NÁVRH HODNOTENIA SILY SVALOV PANVOVÉHO DNA U PACIENTOK INKONTINENTNÝCH AJ BEZ INKONTINENCIE

Súhrn

Publikácia popisuje návrh hodnotenia sily svalov panvového dna. K uvedeným svalom patrí m. levator ani a m. coccygeus. Aktivita uvedených svalov bola snímaná vaginálnou sondou prostredníctvom prístroja EMG biofeedback. Zaznamenaná bola taktiež aktivácia m. rectus abdominis prostredníctvom povrchovej sondy z oblasti úponu m. rectus abdominis. Nastavená hodnota na elektromyograme bola maximálne 60 μV, je najoptimálnejšou citlivosť pre všetky štandardné EMG merania. Na základe analýzy údajov vzorky 66 pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii u pacientok inkontinentných (stresová inkontinencia 1.stupňa) a bez inkontinencie sme dokázali prostredníctvom biofeedbacku diferencovať silu svalov panvového dna na 1.–5. stupeň svalovej sily.

Kľúčové slová:
stresová inkontinencia moču, biofeedback, panvové dno

ÚVOD

Inkontinencia moču je stav, pri ktorom mimovoľné úniky moču sú sociálnym a hygienickým problémom a sú objektívne dokázateľné (Medzinárodná spoločnosť pre kontinenciu). U stresovej inkontinencie dochádza k úniku moču počas zvýšenia vnútro brušného tlaku, bez súčasnej kontrakcie detruzora. U väčšiny ľudí sú svaly panvového dna netrénované, preto je tam veľký potenciál v zlepšení v súvislosti s ich posilňovaním (1). Posilňovanie týchto svalov môže kompenzovať ďalšie faktory, súvisiace s inkontinenciou. Pokiaľ pacientka tento typ terapie dobre znáša, pomôže mám nielen v objektivizácii výsledkov liečby, ale aj u pacientky k správnemu pochopeniu techniky cvičenia – nácviku izolovanej kontrakcie svalov panvového dna a predchádzaniu realizovania kontrakcií nežiaducich svalových skupín (brušných svalov, adduktorov stehien a gluteálnych svalov), a tým k neúspechu konzervatívnej liečby. Americká akadémia neurológov navrhla stupne odporúčaní využitia EMG. Výsledky vedeckých výskumov potvrdzujú , že povrchová EMG metóda sa považuje za prijateľný nástroj na hodnotenie objektivizácie kontrakcie svalov panvového dna (7). Dannecker (2) a Neumann (6) sledovali účinok EMG–biofeedbackom asistovaného tréningu svalov panvového dna na zefektívnenie terapie stresovej a  zmiešanej inkontinencie moču. Uvedenej problematike sa venovali aj autori Goode (3) a Thompson (8). 

PLÁN VÝSKUMU

Výskum prebiehal v Kúpeľnom zariadení Liptovské liečebné kúpele, a.s., Lúčky, výskum bol realizovaný v mesiacoch jún - august 2009.

Pacientky boli do uvedeného výskumu vybrané náhodným jednoduchým stratifikovaným výberom. Závislá premenná bol výskyt inkontinencie, nezávislé premenné - vplyv kúpeľnej liečby, biofeedbacku a cvičení na inkontinenciu moču. Rehabilitačné vyšetrenie, biofeedback a dotazníková metóda boli realizované na začiatku kúpeľnej liečby a v jej závere. Priebeh a plán kúpeľnej liečby neboli narušené. Doplňovala sa inštruktáž ohľadom správneho realizovania cvičenia pri úniku moču a biofeedback. Počas rehabilitačnej liečby pacienti naďalej užívali indikovanú farmakoterapiu, ktorá neovplyvňovala príznaky inkontinencie. Po absolvovaní kúpeľnej liečby v trvaní 3 týždňov sme podrobným vyšetrením, biofeedbackom a  dotazníkmi získavali informácie o účinku rehabilitačnej liečby. 

REHABILITAČNÉ METÓDY

Gymnastika svalov panvového dna -  tréning svalov panvového dna - je definovaná ako opakovaná selektívna, vôľová kontrakcia alebo relaxácia určitých svalov panvového dna. Vyžaduje vedomie o používaní správneho svalu a vylúčení nechcenej kontrakcie pripojených svalových skupín (4).

