ZRANĚNÍ HAMSTRINGŮ – MOŽNOSTI LÉČBY A TERAPEUTICKÝCH POSTUPŮ V ZÁVISLOSTI NA JEDNOTLIVÝCH FÁZÍCH PROCESU HOJENÍ

Súhrn

Předložený příspěvěk představuje literární rešerši s hlavním cílem popisu a diskuse možností léčby a fyzioterapeutických postupů zranění hamstringů u sportovců v závislosti na jednotlivých fázích hojení. Provedená rešerše poukázala na skutečnost, že postupy aplikované v akutní fázi zranění hamstringů nejsou zcela jednotné pokud jde o vhodnost farmakologické léčby, avšak následné postupy a jejich principy v dalších fázích procesu hojení se obecně shodují.

Klíčová slova:
hamstringy, svalové zranění, léčba, fyzioterapie

ÚVOD

Předložený příspěvek navazuje na článek „Přehled současných názorů na problematiku zranění hamstringů u sportovců” (9) s hlavním cílem popisu a diskuse možností léčby a fyzioterapeutických postupů zranění hamstringů u sportovců v závislosti na jednotlivých fázích hojení. K tomuto účelu bylo provedeno rozsáhlé rešeršní šetření, jehož nejdůležitější výsledky uvádímě dále.

Zranění hamstringů je závažné zranění, které může sportovce vyřadit z tréninkového procesu na dlouhou dobu, proto je obecnou snahou navrátit zraněného sportovce co nejrychleji do tréninkového procesu, ale zároveň eliminovat všechna rizika spojená s recidivou tohoto zranění. Aby byla zraněnému sportovci poskytnuta co nejlepší péče a podmínky pro brzké zotavení, je nutná úzká spolupráce sportovce, trenéra, lékaře a fyzioterapeuta.

Léčebné postupy tohoto zranění by měly vycházet nejen ze znalostí fyziologie hojení svalových zranění, ale měly by být zároveň zaměřeny na eliminaci všech možných rizikových faktorů, které jsou popisovány v souvisloti s tímto zraněním. O rizikových faktorech pojednává detailně sdělní Hnátové a kol. (9). Petersen a Hölmich (18) poukazují na chybějící klinický výzkum zaměřený na efektivitu jednotlivých fyzioterapeutických metod a postupů v případě svalových zranění různé závažnosti (distenze, parciální či úplná ruptura). Většina případů zranění hamstringů je léčena konzervativně s výjimkou 1,6 % případů, kdy je vyžadována léčba chirurgická (7).

Celý léčebný proces směřuje k urychlení resorpce krevního výronu, prevenci svalové atrofie z inaktivity svalu, zhojení tkáně malou nebolestivou elastickou, tedy „funkční“, jizvou, dosažení nebolestivého provedení pohybu v maximálním rozsahu a prevenci recidivy tohoto zranění (9).

Léčba zranění hamstringů a doba nutná pro reparaci a regeneraci svalu závisí na vážnosti poškození tkáně (třístupňová škála hodnocení zranění) a lokalizaci zranění. Stupeň 1, svalová distenze, většinou vyžaduje dva až čtyři týdny. V případě vážnějších stavů (stupeň 2, parciální ruptura) se doba potřebná pro návrat k tréninkové činnosti prodlužuje na dva až tři měsíce. Úplná ruptura svalu, tedy stupeň 3, vyžaduje většinou alespoň čtyři až šest měsíců. Obvykle se sportovci vracejí k závodní činnosti po deseti týdnech. Léčba zranění hamstringů by neměla být podceňována a uspěchána, neboť v případě tohoto zranění je vysoké riziko recidivy zranění (1, 12, 16, 21).

Doba potřebná pro reparaci a regeneraci poškozené tkáně odpovídá fyziologickým procesům hojení, které lze rozdělit do několika fází: fáze zánětlivá, fáze proliferační (též označovaná fibroblastická) a fáze remodelační.

