POHYBOVÉ INTERVENCE V LÉČBĚ PORUCH PŘÍJMU POTRAVY

Súhrn

Předložený příspěvek je souhrnem nejnovějších poznatků, poukazujících na význam pohybové intervence při léčbě poruch příjmu potravy (PPP). Autoři uvádějí přehled přístupů doporučovaných v Austrálii, Kanadě, Japonsku, USA, Německu a v Belgii, poukazují na jejich základní principy a konstatují, že doposud neexistuje jednotné doporučení pro aplikaci pohybové intervence, i když u řady přístupů byla efektivita prokázána.

Klíčová slova:
poruchy příjmu potravy, pohybová intervence, efektivita

ÚVOD

Za jeden z důležitých příznaků mentální anorexie se považuje excesivní fyzická aktivita, a proto je v současné době tomuto symptomu věnována nemalá pozornost. Již Laségue a Gull (8, 11) spojovali přehnanou pohybovou aktivitu s diagnózou mentální anorexie (MA). Janet (9) popsala ve své práci rozdíl mezi cvičením za účelem ztráty hmotnosti u „obsedantní“ formy MA a cvičením jako způsobu odmítání potravy u „hysterické“ formy. Mnoho jiných autorů uvádí, že toto chování je sice „velmi zajímavé, ale představuje pouze poměrně nevýznamný symptom MA“ (např. 2, 6).

V poslední době se stále častěji dočítáme o zařazení pohybové intervence do léčby jedinců s PPP. Autoři těchto studií přinášejí důkazy o tom, že vhodně zvolená fyzická aktivita zvyšuje naději na uzdravení. Tento postup je jistě „šokující“ zvláště pro lékaře, kteří se doposud domnívali, že pohybová intervence může u jedinců s MA jedině uškodit. Zastávají totiž názor, že u těch, kteří velice často zneužívají excesivního cvičení k redukci váhy, je nevhodné zařazovat do léčby jakoukoliv pohybovou aktivitu, kterou by mohly opět zneužít ve prospěch redukce hmotnosti (5).

Ačkoliv bylo provedeno mnoho studií, neexistuje žádný přesnější návod, jak u těchto jedinců během léčby postupovat, aby došlo k jejich úplnému vyléčení. Mnoho léčebných programů je založeno na redukci přehnané pohybové aktivity u jedinců s MA. Oproti tomu někteří autoři používají pohyb jako odměnu za určitý váhový přírůstek (1). Vandereycken, Probst a Meermann už v roce 1988 doporučovali zařazení pohybových skupin, jógy, Tai Chi, tance a konfrontace před zrcadlem do běžných léčebných programů za účelem zlepšení vnímání tělesného schématu u pacientů. Mavisskalian (13) léčil dva pacienty s MA s hlavním symptomem „přehnaná pohybová aktivita“ tím, že vždy po jídle museli 1 hodinu odpočívat na lůžku, aby se excesivnímu chování zabránilo. Pacienti se zpočátku odpočinku bránili, ale postupně si na tento léčebný postup zvykli.

POHYBOVÁ INTERVENCE V LÉČBĚ MA V RŮZNÝCH ZEMÍCH

Austrálie

Beumont a spol. v Australii (2) použili pohybovou intervenci jako doplněk běžné léčby jedinců s MA. Byli do ní zařazeni jedinci s minimálním BMI 14 a účast zde byla naprosto dobrovolná. Pacienti samozřejmě nesměli mít žádné významné zdravotní komplikace, zvláště pak kardiovaskulárního systému.

Jedinec směl použít tělocvičnu pouze pod dohledem personálu, aby se zabránilo škodlivým cvičebním praktikám a případnému zranění. Současně se pacienti museli účastnit hodin relaxace, které byly součástí rehabilitačního programu, anebo provádět individuální relaxaci během hodiny fyzické aktivity (2). Touyz a spol. (20) navíc prokázali u takto cvičících jedinců pravidelný váhový přírůstek 1 kg týdně.

Tito autoři uvádějí jako hlavní cíle pohybové intervence pod dohledem: podpora zdravého způsobu pohybu, správného uvědomění si svého těla a jeho vztahu k sebehodnocení, zlepšení tělesného sebeuvědomění, snížení obavy z váhového přírůstku, znovunabytí zdravého jídelního chování, zlepšení tělesné zdatnosti a svalového tonu, redukce stresu pomocí pohybu a rekreačního sportu (2).

