient, převážně sedící a vyvolávající si bolest hlavy ochablým sedem, nedočká instruktáže o správném sedu. Samozřejmě je možná i souvislost s odlišným napětím v chodidle a je chybou ji neléčit, pokud hraje významnou roli. Podstatné je provést detailní analýzu a zjistit primární příčinu. (Z mých zkušeností je poměr, kdy je příčinou ochablý sed a kdy problém v plosce, jednoznačný.) Podobné zjištění může nastat i u diagnostiky podle úvahy nedostatečného zapojení některých svalů během motorického vývoje, kde se předpokládá, že absence určitých svalů negativně působí na dýchání, chůzi, sed apod., což vede ke značnému přetěžování, a rovněž se předpokládá, že často jde o svaly, které nejsou pod volní kontrolou. Je samozřejmě možné, že i tato úvaha může v některých případech hrát zásadní roli, ale dokud nebude podložena alespoň několika RCT studiemi, pak není v dnešní moderní době zcela ideální tuto hypotézu brát za stoprocentní. Zajímavé je, že v minulých dobách se i přes neideální motorický vývoj pohybové problémy, ať už běžné populace či sportovců, vyskytovaly v mnohem menší míře než v současné době.

Často slýcháme, že bolest páteře se odvíjí od etiopatogeneze stavu konkrétního jedince. A jaké etiopatogeneze? Kdo je schopen přesně definovat, ze které části páteře – těla obratle, ligamenta, disku, kapsulárního pouzdra a dalších pochází určitá konkrétní bolest pacienta? Kuslich (25) uvádí, že není možné selektivně zatěžovat jednotlivé části páteře, ale že převládajícím zdrojem bolestí bederní páteře je intervertebrální disk a u kořenové distribuce jde o kompresi nervového kořene.

Mulholland (36) shrnuje velice výstižně řadu mýtů ohledně nazírání na „instabilitu” segmentů páteře a opět poukazuje, že neexistuje žádná korelace mezi stupněm degenerace páteře a gradací bolestivosti. Naopak zdůrazňuje, že změny tlaků, mechanické zátěže na páteř se ukazují jako hlavní příčina bolesti.

Lze tedy patologii popisovanou na MRI brát jako jasnou příčinou obtíží? Autoři Okada a kol. (39) nedávno publikovali studii, kde sledovali po dobu deseti let 223 zdravých lidí ve věku 39+/- 15 let pomocí MRI, neurologického vyšetření a dotazníku s ohledem na symptomatologii vycházející z krční páteře. Asi 46 % osob pracovalo jako úředníci, 29 % byli lékaři a sestry a 25 % bylo studentů. Cílem studie bylo potvrdit běžný stárnoucí proces krční páteře a korelaci progrese degenerace disku a rozvoje klinických symptomů. Na MRI sledovali progresi snížení signální intenzity disku u 60 %, anteriorní komprese dury a míchy u 61%, posteriorní protruzi disku u 70 %, snížení disku u 27 % a foraminální stenózu u 9 %. Incidence progrese posteriorní protruze, snížení disku a foraminální stenózy byla u lidí nad 50 let. Podobnou studii prováděli v roce 2001 Borenstein a kol. (39), kde sledovali po dobu 7 let bederní páteř a pomocí MRI odhalili 74 % progresivních degenerativních nálezů, ale jen 42 % trpělo na bolest beder. Obdobné výsledky ve stejném roce prezentovali Gore a kol. (39), kde sledovali 10 let nálezy na krční páteři pomocí RTG a potvrdili jen 15 % pacientů s bolestmi krční páteře, ale degenerativních nálezů bylo u asymtomatických jedinců 63 %. Opět se prokázalo se, že degenerace krční páteře se vyskytovala u všech jedinců a nebyla ovlivněna životním stylem, sportem, kouřením apod., pouhým a jediným faktorem byl věk. Nicméně, klienti, u kterých v průběhu 10 let došlo k rozvoji obtíží s krční páteří či ztuhlosti ramene nebo parestezie končetiny, měli nálezy degenerace disku větší. Degenerace byla popsána u 189 klientů, tj. 81 %, a těch, u nichž byla degenerace rychlejší a provázená symptomy, bylo 34 %.