Biofeedback EMG modul

Pacientky absolvovali cvičenie s EMG biofeedbackom podľa PERFECT schémy, boli individuálne inštruované ohľadom vylúčenia nežiaducich svalových skupín (m. rectus abdominis, m. adductores) pri cvičení. Tréningový program: Napínanie svalov panvového dna.

Vaginálnou elektródou boli zaznamenané kontrakcie svalov pánvového dna (PD), záznam je zobrazený vo forme elektromyogramu na obrazovke počítača. Špeciálny cielený tréning s využitím prvkov kontrakcie a relaxácie vedie k postupnému spevneniu oslabených svalov panvového dna a k redukcii príznakov inkontinencie.

Aktivita m. rectus abdominis bola snímaná prostrednictvom 3 nalepovacích elektród na podbrušku nad úponom m. rectus abdominis. Doporučená dĺžka jedného cvičenia: 10 minút

Cielená odborná inštruktáž realizovaná individuálne. Pacientky boli inštruované ohľadom vykonávania izolovaných kontrakcií svalov panvového dna.

Ostatné procedúry: parafín, rašelinové zábaly, klasická masáž, mikrovlnná diatermia, bazén. 

METÓDY

Názov prístroja: Biofeedback 2000 x-pert

Výrobca: FIRMA SCHUHFRIED GmbH, Austria

Forma tréningu: neuromuskulárna rehabilitácia

Štatisticky spracované dáta na informačnom paneli prístroja:

Maximálna hodnota – najväčšia hodnota kontrakcie počas pozorovacej periódy.

Minimálna hodnota – najmenšia hodnota kontrakcie počas sledovanej periódy (schopnosť relaxácie svalov panvového dna).

Rozdiel – zaznamenaný rozdiel medzi maximálnou a minimálnou hodnotou kontrakcie svalov panvového dna.

Priemer – stredná hodnota zaznamenanej kontrakcie svalov panvového dna.

Dĺžka jedného sedenia: 10 minút - záznam hodnotený podľa PERFECT schémy.

PERFECT schéma: (5)

Poskytuje informácie o funkčnom stave panvového dna, v klinickej praxi je táto schéma palpačným vyšetřováním.

P - performance-sila.Využíva sa štvorstupňová škála (žiadna kontrakcia, slabá kontrakcia, normálna kontrakcia, silná kontrakcia) 0 - 4.

E - endurance-vytrvalosť. Pacientka je vyzvaná k maximálnej vôľovej kontrakcii panvového dna, meria sa čas zoslabenia kontrakcie. Čas sa udáva v sekundách, maximálne 10 sekúnd.

R - repetitions-opakovanie. Pacientka je vyzvaná k opakovaným maximálnym kontrakciám v dĺžke 3 sekundy, zaznamenávame počet kontrakcií do únavy, alebo zníženie kvality kontrakcií (do 10 kontrakcií).

F - fast contractions-rýchle kontrakcie. Pacientka je vyzvaná k rýchle opakovaným maximálnym kontrakciám panvového dna v dĺžke maximálne 1 sekundu, zaznamenáva sa počet kontrakcií do únavy, resp. zníženia kvality (do 10 kontrakcií).

E - Elevation-elevácia. Pacientka je vyzvaná k maximálnej kontrakcii panvového dna, hodnotíme prítomnosť, alebo neprítomnosť elevácie perinea.

C - Co-contraction. Vyzveme pacientku k maximálnej kontrakcii panvového dna, hodnotíme prítomnosť, alebo neprítomnosť súčasnej kontrakcie m. transversus abdominis.

T - Timing-časovanie kontrakcie. Pacientka je vyzvaná ku kašľu, palpačne hodnotíme prítomnosť alebo neprítomnosť súčasnej reflexnej kontrakcie svalov panvového dna.

Výskumná vzorka

Výskumnú vzorku tvorilo 66 pacientok po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii. Oba typy operácie realizované v mesiacoch január - marec 2009. Tento súbor sme rozdelili na 46 inkontinentných a 20 bez inkontinencie. U inkontinentných sa jednalo o  inkontinenciu 1. stupňa - stresovú, občasnú. V prípade uvedeného typu inkontinencie nie je indikované urodynamické vyšetrenie.

Delenie: 1. skupina je tvorená 46 inkontinentnými pacientkami s priemerným vekom 50,39 roka. 2. skupina pozostávala z 20 žien a tvorili ju pacientky bez inkontinencie s priemerným vekom 49,3 roka (tab.1).