NEJČASTĚJI UŽÍVANÉ METODY V ZÁVISLOSTI NA JEDNOTLIVÝCH FÁZÍCH HOJENÍ

A) Zánětlivá fáze

Tato fáze, která je někdy také označována jako fáze akutní, je některými autory vnímána různě. Někteří autoři (20) popisují jako akutní fázi prvních 48 hodin od vzniku samotného zranění, jiní za akutní fázi považují prvních pět dní (1). Hlavním cílem postupů užívaných v této fázi je kontrola otoku, bolesti a krvácení. Jelikož zatím neexistuje žádný přesný léčebný konsenzus, je v iniciální fázi akceptována klidová léčba a metoda R.I.C.E., některými autory (24) doporučována metoda P.R.I.C.E., kdy P znamená bezbolestný (z anglického pain free).

R.I.C.E. metoda.

Toto označení vzniklo z anglických slov: Rest, Ice, Compression, Elevation. R.I.C.E. přístup by měl být aplikován prvních 48-72 hodin (16).

Klidová terapie je metoda, která nebývá sportovcem vždy dobře akceptována. Vyžaduje setrvání vleže nejlépe s elevovanou dolní končetinou a v případě nutnosti jakéhokoliv transferu je nutné využívat odlehčení za pomoci podpažních berlí či francouzských holí. V některých případech jsou doporučovány i dlahy, zejména v případě ruptury šlachy (1, 24). V případě nedodržení klidového režimu a časné zátěže zraněné končetiny vzniká riziko vytvoření větší a méně funkční jizvy. Časná imobilizace přispívá k urychlení formování granulační tkáně matrix a může tak urychlit proces léčení (16), ale také přispívá k redukci tvorby pojivové tkáně, což se však nevztahuje přímo k průběhu zánětlivé fáze (8). Starší literární zdroje (13) udávají dobu klidové léčby přibližně 10-12 dní, nebo do doby, kdy přestanou být aktivní a pasivní pohyby postiženého svalu bolestivé. Prolongovaná kompletní imobilizace má však i svá negativa, neboť po již dvou týdnech kompletní imobilizace dochází k svalové atrofii, úbytku svalové síly, svalovému zkrácení a neelastickému formování jizvy (16). Čím je doba imobilizace delší, tím více dochází k degenerativním změnám svalů a zvýšení množství jejich vazivové a tukové složky. Také dochází k histologickým změnám, kdy dlouhodobá imobilizace vede ke snížení množství ATP, ADP, CP, kreatinu a glykogenu ve svalu. Takový sval při zátěži produkuje větší množství laktátu a společně se snížením množství mitochondrií vede ke snížení oxidativní kapacity svalu. Následkem toho dochází k dřívějšímu nástupu svalové únavy při aktivitě (11).

Cílem kryoterapie by měla být kontrola otoku a bolesti. Tyto symptomy bychom však neměli zcela potlačit. Kryoterapie způsobuje vazokonstrikci, nejprve povrchově, později i v hlouběji uložených tkáních, tím zastavuje krvácení, které provází každé zranění. Led je aplikován za účelem analgezie, na základě vrátkové teorie bolesti a redukce zánětu. Kryoterapie při dlouhodobé aplikaci nebo přímém působení chladu na poškozené místo může mít i negativní vliv na poškozenou tkáň. Chlad snižuje metabolismus ve tkáni a při dlouhodobém působení zpomaluje průtok krve danou oblastí. Snižuje senzitivitu nervových zakončení poškozené oblasti, a tím snižuje bolest. Kryoterapií může být bolest úplně eliminována, zranění pak není dostatečně vnímáno a končetina není dostatečně šetřena (1). Nejefektivnější metodou kryoterapie je aplikace „kryosáčku“ po dobu přibližně dvaceti minut každé dvě hodiny (1, 16, 20). Ledové sáčky, studené zábaly a ledová masáž mohou být použity stejně efektivně (19). Kryoterapie je doporučována po dobu prvních dvou (14) maximálně tří dnů (1).