Pohybová intervence je rozdělena na pět částí:

První část trvá 30 minut a je zaměřena na protažení všech hlavních svalových skupin a flexibilitu všech kloubů. Jejím hlavním cílem je připravit jednice na relaxaci hypertonních svalových skupin. Během protažení je kladen důraz na dýchání, zlepšení držení těla a na snížení svalového napětí způsobeného stresem (2).

Druhou částí je již zmíněné zlepšení držení těla. U pacientů s MA se často vyskytuje snížené sebehodnocení, patrné chabým držením těla, předsunem hlavy, protiakcí ramen, špatným postavením pánve a patologickým zakřivení páteře. Úbytek proteinů pak způsobí zkrácení svalů, šlach a vazů. Toto cvičení obsahuje posilovací a vyrovnávací aktivity se statickými komponentami. Hodiny probíhají každý týden nebo jednou za dva týdny. Některé jejich prvky jsou obsaženy v každodenním protažení před relaxací (2).

Posilovací trénink je všestranná forma pohybové aktivity, která může být přizpůsobena uvedeným omezením. Po celou dobu tréninku se jedinci zaměřují na uvědomění si sebe sama (2). Sociální aspekt sportu je při léčbě velmi významný, protože vyžaduje kontakt s ostatními jedinci ve skupině a současně je i zábavný. Jedinci s PPP totiž v počátcích své nemoci přicházejí o sociální kontakty (2).

Třetí částí této intervence je aerobní cvičení. Fyzické aktivity jako např. jogging jsou naprosto nevhodné také pro poměrně velké riziko zranění. Ostatní formy aerobního cvičení jako chůze, plavání, aqua-aerobik, cyklistika jsou rozvrženy do pravidelných sekcí s rostoucí intenzitou podle pacientovy diagnózy, BMI, výskytu excesivního cvičení v minulosti, jídelního chování, nutričního a zdravotního stavu (2).

Kanada

Thein a spol. ve své pilotní studii publikované roku 2000 uvádějí, že fyzická aktivita může efektivně podpořit nejen kalorický výdej, ale i chuť k jídlu. Uznávají, že začlenění pohybové intervence do léčby jedinců s MA může být sporné, ale přesto dochází u této skupiny k pozitivním výsledkům vlivem stupňované pohybové aktivity. Upozorňují na to, že mnozí lékaři tyto pacienty informují, že zařazení jakéhokoliv pohybu snižuje sice kalorický výdej, ale současně zvyšuje projevy anorexie, a proto zhoršuje prognózu. Proto mnozí pacienti cvičení skrývají. Pravda je taková, že dlouhodobější absence fyzického cvičení může způsobit pokles kostní denzity, a tím zvýšit riziko vzniku osteoporózy a také aterosklerózy (18).

Kanadský cvičební program pro jedince s MA byl vytvořen dvěma ergoterapeutkami Markinovou a Thomasovou ze Svatopetrské nemocnice a B.C. Dětské nemocnice pro ambulantní pacienty, který je rozdělený do osmi stupňů podle typu cvičení, trvání a úrovně pohybové aktivity. Jejich cílem bylo určit, do jaké míry se zlepší kvalita života těch, jejichž procento tělesného tuku a BMI se plynule zvyšuje (18).

Když v roce 1994 zavedli Beumont, Artur, Russell a Touyz cvičení pod dohledem jako odměnu pro pacienty za plynulý váhový přírůstek a spolupráci, zjistili u této skupiny jedinců průměrný váhový nárůst o 1 kg za týden (18).