Kalichman (18) hledal souvislost mezi patologicko anatomickou změnou na páteři a bolestmi dolní části páteře. Výskyt artrózy facetových kloubů sledoval pomocí CT u 3529 lidí ve věku od 40 do 80 let. Přes značnou prevalenci osteoartrózy facetových kloubů se nepotvrdila souvislost těchto změn s bolestmi bederní páteře u žádného segmentu. Jediné, co se prokázalo je, že výskyt těchto změn se zvyšuje s věkem, nejčastější v segmentu L4/L5, a u žen je prevalence vyšší oproti mužům i v nižších segmentech páteře.

Co přinesl výzkum dekády kostí a kloubů? Caroll (7) si z celkem 226 článků, zabývajících se prognostickými faktory bolestí krční páteře, po kritickém posouzení vybral pouhých 70, tj. 31 %. Prokázalo se, že bolestmi krční páteře trpí jak mladá, tak starší generace a samozřejmě rychlejší úzdravu a lepší prognózu má generace mladší. Nepříliš povzbudivé je, že 50-85 % populace neudává kompletní zlepšení po žádné terapii. Ze všech prognostických faktorů dominovaly psychologické údaje jako psychické zdraví, náladovost, zvládání různých životních situací, potřeba být prospěšným ve společnosti. I když se výsledky studií jevily jako jednoznačné, autoři zde zvláště zdůrazňovali, že nelze vše jednoznačně proklamovat, protože zde mohou hrát úlohu i další faktory, které nebyly dostatečně prozkoumány, jako např. genetické, kompenzační a podobně. Zajímavé na této studii bylo, že pokud sledovali obecné cvičení (pouze u dvou studií), pak došli k názoru, že obecné kondiční cvičení nelze spojovat s lepší či horší prognózou stavu, až na jízdu na kole, kde se prognóza zhoršovala.

Nejzajímavější na této studii byly návrhy jak a co by se mělo sledovat lépe. Např.: stále je nedostatek podrobnějších studií zabývajících se cvičením a měřením výsledků jak subjektivně, tak objektivně z hlediska prognózy. Přestože jsou recidivy časté a zlepšení se nekoná, studie by se měly zaměřit i na genetické faktory, kompenzační mechanismy atd. Ačkoliv v MDT (32, 34) studiích se prognóza sleduje, bohužel nebyla doposud vedena primárně v názvu či hypotéze studie, a proto autoři tyto studie nebrali v úvahu.

Často se vyučuje, že nejčastější příčinou vertebrogenních obtíží je svalová tkáň, ale do dnešního dne jsem nenašla žádnou relevantní studii, kde by toto bylo jednoznačně prokázáno. Z vlastní praxe mohu potvrdit, že tomu tak není, protože kdyby vše záviselo pouze na změněném napětí, např. m. iliopsoas, nebo oslabení m. transversus abdominis, včetně sřetězení apod., pak bychom u většiny pacientů měli výborné efekty v léčbě pouze na základě ovlivnění napětí či síly svalu. Kterýkoliv zkušený kolega potvrdí, že každý kloub lidského těla vždy funguje jenom na základě dobře propracované souhry všech struktur, a to jak měkkých, tak tvrdých tkání, a žádnou z nich nelze jednoznačně specifikovat jako jediný zdroj bolesti. Nicméně je možné na základě současných důkazů nahlížet na funkční problém z hlediska poruchy nejprve uvnitř a následně dalších okolních struktur, a proto dokud příčina uvnitř – tj. přímo na ose orgánu není upravena, pak ani na okolních tkáních není vidět zlepšení. McKenzie (33) popisuje, že sval jako takový má schopnost velice rychlé regenerace po poranění, proč by tedy sval měl být považován za jediný a hlavní zdroj bolesti zad a zavádět nás na scestí při diagnostice a následném postupu péče?