Komprese subjektivně snižuje bolest, pomáhá redukovat krvácení, limituje zvětšení jizvy a rozvoj otoku (1). Omezení tvorby otoku okamžitou kompresí je dáno tlakem mechanicky zmenšujícím prostor pro akumulaci tekutiny. Kombinace komprese a kryoterapie se tedy považuje za nejefektivnější metodu redukce otoku. Doporučuje se intermitentní komprese zraněné oblasti pro podporu redukce otoku. Vhodné je tento postup kombinovat s elevací končetiny k zabránění „hromadění“ krve v postižené oblasti a redukci otoku (1, 19, 24).

K redukci bolesti mohou být v této fázi použity i některé formy fyzikální terapie, vhodný se jeví například laser nebo UZ, kdy je však nutné eliminovat jejich termickou složku (19, 21). Přestože je doporučována klidová terapie, vhodná jsou aktivní a pasivní cvičení v nebolestivém rozsahu pohybu ve smyslu flexe a extenze kolena, aby se eliminovalo riziko vzniku adhezí pojivových tkání. Lze tedy konstatovat, že absolutní klid je pro zraněnou tkáň „toxický“. Pokud by však cvičení podporovalo vznik nového otoku, měla by být snížena intenzita cvičení (18, 19).

Diskutovanou otázkou v akutní fázi léčby zůstává otázka farmakologické léčby. V tomto období hojení jsou často předepisovány nesteroidní protizánětlivé léky (NSAID), jejichž účelem má být úleva od bolesti a redukce otoku. Někteří autoři (1, 18) zastávají názor, že tyto látky v případě užívání během prvních dvou až čtyř dnů od vzniku zranění mohou narušit přiřozený proces hojení, tedy průběh neinfekčního zánětlivého procesu, čímž se zvyšuje riziko vzniku fyziologicky nefunkční tkáně (1, 18, 19). Robertson a Molloy (20) naopak doporučují včasnou kontrolu zánětlivého procesu, a tím podporu hojení a minimalizaci poškození okolních tkání.

B) Fibroblastická (proliferační) fáze

Jedná se o fázi procesu hojení, která navazuje na zánětlivou fázi. Tato fáze začíná přibližně čtvrtým dnem od vzniku zranění. Počátkem proliferační fáze by měl být ukončen zánětlivý proces v místě poškození, tudíž se během této fáze postupně přechází od kryoterapie k pozitivní termoterapii. Avioli a spol. (1) doporučují po třech dnech chladové terapie tzv. „střídavou“ terapii, tedy střídavou aplikaci tepla a chladu po dobu 20–30 min., a následně postupný přechod k pozitivní termoterapii, neboť teplo se jeví jako významný faktor ovlivňující léčbu v další fázi hojení, tedy po odeznění fáze zánětu. Účelem pozitivní termoterapie je zvýšení krevní cirkulace v postižené oblasti a podpora hojení (19). Teplo zvyšuje cirkulaci krve a podporuje hojení a lepší výměnu látek, dále relaxuje svaly, a tím dovoluje lepší provádění pohybu s menší bolestí a redukuje viskozitu tkání, které se pak pro strečink a další cvičení stávají více poddajnými (11). Pozitivní termoterapie se tedy aplikuje před zahájením samotného cvičení. K podpoře prokrvení dané oblasti a urychlení léčby poškozených tkání může být použit například UZ (1). Javůrek (13) doporučuje infrazářič, mikrovlnnou diatermii, parafinové zábaly a přibližně od desátého dne diadynamické proudy, interferenční proudy, eventuálně jemné podvodní masáže. Na aplikaci pozitivní termoterapie je vhodné navázat měkkými technikami či pasivním a aktivním cvičením, neboť svaly jsou dostatečně prohřáté a připravené na další „zátěž“.