Všichni jedinci zařazení do tříměsíčního programu stupňované fyzické aktivity začali na protahovací úrovni 1, bez ohledu na hmotnost či tloušťku kožní řasy. Každý jedinec zůstal vždy na téže úrovni minimálně 1 týden, i když se jeho hmotnost nebo procento kožního tuku zvýšilo. Postup na další úroveň musel odsouhlasit zdravotnický tým nebo ergoterapeut či fyzioterapeut podle procenta ideální tělesné hmotnosti a procenta tělesného tuku. U každého jedince byla sledována srdeční frekvence k určení intenzity fyzické aktivity. Každý prošel instruktáží nových cviků pod odborným vedením a současně byly pacientům předány instrukce a informace o době trvání každé fyzické aktivity. Snížení úrovně fyzické aktivity bylo možné pouze pokud jedinec ani za 4 týdny nedosáhl žádného zlepšení a případné vyloučení z programu záviselo na doporučení zdravotnického personálu. Před vstupem na další úroveň byli všichni jedinci proškoleni ve vhodných cvicích (18).

1. Úroveň 1 – protahovací cvičení každý týden třikrát vsedě a vleže (<75 % ideální tělesné hmotnosti nebo <19 % tělesného tuku).
2. Úroveň 2 – protahovací cvičení každý týden třikrát vsedě, vleže a vestoje (75 % ideální tělesné hmotnosti nebo 19 % tělesného tuku).
3. Úroveň 3a – protahovací cvičení každý týden třikrát, izometrické cvičení jedna sada třikrát každý týden po tři týdny (80 % ideální tělesné hmotnosti nebo 20 % tělesného tuku).
4. Úroveň 3b – protahovací cvičení každý týden třikrát, izometrické cvičení, dvě sady třikrát každý týden, cvičení příliš nezatěžující kardiovaskulární systém dvakrát týdně po následující tři týdny (80 % ideální tělesné hmotnosti nebo 20 % tělesného tuku).
5. Úroveň 4 – protahovací cvičení každý týden třikrát, izometrické cvičení třikrát týdně, cvičení příliš nezatěžující kardiovaskulární systém třikrát týdně (85 % ideální tělesné hmotnosti nebo 21 % tělesného tuku).
6. Úroveň 5 – protahovací cvičení třikrát týdně, posilování proti odporu, jedna sada třikrát týdně, cvičení příliš nezatěžující kardiovaskulární systém třikrát týdně (90 % ideální tělesné hmotnosti nebo 22,5 % tělesného tuku).
7. Úroveň 6 – protahovací cvičení třikrát týdně, posilování proti odporu, dvě sady třikrát týdně, cvičení příliš nezatěžující kardiovaskulární systém třikrát týdně (95 % ideální tělesné hmotnosti nebo 23,7 % tělesného tuku).
8. Úroveň 7 – protahovací cvičení třikrát týdně, posilování proti odporu, dvě až tři sady třikrát týdně, cvičení příliš nezatěžující kardiovaskulární systém třikrát týdně (100 % ideální tělesné hmotnosti nebo 25 % tělesného tuku).

Na konci tříměsíčního stupňovaného pohybového programu nebyly zaznamenány statisticky významné rozdíly mezi sledovanou a kontrolní skupinou. Autoři zdůrazňují důležitost stupňovitosti fyzické aktivity nejen z důvodu lepšího monitorování vývoje pacientů, ale i postupného přizpůsobování jedince zátěži (18).

Japonsko

V Japonsku (19) věnovali pozornost zejména nálezu, že pohybová aktivita zlepšuje zdatnost dětí a adolescentů hospitalizovaných a léčených pro MA. Studii provedli na 17 dívkách ve věku 12 až 17 let s diagnózou MA restriktivního typu. Nejprve byl proveden test fyzické zdatnosti u jedinců, kteří měli stálou hmotnost a jejich procento tělesného tuku vzrostlo na 25 %. Během něj byla sledována vytrvalost, spotřeba kyslíku na úrovni anaerobního prahu, maximální spotřeba kyslíku a srdeční frekvence. Poté rozdělili probandy na dvě skupiny, kontrolní a sledovanou. Jedinci ve sledované skupině měli předepsanou fyzickou aktivitu na úrovni svého anaerobního prahu, zjištěného během zátěžového testu, pětkrát týdně po třiceti minutách. Trvání pohybového programu bylo individuální, průměrně ale 10 měsíců.

U všech jedinců byl zátěžový test opakován za 1 rok po prvním testu. U žádného z jedinců z obou skupin ale během sledovaného období nebyla zaznamenána negativní odezva na fyzickou aktivitu a nevyvinula se hyperaktivita ani relaps. Nicméně body mass index (BMI) a procento tělesného tuku během jednoho roku ve sledované skupině výrazněji vzrostly (19).