Pacientky boli po vaginálnej a abdominálnej hysterektómii vyšetrené gynekológom a odporúčané na kúpeľnú liečbu a cvičenie pri inkontinencii. Respondenti pochádzali z rôznych oblastí Slovenska. Vysokoškolské vzdelanie malo 10 pacientok, 55 stredoškolské vzdelanie. V čase výskumu pacientky neboli liečené pre iné závažnejšie ochorenie. 

NÁVRH HODNOTENIA SILY SVALOV PANVOVÉHO DNA

U pacientok inkontinentných a bez inkontinencie sme na základe EMG meraní dospeli k nasledujúcim výsledkom: Keďže nastavená hodnota na elektromyograme bola maximálne 60 μV, je najoptimálnejšia citlivosť pre všetky štandardné EMG merania a rozsah sily svalov sme označili nasledovne:

Sila svalov panvového dna (SS) 1. – 5. stupeň – dolná časť elektromyogramu. Aktivácia m. rectus abdominis pri kontrakcii svalov panvového dna( PD 1) – 5. stupeň aktivácie – horná časť elektromyogramu.

Elektromyogram 1 – aktivita m. rectus abdominis – relaxované na 1. st. SS (graf 1). Maximálna hodnota 15 μV. Elektromyogram 2 – svaly panvového dna –  oslabené na 1. st. SS (graf 1). Maximálna hodnota 10,64 μV, stredná hodnota 5,01 μV. Dĺžka trvania maximálnej kontrakcie 1 s. Počet maximálnych kontrakcií 6, počet rýchlych kontrakcií 9. Schopnosť relaxácie svalov PD (minimálna hodnota) – 1,90 μV.

Elektromyogram 1 – aktivita m. rectus abdominis – zapojené na 2. st. SS (graf 2). Maximálna hodnota 24,3 μV. Elektromyogram 2 – svaly panvového dna –  oslabené na 2. st. SS. Maximálna hodnota 22,9 μV, stredná hodnota 10,4 μV. Dĺžka trvania maximálnej kontrakcie 1s. Počet maximálnych kontrakcií 10, počet rýchlych kontrakcií 4. Schopnosť relaxácie svalov PD (minimálna hodnota) 5,52 μV.

Elektromyogram 1 – aktivita m. rectus abdominis – zapojené na 2. st. SS. Maximálna hodnota 20,8 μV. Elektromyogram 2 – svaly panvového dna – 3. st. SS (graf 3). Maximálna hodnota 33,3 μV, stredná hodnota 12,57 μV. Dĺžka trvania maximálnej kontrakcie 2 s. Počet maximálnych kontrakcií 10, počet rýchlych kontrakcií 6. Schopnosť relaxácie svalov PD (minimálna hodnota) 0,95 μV.

Elektromyogram 1 – aktivita m. rectus abdominis – zapojené na 4. st. SS (graf 4). Maximálna hodnota 50,5 μV. Elektromyogram 2 – svaly panvového dna – 4. st. SS. Maximálna hodnota 55,5 μV, stredná hodnota 22,13 μV. Dĺžka trvania maximálnej kontrakcie 3s. Počet maximálnych kontrakcií 10, počet rýchlych kontrakcií  10. Schopnosť relaxácie svalov PD (minimálna hodnota) 2,55 μV.

Elektromyogram 1 – aktivita m. rectus abdominis – maximálne zrelaxované, maximálna hodnota 0,55 μV. Elektromyogram 2 – svaly panvového dna – 5. st. SS  (graf 5), maximálna hodnota 60 μV, stredná hodnota 34,9 μV. Dĺžka trvania maximálnej kontrakcie 17 s. Počet maximálnych kontrakcií 10, počet rýchlych kontrakcií 10. Schopnosť relaxácie svalov PD (minimálna hodnota) 0,60 μV.  

INKONTINENTNÉ PACIENTKY

Stredné hodnoty svalovej sily svalov panvového dna – 23 pacientok v percentuálnom vyjadrení 50 % malo oslabenie svalovej sily na 1. stupeň. 18 v percentuálnom vyjadrení 39 % bolo s oslabením svalovej sily na 2 .stupeň. 5 pacientok v percentuálnom vyjadrení 11 % so svalovou silou 3. stupňa (tab. 2).

Stredná hodnota na 1 st. SS znamená celkové oslabenie svalstva PD na 1 - 2 st. SS. Stredná hodnota na 2. st SS predstavuje primeranú hodnotu SS svalov PD a stredná hodnota na 3. st. SS je znakom silných svalov PD (tab. 3).