Dalším často diskutovaným bodem jsou „zkrácené tkáně“, přičemž někdo tvrdí, že toto neexistuje, že stačí, aby se správně páteř stabilizovala či posturálně zabezpečila a napětí měkkých tkání se okamžitě upraví. Pokud již opravdu došlo, po nějakém mikrotraumatu, úrazu či neustálém přetěžování k fibrózním změnám na měkkých tkáních (ke zkrácení tkání), pak jakékoliv posturální zabezpečení osového orgánu nebude nikdy bezbolestné, a to i když pracujeme cestou ovlivnění CNS, protože každé zkrácení se v krajní poloze projeví bolestivostí (změněné vlastnosti jednotlivých vláken vazů, ligament, svalů nebude možné plně funkčně využít).

Hardy (16) velmi detailně popisuje stadia hojení a změněnou strukturu měkkých tkání v každém stadiu hojení. Navíc tento článek byl ohodnocen jako do dnešní doby dosud nepřekonaný podrobný popis reparace měkkých tkání. Jeho výzkumná práce je podpořena objektivizací pomocí Doplerova sonografu a MRI autory (1, 3, 29, 32, 34, 35, 37, 38). A právě na adekvátně dosovanou zátěž by se měl klást důraz podle stadií hojení, což se u jednotlivců trpících na bolesti páteře často v praxi opomíjí.

Dalším předmětem zájmu je nález listézy, na RTG či CT jsou popisovány ventrální a dorzální posuny těl obratlů a často se setkávám s názorem, že jde o problém převážně statický (provokačním manévrem je delší sed – divadlo, či delší stoj – stání ve frontě) a že dynamický pohyb se uvádí jako zlepšující faktor. Podle zkušeností z vyšetření dle McKenzie (32) nelze všechny listézy považovat za zdroj bolesti, některé jsou klinicky němé. Dále rozsáhlý výzkum po dobu 50 let podle Beutlera (4) prokázal, že ne vždy existuje souvislost mezi statickou zátěží, posunem obratle a zdrojem bolesti. Navíc se prokázalo, že mnoho listéz vzniká již v dětském či mladém věku, kde nezávisle na zátěži, kterou jedinec vykonává, je zcela asymptomatický. Rovněž se prokázalo, že degenerativní změny na páteři u pacientů s potvrzenou listézou či bez nálezu listézy se po sledovacím období 50 let nijak nelišily. Proto jedinou vhodnou léčbou pro pacienty s nálezem listézy je nejprve důkladné vstupní vyšetření a až podle něj se rozhodnout, zda-li je nejvhodnější intervencí posturální edukace, stabilizace, Vojtova reflexní lokomoce či McKenzie terapie podle klasifikace syndromů, nebo jiná terapie, která přináší kýžený efekt – tj. zlepšení, které přetrvává a posléze zajistí plnou funkčnost v denních činnostech a rovněž bezbolestný stav.