Ultrazvuk je využíván pro jeho tepelný a mechanický účinek. Kontraindikací aplikace kontinuálního UZ je akutní zánětlivá fáze. V tomto období je indikován pulzní UZ, neboť se věří, že podporuje aktivitu kolagenu, neovaskularizaci a produkci myofibroblastů. Pro jeho hluboké tepelné působení může být použití UZ výhodné před strečinkem k ovlivnění šlach či kapsulárních adhezí, které leží hlouběji, než je povrchově aplikované teplo schopné proniknout (3, 11). UZ facilituje proces hojení, je-li aplikován co nejdříve od vzniku zranění, určitě tedy během prvních 48 hodin. V této fázi se využívá nízké intenzity, která nemá termický účinek, ale fyziologicky ovlivňuje permeabilitu buněčných membrán pro ionty důležité v procesu hojení, zejména ionty sodíku a vápníku (19).

Laser má také značný účinek na modulaci bolesti. Je pro něj typické okamžité použití, kdy jsou stimulovány trigger pointy (19).

Terapie měkkých tkání napomáhá k návratu plného rozsahu pohybu a dále ke správnému formování jizevnaté tkáně a vzniku orientovaného uspořádání kolagenu v jizvě, rozložení a formování adhezivních složek svalu, ale také k podpoře funkce lymfatického systému a rychlejšímu odstranění otoku (3, 14, 20, 26). Velmi vhodné jsou měkké techniky k uvolnění mediálních hamstringů, zejména v případě poškození m. biceps femoris, dále adduktorů stehna, gluteálních svalů a iliotibiálního traktu, které mohou být v důsledku zranění v hypertonu, případně na trigger pointy těchto svalů může být použita technika suché jehly (20). Masáž, ale i měkké techniky jsou však v akutní fázi zakázány, aby nedocházelo k podpoře dalšího krvácení. Terapie měkkých tkání je závislá na vážnosti zranění. Léčba trigger pointů využívá ischemickou presuru (5).

Kromě technik měkkých tkání jsou vhodné i další techniky manuální terapie, například mobilizace kloubních blokád páteře i kloubů končetin (26). Manuální terapie se využívá zejména v případě blokád páteře a sakroiliakálního kloubu. V případě zvýšeného napětí se používá „neurální strečink“ (5). Manipulace sakroiliakálního kloubu má také svůj význam, neboť i zde je pravděpodobná souvislost mezi dysfunkcí tohoto kloubu a zraněním hamstringů. Je prokázáno, že po manipulaci tohoto kloubu dochází ke zvýšení svalové síly hamstringů (6). Dále je možné využití tzv. neurodynamických technik, které jsou používány zejména k mechanické stimulaci a pohybu nervových tkání k získání představy o jejich protažitelnosti a citlivosti na pohyb. V současné době se polohy těchto testů užívají i terapeuticky ke zlepšení „mobility“ neurálních struktur a následně k redukci senzitivity na pohyb a napětí. K ovlivnění hamstringů dochází i po ovlivnění vzdálených struktur, například po flexi hlavy a krku, neboť komplex fascií přechází přes thorakolumbální fascii na pánev a dále na dolní končetiny. Lze tedy navrhnout, že ke zvětšení rozsahu pohybu můžeme využít mobilizace neurálních struktur (15, 22). Pro ovlivnění hamstringů se používá poloh SLR (Straight Leg Raise), ale také PNF (Passive Neck Flexion) a SLUMP, které jsou metodou volby v případě přenesené bolesti (5, 22). Strečink vycházející z poloh slump testů vede k maximálnímu ovlivnění oblasti krční, hrudní i bederní páteře, plné flexi kyčelních kloubů, extenzi kolenních kloubů a dorzální flexi hlezna, proto je vhodný v případě omezení rozsahu pohybu v jakémkoli z těchto segmentů, neboť jejich vzájemná propojenost přes svaly, fascie a vazy svalových smyček je dobře známá. Slump strečink se jako léčebná metoda při zranění hamstringů jeví jako velmi výhodný, a to právě na základě vztahu hamstringů a thorakolumbální fascie. Posturální změny, jako například předsunuté držení těla, vedou také ke zvýšenému napětí hamstringů a riziku vzniku zranění. Předsunuté držení těla je spojeno se změnami v thorakolumbální fascii. Propojení thorakolumbální fascie s hamstringy vedlo autory k názoru, že právě slump strečink je vhodnou metodou volby v případě léčby zranění hamstringů. Hyperlordóza bederní páteře, dysfunkce v oblasti pánve, sakroiliakálních kloubů a slabost hamstringů mohou být významnými faktory recidivy zranění. Proto by léčebný program měl být zaměřen na jejich eliminaci. Manipulační léčba páteře a obnovení správných vztahů v lumbopelvické oblasti má při léčbě i prevenci zranění hamstringů pozitivní efekt (10).