USA

Ve státě Pensylvánia Pedrotty a Calogero z Renfrewnova centra ve Filadelfii ve své studii publikované roku 2004 uvádějí, že kontrolovaná pohybová intervence nijak nesnižuje váhový přírůstek žen s mentální anorexií (MA), který během léčby doposud zaznamenali. Program pod názvem Renfreweův program zařazuje ženy, které se při léčbě MA úspěšně zotavují, do hodin fyzického cvičení (5). Tento program je vytvořen tak, aby ženy s diagnózou MA naučil zdravé fyzické aktivitě. Jsou v něm obsaženy prvky jógy, Pilates, úpolových tréninků, kondičních sportů, týmové práce a skupinové terapie. Program je rozdělen na tři úrovně: vnímání sebe sama, podporování sebe sama a posílení sebe sama (5).

Hlavním cílem je změnit postoj jedince k fyzické aktivitě. Pokud se žena během cvičení přistihne, že porovnává svou postavu s okolím, je vybízena, aby zavřela oči a svou pozornost věnovala svému dýchání, svým pocitům a zážitkům, které jí cvičení přináší (5). Jak uvádí DeNoon (5), skupina žen zapojených do tohoto pohybového programu měla o 40 % vyšší hmotnost a méně nutkavých myšlenek na excesivní cvičení než skupina bez pohybové intervence. Na rozdíl od toho u skupiny bulimiček a žen s nespecifickou PPP nebyl po pohybovém programu zaznamenán žádný nárůst hmotnosti.

Ve státě Virginia se další autoři zase ve své studii zaměřili na výskyt patologického jídelního chování u vysokoškolských studentek a jeho ovlivnění pomocí meditace a jógy. Intervence u nich probíhala jednou týdně 45 minut během šesti týdnů. Byl zkoumán její vliv na patologické jídelní chování, nespokojenost s vlastním tělem, osvojení si ideálu štíhlosti, „dietování“, alexithymii a depresivní a úzkostné rysy. Výsledky byly vyhodnoceny pomocí několika různých dotazníků, např. stupnice pro diagnostiku PPP (Eating Disorder Diagnostic Scale), stupnice pro diagnostiku záchvatovitého přejídání (Binge Eating Scale) atd., po šestitýdenní intervenci ale nebyly zaznamenány žádné signifikantní změny ani v jedné skupině (12).

Daubenmier (4) jako jediný porovnával mezi sebou tři skupiny: skupinu cvičící jógu, skupinu s aerobní zátěží a kontrolní skupinu. U jedinců navštěvujících jógu několikrát týdně bylo prokazatelně vyšší tělesné uvědomění, vnímání vlastního těla a uspokojení než v ostatních skupinách. Tito jedinci ovšem nebyli do studie vybráni randomizovaně. Pozitivní byl vliv jógy a meditace na psychické zdraví, stejně jako na frekvenci přejídání, depresivních a úzkostných stavů (10, 16).

Psycholog Robin Boudette ze státu New Jersey ve svém článku z roku 2006 sděluje své zkušenosti se zapojením jógy do léčby PPP. Jógu představuje jako neverbální empirický doplněk léčby, který představuje příležitost propojení mezi fyzickým tělem a vnitřní zkušeností. Upozorňuje, že doporučení jógy jedincům nemocným poruchami příjmu potravy musíme provést vždy opatrně a promyšleně, protože během cvičení může dojít k zesílení jejich sebedestruktivního vnímání, které se snažíme pomocí léčby zmírnit. Pro mnoho z nich se ale postupně stane vědomí toho jak své tělo cítí mnohem příjemnější než to jak vypadá (3).