Jak jsem již v úvodu zmínila, Deyo (9) ve svém článku informuje o alarmujícím zvýšení aplikací epidurálních obstřiků kortikoidy, užívání opioidů pro bolesti páteře, vyšetření MRI a operace typu spinální fúze. Když pomineme finanční náročnost těchto vyšetření či léčebných zákroků, výsledky této péče navíc nejsou uspokojivé. Průzkum ukazuje, že funkční limitace, mentální zdraví, pracovní a sociální omezení se mezi roky 1997 a 2005 zhoršují. Z toho vyplývá, že je nutné nepřehlížet psychosociální, zaměstnanecké aspekty a životní styl jedinců jako takový. Toto prokázali v roce 2002 Bodenheimer a kol., kdy aktivní zapojení pacienta do péče, včetně jeho partnerů, edukace o běžném životním stylu, zahrnutí cvičení do terapie, poskytnutí sociální podpory a povzbuzení k návratu do práce přinášelo větší efekt než veškerá výše zmíněná péče. Např. Carey (6) zjišťoval, do jaké míry jsou terapie indikovány správně. V Severní Karolíně prováděli telefonický průzkum incidence a léčby chronických obtíží vycházejících z bederní oblasti u 706 klientů. (Chronic Low Back Pain (CLBP) – chronické bolesti dolní části zad). Nárůst prevalence a vyhledávání péče u CLBP potvrdili Freburger a kol. (6) během posledních 10 až 15 let z 3,9 % na 10,2 % u dospělých. V Severní Karolíně shromáždili údaje o poskytované péči - počet návštěv, druh medikace, druhy terapie a diagnostická vyšetření. Rovněž sledovali, zda-li byli pacienti léčeni podle nejnovějších ověřených metod, či zda léčba podpořená důkazy byla opomíjena. Výsledky studie byly následující: 60 % klientů užívalo opiáty, průměrný počet návštěv u terapeutů byl 21, více než 1/3 klientů byla speciálně vyšetřena zobrazovacími metodami, fyzioterapie byla častá a nebyly využívány ty druhy fyzioterapií, které jsou podpořeny výzkumy. (Např. hojné využívání terapií s minimální či žádnou validitou jako jsou trakce, korzety, TENS proudy či okrajově efektivní elektrostimulace a UZ). Pouze 3 % klientů byla léčena speciálním programem spinální péče. Polovina pacientů neužívala antidepresiva, i když se u nich potvrdila deprese. Ze závěru studie vyplývá, že současný algoritmus poskytované péče vede k nadužívání medikamentózní léčby a fyzioterapie. Naopak poukazuje na nedostatečné využívání důkazy ověřených cvičebních programů a léčby deprese.

Může nám pomoci akupunktura? Yukan (45) z 1606 studií po kritickém hodnocení vybral 23 RCT (randomizovaných kontrolních studií) studií k analýze úspěšnosti léčby LBP pomocí akupunktury. Výsledkem analýzy bylo, že efekt akupunktury v porovnání s léčbou je průměrný. Současně se ukázalo zajímavé zjištění, že nedošlo k významnému rozdílu u krátkodobého efektu léčby u akupuntury aplikované do akupunkturních bodů a do míst, kde dané body nejsou popsány, tj. do falešných bodů. Nicméně se prokázala poměrně značná úspěšnost akupunktury při doprovodné léčbě, ale úspěšnost vůči jiným metodám léčby potvrzena nebyla, a proto je třeba dalších výzkumů.

Pokud je příčinou obtíží převážně disk, je možná regrese výhřezu disku? Kobayashi (20) a spoluautoři se zaměřili na sledování procesu regrese výhřezů bederní ploténky (lumbar disc herniation=LDH) z několika důvodů. Jedním bylo 10leté sledování LDH Weberem (1983), který zjistil, že ať už pacienti s LDH podstoupili operaci výhřezu disku či prošli konzervativní terapií, pak lepší výsledky byly u odoperovaných po 1-3 letech, ale v rozmezí po 6 až 10 letech mezi operovanými či neoperovanými již nebyl žádný významný rozdíl. K tomuto sledování je vedla i fakta z dalších studií jako např. Saala a kol.(1990), kteří provedli opakované CT a MRI na 11 pacientech s LDH, kde potvrdili, že u všech došlo k regresi výhřezu konzervativním postupem. Bush a kol. (1992) dělali podobný výzkum na 111 pacientech a regrese byla sledována u 76 %, přičemž u jednoho pacienta došlo k úplnému vymizení výhřezu disku konzervativní léčbou.