Časné obnovování „normálních” pohybových vzorů a cvičení bezbolestného provedení extenze kolenního kloubu jsou velmi důležité jako prevence či při snížení rizika vzniku adhezí v pojivových tkáních (20). Již v této fázi se doporučuje zaměřit se na zvyšování rozsahu pohybu a posilovací cvičení s postupně se zvyšující zátěží a intenzitou a submaximální izometrickou kontrakcí (18, 19). Trénink svalové síly a strečink jsou prováděny v nebolestivém rozsahu pohybu (26). Během cvičení nesmí zraněný pociťovat žádnou bolest (1). Aktivní pohyby v nebolestivém rozsahu je možné provádět již po 1-5 dnech dle závažnosti zranění. Během následujících prvních čtyř týdnů se doporučuje posilování, zvětšování rozsahu pohybu a protažitelnosti svalů. Vhodné je začít se statickým pasivním strečinkem v nebolestivém rozsahu pohybu. Před protahováním je dobré zařadit „zahřátí“ měkkých tkání (16). Posilovací cvičení začínají izometrickým posilováním a postupně se přechází k aktivnímu posilování nejprve bez zátěže a následným pomalým zvyšováním zátěže. V akutní fázi zranění je třeba vyvarovat se posilování s činkami (4). Posilování provádíme v nebolestivém rozsahu pohybu, později podle schopnosti tolerovat zátěž zařazujeme koncentrická cvičení s odporem, zatímco rychlost cvičení je snižována. Teprve poté, kdy je zraněný sportovec schopen provádět koncentrická cvičení bez bolesti, přecházíme k excentrickým cvičením (16).

Po celou dobu léčby je možné zaměřit se na nepostižené svaly. Od třetího dne je možné procvičovat postižený sval v představě a přibližně od sedmého dne, v závislosti na ustupující bolesti, začít s pasivními pohyby, které postupně nahrazujeme pohyby aktivními (13). Již během prvních 48 hodin se také doporučuje časná mobilizace, zejména extenze kolenního kloubu vsedě na židli, pohyb je prováděn pouze v nebolestivém rozsahu pohybu a po každém cvičení by měla následovat aplikace ledu na 10-15 minut. Tento strečink hamstringů by měl být prováděn po dobu 5 min. každou hodinu po dobu 2-3 dnů (5). Jenkins (14) doporučuje po 1-2 dnech intermitentní aplikace chladové terapie její přerušení a následně pokračovat strečinkem, který musí být velmi mírné intenzity. Nesmí dojít k přetažení poškozeného svalu a zraněný nesmí pociťovat bolest, neboť tyto dva faktory by mohly vést k rozvoji či zhoršení rozsahu svalového poškození (14, 26). Předpokládá se, že protahování hamstringů v nebolestivém rozsahu pohybu podporuje správné uspořádání nově vznikajících vláken (20). Strečink by tedy měl být zahájen již během akutní fáze, hned jak je to možné, neboť dlouhodobá pauza vede ke snížení rozsahu pohybu a pak je nutné podstoupit specifický strečink k ovlivnění postižené oblasti (5).

Do raného terapeutického programu se doporučuje zařadit cvičení v bazénu a relaxační cvičení, dle Javůrka (13) až od desátého dne, jízda na rotopedu velmi nízkou intenzitou. Tato cvičení umožňují hamstringům pracovat v jejich plném možném rozsahu bez zatížení hmotností těla (1). Po 36 hodinách může pacient absolvovat vířivou koupel (4). Lze doporučit bezzátěžové aerobní cvičení, mezi které řadíme například „deep water running“, plavání, jízdu na rotopedu (12).