POHYBOVÁ INTERVENCE V EVROPĚ

Německo

V Německu provedli v roce 2006 studii, týkající se záchvatovitého přejídání, kam byli zařazeni obézní jedinci jednak plně splňující podmínky pro tuto diagnózu, tak i jedinci pouze částečně splňující tyto podmínky. Na začátku ani během experimentu ale mezi těmito dvěma skupinami nebyly zaznamenány žádné výrazné rozdíly související s příjmem potravy nebo s jejich psychopatologií. I po třech měsících od skončení intervence ale byly rozdíly mezi kontrolní skupinou a oběma výše zmíněnými. Jedinci se zúčastnili patnácti dvouhodinových ambulantních sezení, která se skládala ze 60 minut psychoterapie (kognitivně behaviorální terapie a interpersonální psychoterapie) spojené s nutriční konzultací. Zbylých 60 minut bylo věnováno chůzi pod dohledem odborníka. Tato studie ukázala, že jak jedinci částečně, tak i plně splňujícími podmínky pro diagnózu záchvatovité přejídání, vykazují stejnou odpověď na zařazení mnohanásobné léčby (7).

Belgie

Psychomotortherapy, používaná v Belgii, zahrnuje všechny formy psychoterapie, které se zaměřují na tělo a tělesné pocity jedince s cílem zlepšit jeho psychický stav. Jedinec je obvykle nejprve vystaven neverbálním zážitkům, které jsou diskutovány později nebo v jiné fázi léčby (14). Na výsledky v žádném případě nemá vliv trénovanost jednotlivých jedinců.

Tento postup je úspěšně používán již od roku 1960 v belgickém Univerzitním centru Saint Joseph v Kortenbergu, kde je jejím hlavním průkopníkem Michel Probst. Již patnáct let je používána při léčbě jedinců s PPP. Používá se i u depresivních, úzkostných, schizoidních jedinců a také autistických (15). Tato metoda se skládá z různých fyzioterapeutických postupů jako jsou např. individuální a skupinová dechová cvičení, masáž, pohybové hry atd. Příslušní pacienti v Belgii navštěvují psychomotortherapy denně po dobu pěti měsíců, kdy jsou na klinice hospitalizováni (14).

ZÁVĚR

Člověk je morfologicky i funkčně adaptován na způsob života, který vedl po tisíce let a ve kterém schopnost vyrovnat se s náročnou tělesnou činností patřila k základním atributům žití a přežití. V současné době však žije v přetechnizované společnosti, která potřebu pohybu omezuje na minimum.

Sedavý způsob života je pak spojený s množstvím zdravotních potíží, včetně kardiovaskulárních nemocí, zvýšeným krevním tlakem, non-inzulin dependentním diabetem, osteoporózou a v neposlední řadě i chronickými poruchami pohybového a opěrného systému.

Pohyb se doporučuje ve fyzioterapeutické praxi všem svým klientům, proč bychom tedy měli vyčleňovat jedince s PPP. Excesivní cvičení je sice jedním ze symptomů MA, ale nedostatečná nebo žádná pohybová aktivita, jak bylo řečeno výše, zase zvyšuje riziko vzniku např. osteoporózy.

Jedinci trpící MA jsou podle Russella a Beumonta (17) náchylní ke vzniku osteopenie, pravděpodobně kvůli nízké hladině cirkulujícího estrogenu v krvi. Z tohoto důvodu jsou u nich velmi časté stresové fraktury a strukturální poškození kloubů, což může později vést k předčasné osteoartróze a periferní neuropatii, která je často doprovázena podvýživou. Všechna tato onemocnění současně u těchto jedinců snižují práh bolesti.

Přestože se formálně neujala žádná navrhovaná či zkoumaná pohybová intervence pro jedince s PPP, setkává se daný přístup vždy s velkou popularitou nejen u pacientů samotných, ale i u personálu psychiatrických klinik. Některé experimenty (20) spíše poukazují na lepší psychickou pohodu jak pacientů, tak i personálu, při zařazení pohybového programu do léčby PPP. Fyzická aktivita funguje jako forma odměny za váhový přírůstek a spolupráci pacienta. Je pro ně přijatelnější formou léčby, která přináší nejen příjemné pocity, snížení úzkostných stavů, zlepšení nálady, ale i normalizaci váhy a stravovacích návyků. Celkově se zvyšuje i důvěra pacienta v samotnou léčbu, jako výsledek pocitů pohody a uklidnění, které sebou fyzická aktivita také přináší. Nelze též opomenout to, že se jedinci současně učí zdravému způsobu pohybu (2).

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Mgr. Hana Dušková

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6