Je zajímavé sledovat, jak zkušení byli lékaři již v době, kdy neznali žádné zobrazovací či jiné technické vynálezy, protože již Barkow (1841) popisoval formaci poměrně značně prokrvené zjizvené tkáně okolo herniace, a právě toto se nyní ukazuje jako jedno z vysvětlení, proč může docházet ke spontánní regresi disku. Citace: „Poškozené kapiláry výhřezem disku vytvoří následný proces regrese, kdy makrofágy se oddělí z monocytů migrujících z těchto kapilár a vytvoří samočisticí proces (20) a tento děj se považuje za důležitý faktor regrese disku.“ Navíc se ukazuje, že zánětlivý proces v epidurálním prostoru hraje rovněž důležitou roli při regresi disku, a proto se doporučuje neopomínat léčbu vzniklého zánětu.

Z dosavadních výzkumů vyplývá, že určení diagnózy u pacientů s bolestí dolní části zad podle patoĺogicko-anatomických změn je v současnosti velkým problémem. Podle studií nelze žádnou jednotlivou strukturu jednoznačně označit za ten jediný zdroj bolesti dolní části zad. Rozrůstající se počet studií ukazuje, že lepším a více klinicky relevantním způsobem vedoucím k diagnóze dolní části zad, je sledování symptomů při dynamické či statické zátěži. Spitzer a kol. (42) popsali tuto strategii již v roce 1987: „Sledování bolestivého chování (reakce) namísto pozorování anatomických struktur vede ke spolehlivější diagnóze.“

R. Donelson (11) ve své knize popisuje, že mnoho dnešních diagnóz není založeno na solidním, důkazy podloženém, vyšetření. Není nic divného, že terapie založená na těchto diagnózách nebývá efektivní a nárůst pacientů s bolestmi páteře se zvyšuje. Díky tomu výsledky těchto terapií z různých studií jsou neuspokojivé. Ani ne tak proto, že by kvalita terapií byla špatná, ale hlavně proto, že diagnóza byla nesprávně určena. Např. vezmeme-li si diagnózu zvanou vertebrogenní bederní syndrom, pak z této diagnózy jednoznačně nelze určit, zda-li problém souvisí s problémem vadného držení těla, či blokovaného segmentu z důvodu výhřezu disku, nebo je problém v oslabení autochtónní muskulatury atd. Z toho důvodu se pak na základě dovedností každého specialisty provádí léčba, kterou daný terapeut ovládá, nehledě na pravou příčinu obtíží.

Několik studií nedávno nabídlo dobré příklady nového klasifikačního systému založeného na podskupinách původní klasifikace (10, 13, 40). Tyto podskupiny jsou velmi dobře definovány a díky nim lze heterogenní skupinu zvanou vertebrogenní syndrom roztřídit. McKenzieho metoda potvrdila tuto klasifikaci do podskupin s velmi dobrým výsledkem inter – a intra – testováním spolehlivosti (32, 34). Kilpikoski a kol. (19) zjistili, že určení centralizace, směrové preference a mechanické klasifikace do syndromů bylo dobré až výborné. Razmjou a kol. (41) potvrdili shodu u McKenzie syndromů – dobrá 93%, klasifikace do podskupiny derangementu – výborná 97%, přítomnost vybočení páteře – nadprůměrná (78%), význam vybočení a laterální složky – velmi dobré, výborné 98%, deformity v sagitální rovině – výborné (100%). Velmi silným vodítkem k hodnocení pacientových symptomů pomocí McKenzie metody je tzv. Centralizační fenomén. (2), který je výsledkem opakování pohybů či setrvání v poloze v maximálním rozsahu, tj. při vyšetření pacienta s bolestí v periférii (končetině horní či dolní) se může bolest přesunout proximálně /centrálně. A po vyšetření se bolest sníží či zcela vymizí. Tento fenomén se považuje za jeden z výrazných měřítek k určení mechanické/ funkční diagnózy a terapie u pacientů s bolestmi dolní částí zad.

Kombinace klasifikace do podskupin, spolehlivého vyšetření a centralizačního fenoménu určuje Mechanickou diagnostiku a terapii (MDT), McKenzie metodu za velmi spolehlivou, směrodatnou a důkazy doloženou diagnostickou metodu pro výběr vhodné léčby pacientů s bolestmi dolní části zad.