V případě vysokých dávek terapeutického cvičení může dojít k rozvoji známek nového zánětu zvýšením otoku. K jeho redukci je opět používána kryoterapie. S postupem času od úrazu jsou některé faktory během léčby vypouštěny, neboť již nejsou potřeba, například aplikace ledu po zátěži. Pokud nedojde ke vzniku nového otoku, již není zapotřebí. Pokud symptomy, které by měly být léčbou a v závislosti na hojení eliminovány přetrvávají, doporučuje se podrobnější vyšetření problematické oblasti (11).

I v této fázi lze použít intermitentní kompresi k facilitaci odstranění nežádoucích látek, „zplodin“, z místa zranění. Tomu může napomáhat i elektrická stimulace, a to podporou svalové kontrakce, což povede k zajištění lepší práce svalů jako svalové pumpy (19).

Elektrická stimulace (ES) se během prvního týdne léčby doporučuje jako vhodná metoda pro podporu proteinové syntézy důležité pro hojení. Také může být aplikována na svaly jako metoda vedoucí k relaxaci svalového spasmu, ale i k urychlení resorpce otoku a následné redukci bolesti. ES také významně ovlivňuje riziko rozvoje svalové atrofie z dlouhodobé inaktivity po zranění facilitací svalové kontrakce a podporou reaktivace a náboru nevyužitých vláken (11). ES také může redukovat bolest na základě vrátkové teorie. Je však nutné vyhnout se intenzitám vyvolávajícím svalové kontrakce, neboť by mohlo dojít ke vzniku krevní sraženiny (19).

Také lze využít hydrokineziterapii a „izokinetické metody“ (25). Možností volby mohou být i Faradické proudy, které stimulují inhibované svaly, ale jsou kontraindikovány při podezření na myositis ossificans (23). Také se obecně doporučuje Aquajogging (26).

C) Remodelační fáze

Tato fáze má za cíl navrátit zraněného sportovce k původní sportovní zátěži. Toto období je nejdelší ze všech fází procesu hojení a může trvat až několik let. Uvedená fáze je charakteristická využíváním všech dostupných fyzioterapeutických postupů v návaznosti na předchozí fáze. Základním faktorem ovlivňujícím proces hojení je pohybová aktivita, která podporuje růst a remodelaci svalu (8). Hlavním rysem celého fyzioterapeutického programu by měl být strečink, neboť snižuje riziko recidivy zranění. Zvyšování poddajnosti hamstringů může sportovce „ochránit“ před novým zraněním (1).

V konečné fázi léčby a v preventivním programu je nutné odstranění svalových dysbalancí, kdy nejčastěji nacházíme slabé břišní svaly, což vede k anteverzi pánve. Zásadním prvkem léčby a prevence zranění hamstringů jsou excentrická cvičení hamstringů. Konečná fáze léčby, stejně tak jako prevence, také vyžaduje korekci dosavadních biomechanických nedostatků a posilovací program zaměřený na hamstringy. Nejenom lékař a fyzioterapeut, ale i dobrý trenér by měli odhalit abnormální pohybové stereotypy, a to nejen běhu, které je nutné následně odstranit. K tomu nám může velmi dobře pomoci videoanalýza pohybu (14).

V průběhu léčby je vhodné ohodnotit a případně léčit problémy týkající se dorzální flexe hlezna, bederní páteře, neurálních struktur a pánve. V závislosti na odstraňování svalových dysbalancí je vhodné terapeutický program doplnit o protahování flexorů kyčelního kloubu, m. quadriceps femoris, gluteálních svalů a adduktorů stehna. Pokud jsou tyto svaly zkrácené, musí hamstringy vyvíjet větší aktivitu při běhu, a jsou tudíž náchylnější ke zranění. Přestože se doporučuje intenzivní strečink hamstringů, byli evidováni i sportovci, u nichž po důrazném strečinku během léčebného období došlo k recidivě zranění hamstringů (20).