Současně sledovaným diagnostickým postupem (17) jsou i kritéria, která určují u jakých pacientů s bolestmi beder zvolit cvičení hlubokého stabilizačního systému (HSS). V únoru 2009 ve Physical Therapy vyšel článek od autora Jason Beneciuka a kol. s názvem „Clinical Prediction Rules for Physical Therapy Interventions: A Systematic Review“, volně bychom mohli přeložit pravidla pro indikaci, kde autor popisuje, jak tým nezávislých vědců vybíral podle pevně stanovených kritérií studie až do roku 2006 a vybral pouze deset studií, které odpovídaly kritériím. Jednou z nich byla studie (17) určující kritéria pro cvičení HSS. Pacienti (54) trpěli bolestmi zad bez kořenového dráždění, sledováni byli pouze 8 týdnů. Z nich se 15 zlepšilo díky HSS, 18 cvičení přestalo provádět, 21 se zlepšilo časem. Přestože výsledky nejsou nijak ohromující a ani sledování neprobíhalo alespoň jeden rok, závěr studie poukazuje na možnosti testů, které mohou svědčit na oslabení HSS, a tím vést pacienty ke správné léčbě. Mezi ně např. patří Lasegův test, test instability na břiše, souhyby, hypermobilita bederních segmentů, dále pak hraje roli věk a strach z pohybu. Jak se dočtete ve článku Stephena May, řada v. u. testů je sporně hodnotitelná, ale je dobré je vést v paměti a analyzovat vyšetření i z tohoto pohledu. Paul Hodges (autor řady studií o HSS z Austrálie) píše v jednom svém článku – vytvořili jsme si z HSS „ELEPHANTA - SLONA“. Nic se nemá přehánět. A jak kolegové z MDT učí, vždy se snažme každého pacienta vyšetřovat důkladně a nemysleme si, že každý musí být veden v terapii cvičením dle principů McKenzie, ale současně navrhují: „Každý by měl mít tu šanci projít si vyšetřením dle MDT než se začne hledat příčina jinde a než začneme kombinovat různé léčebné postupy.“

Možnost vysvětlení řady pojmů používaných při sestavování plánu vědecké studie naleznete v knize podle Trish Greenhalgh (14). Autorka popisuje, že kohortové studie a kazuistiky jsou přínosem pro všechny, kteří se snaží najít vhodnou léčbu. Nicméně z hlediska prokazatelnosti, validity a možnosti všeobecného využití i z hlediska komunikace např. s chirurgickými obory o pacientech trpících bolestmi páteře, je třeba důkazů RCT. Je tedy na mladé generaci, aby nejen čerpala z dosavadních zkušeností, ale uměla je porovnávat s novými poznatky a vlastní aktivitou buď vyvracela či potvrzovala stávající výsledky výzkumu.

Závěrem bych chtěla zdůraznit, že mé komentáře k práci pana profesora Lewita nejsou míněny nijak kriticky. Jeho práce si nesmírně vážím, protože nebýt jeho a dalších českých průkopníků jako prof. Janda, prof. Vojta, doc. Véle, pí Mojžíšová, Mgr. Holubářová a mnoho dalších, neměla by česká a slovenská myoskeletální medicína a fyzioterapie takové postavení mezi obory jako má nyní, ani velké uznání na mezinárodním fóru. Zároveň si plně uvědomuji, že tento článek píši z pohledu fyzioterapeuta, a že mé znalosti jsou limitovány na úrovni nelékaře.

Poděkování

Tímto děkuji za podnětné připomínky k textu a trpělivost při zodpovídání mých dotazů primáři MUDr. Michalovi Říhovi, MUDr. Janě Letákové a MUDr. Haně Šolcové.

Eva Nováková, Dip. MDT

ORFM

Ústřední vojenská nemocnice

U vojenské nemocnice 1200

169 01 Praha 6

e-mail: en@mckenzie.cz