Doporučuje se zaměřit se rovněž na cvičení zdůrazňující aktivitu m. gluteus maximus, adduktorů stehna a svalů lýtka, které se také významně podílejí na běhu. Konečná fáze posilovacího procesu je charakterizována silovými aktivitami a plyometrickým cvičením. Tito autoři (20) dále doporučují „trénink vnitřní stability“, který je založen na neuromuskulární kontrole lumbopelvické oblasti. Tato vyžaduje aktivaci m. transversus abdominis, pánevního dna a mm. multifidi. „Vnitřní stabilita“ je základem pro nastavení osového orgánu, pánve, a tím správné funkce svalů při rychlém běhu či akceleraci. Správné nastavení HSS a pánve by mělo předcházet zapojení všech globálních svalů (hamstringy). Toto nastavení podporuje optimální biomechanické nastavení, které minimalizuje riziko zranění hamstringů (5, 20). Také se doporučuje posilování stabilizátorů pánve, zejména m. gluteus medius et minimus, m. iliopsoas a m. quadratus femoris.

Jak jsme se již výše zmínili, v tomto období léčby se využívají všechny dostupné procedury i techniky. Využívá se zejména hlubokého působení tepla, které pomáhá zvýšit cirkulaci v hlubokých tkáních. Tento účinek má například UZ, krátkovlnná a mikrovlnná diatermie. UZ je využíván zejména pro jeho akustickou energii, kterou je kolagen schopen absorbovat, zvýšení prokrvení, a tím zlepšení přívodu látek důležitých pro podporu hojení tkáně. UZ také podporuje lymfatický systém, který tak může rychleji odstraňovat zplodiny probíhajícího metabolismu. Povrchově působící teplo nemá tak významný účinek. Fyzikální terapie se používá pro redukci bolesti, podporu svalové kontrakce, což má za následek zvyšování rozsahu pohybu a svalové síly. Laser snižuje bolest. Po odeznění bolesti může být terapeutické cvičení dávkováno intenzivněji. Intenzivní strečink by měl začínat v této fázi (9). Peterson a Hölmich (18) doporučují strečink provádět denně, každý cvik po dobu 30 s, čtyři opakování. Již je možné začít s excentrickým posilováním.

Doposud nebyl stanoven optimální fyzioterapeutický plán, kterého bychom se měli držet při léčbě tohoto zranění (2). Statisticky je však prokázáno, že intenzivní strečink zkracuje dobu potřebnou k znovuzískání normálního rozsahu pohybu a zkracuje dobu léčby přibližně o dva dny (17). Existuje značné množství zevních faktorů, které mohou ovlivňovat proces hojení. Tyto faktory můžeme podporovat, ale i kontrolovat jejich nadměrný projev (11).

DISKUSE

Všichni citovaní autoři se shodují na závažnosti zranění hamstringů, zejména vzhledem k jeho vysoké tendenci recidivy a také značnému riziku ukončení sportovní kariéry v návaznosti na toto zranění. Většina zranění hamstringů je léčena konzervativně, s výjimkou 1,6 % případů, kdy se přistupuje k chirurgické léčbě (7). Cílem léčby tohoto zranění je eliminace klinických symptomů a návrat sportovce k tréninkové aktivitě na stejné úrovni jako před vznikem zranění, ale také prevence recidivy zranění (1, 12, 13, 14).

Léčebné postupy a doba léčby závisí na stupni poškození a lokalizaci zranění. Doba potřebná k léčbě se pohybuje od několika dnů až po několik týdnů (9). V akutní fázi zranění, tedy po dobu probíhající zánětlivé fáze, se akceptuje R.I.C.E. metoda, jejímž cílem je kontrola probíhajícího neinfekčního zánětlivého procesu hojení a zabránění nadměrnému rozvoji nežádoucích symtomů zranění (otok a bolest), ale také podpora pro následné formování nové tkáně (1, 4, 12, 13, 14, 18, 21).

Aplikace NSAID během zánětlivé fáze hojení však není zcela jednoznačně podporována. Nacházíme řadu autorů (1, 16, 26), kteří tento postup nedoporučují, neboť NSAID dle jejich názoru potlačují správný průběh zánětlivé fáze hojení poškozeného svalu, čímž negativně ovlivňují celý proces hojení. K jejich aplikaci se přiklánějí pouze v případě, že bolest brání spánku, čímž by opět byl narušen celý proces rehabilitace zraněného sportovce.

Přestože zatím stále neexistuje léčebný plán tohoto zranění, obecně se v rámci fyzioterapeutických postupů doporučují metody vedoucí k podpoře metabolismu postižené tkáně, lepšímu formování jizvy a zkrácení doby hojení. Mezi doporučované metody fyzikální terapie se řadí termoterapie, nejprve negativní, která postupně přechází na formy pozitivní termoterapie, a další procedury fyzikální terapie, například UZ, elektrostimulace, diadynamické proudy, interferenční proudy, Faradické proudy, laser. Po odeznění zánětlivé fáze se také doporučuje provedení kompletního kineziologického rozboru a následné odstranění případných odchylek, dysbalancí, dysfunkcí a kloubních blokád, zejména v oblasti pánve, kyčle, nohy a bederní páteře. Z terapeutických postupů jsou dále doporučovány techniky manuální medicíny (techniky měkkých tkání, mobilizace a manipulace), pasivní a aktivní pohyby v nebolestivém rozsahu pohybu, cvičení ve vodním prostředí (deep water running, plavání, aquajogging a další), relaxační cvičení, cvičení v představě, jízda na rotopedu, vířivé koupele (po 36 hodinách), korekce pohybových stereotypů, aktivace HSS. Postupně je vhodné zařazovat i posilovací koncentrická a excentrická cvičení (1, 2, 4, 5, 10, 11, 12, 14, 19, 20, 21, 23, 25, 26).

Ve fibroblastické fázi se tedy postupně přistupuje k pozitivní termoterapii (parafín, teplá vířivka, teplé zábaly), stále lze použít intermitentní kompresi, dále se přistupuje ke strečinku a posilování v nebolestivém rozsahu pohybu.

Během remodelační fáze se doporučuje hluboké působení tepla (UZ, krátkovlnné a mikrovlnné diatermie), laser, někteří autoři doporučují zařadit strečink až v této fázi. Již je možné zařadit excentrické posilování a důležité je stále pracovat na ovlivnění pohybových stereotypů a odstranění svalových dysbalancí, které by mohly být příčinou recidivy zranění (9). Léčba by sportovci měla umožnit návrat na stejnou sportovní úroveň jako před vznikem zranění (1). Pokud není léčba správně vedena a dávkována a sportovec se předčasně vrátí ke sportu, zvyšuje se riziko recidivy zranění (9).

ZÁVĚR

Tento příspěvek, který má charakter literární rešerše, zejména zahraničních zdrojů, shrnuje poznatky týkající se jednotlivých fází procesu hojení zranění hamstringů. Postupy popsané pro terapii hamstringů je však možné generalizovat i na ostatní svalová zranění.

Studovaná literatura nenabízí doporučený přesně stanovený postup léčby tohoto zranění, proto se například v akutní fázi tohoto zranění stále akceptuje metoda R.I.C.E., ale významně se diskutuje o vhodnosti farmakologické léčby během akutní fáze hojení zranění. Následné postupy a jejich principy v dalších fázích procesu hojení se obecně shodují. Přestože je v léčbě poměrně široká nabídka metod a procedur, které lze během léčby tohoto zranění využít, jedná se o zranění s vysokou tendencí recidivovat během krátké doby od návratu k tréninkové práci, proto by mělo být naší snahou důkladně se zaměřit na jeho prevenci.

Příspěvek vznikl s podporou VZ MŠMT ČR MSM 0021620864.

Mgr. Iva Hnátová

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52 Praha 6