Vzhľadom na uvedené výsledky sa schopnosť relaxácie nejaví ako narušená u inkontinentných pacientok (tab. 4).

Hodnotenie maximálnej sily svalov PD. 7 pacientok v percentuálnom vyjadrení 15,2 % nedokázalo ani maximálnou silou kontrahovať svaly PD viac ako na 1. stupeň SS, 16 v percentuálnom zastúpení 34 % pri maximálnom úsilí vyvinulo silu zodpovedajúcu 2. stupňu SS. 14 v percentuálnom zastúpení 30,4 % vyvinulo maximálnou kontrakciou silu zodpovedajúcu 3. stupňu SS, 3 v počte 6,5 % maximálnou silou dosiahlo 4. stupeň SS, 6 pacientok v 13,04 % maximálnou silou dosiahlo 5. stupeň SS. 

PACIENTKY BEZ INKONTINENCIE

Zrelaxované svaly PD v maximálnej možnej miere mali všetky pacientky bez inkontinencie (tab. 5).

Hodnoty maximálnej kontrakcie svalov panvového dna: Svalová sila na 1. stupeň (tab. 6) bola zaznamenaná u 5 žien v percentuálnom zastúpení 25 %, na 2. stupeň SS sme zaznamenali u 6 v percentuálnom zastúpení 30 %, na 3. stupeň taktiež u 6 osôb v percentuálnom zastúpení 30 %, na 4. stupeň u 1 osoby v 5 %, na 5. stupeň 2, v percentuálnom zastúpení 10 %:

Stredné hodnoty svalovej sily svalov panvového dna: 1. stupeň SS malo 8 žien v percentuálnom zastúpení 40 %, na 2. stupeň dokázalo vyvinúť priemernú silu svalov PD 9 žien v percentuálnom zastúpení 45 %. Na 3. stupeň dokázali vyvinúť priemernú silu svalov 3 pacientky v percentuálnom zastúpení 15 %. Stredná hodnota na 1. st. SS znamená celkové oslabenie svalstva PD na 1. – 2. st. SS. Stredná hodnota na 2. st. SS znamená primeranú hodnotu SS svalov PD a stredná hodnota na 3. st. SS znamená silné svaly PD (tab. 7).

Diskusia k návrhu hodnoteniu sily svalov panvového dna

Na základe študovania záznamov elektromyogramu u všetkých pacientok sme sa dopracovali k nasledujúcim zisteniam:

Silu svalov PD sme prostredníctvom hodnoty SS v μV dokázali klasifikovať na 1. – 5. stupeň SS. Podobne bolo možné klasifikovať aktiváciu m. rectus abdominis pri kontrakcii svalov PD. Keďže nastavená hodnota na elektromyograme bola maximálne 60 μV, je optimálna citlivosť pre všetky štandardné EMG merania a tento rozsah SS sme označili nasledovne: svaly panvového dna, oslabené na 1. st. SS, sú svaly s maximálnou hodnotou od 0 – 15 μV.

• Svaly PD oslabené na 2. st. SS by sme mohli označiť svaly s maximálnou hodnotou od 15 – 25 μV.
• Svaly s primeranou SS na 3. st. 25 – 35 μV.
• Silné svaly na 4. stupeň SS so silou 35 – 45 μV.
• Na 5. st. SS svaly so silou 45 – 60 μV.

SS sme hodnotili v stupňoch 1. – 5. u skupiny inkontinentných a bez inkontinencie podľa  ich percentuálneho zastúpenia vo vzorke. Hodnotili sme maximálne vyvinutú silu svalov PD, stredné  - mediánne hodnoty sily svalov PD a taktiež minimálne hodnoty sily svalov panvového dna.

Stredné hodnoty kontrakcie svalov panvového dna:

U inkontinentných pacientok:  50 % malo oslabené svaly PD na 1. stupeň, u 39 % boli svaly oslabené na 2. stupeň, 11 % inkontinentných dosiahlo 3. stupeň svlaovej sily.

U pacientiek bez inkontinencie:  V 40 % boli svaly PD oslabené na 1. stupeň, 45 % dokázalo vyvinúť priemernú silu svalov PD na 2. stupeň, primeranú silu svalov na 3. stupeň dokázalo vyvinúť 15 % žien bez inkontinencie.

Stredná hodnota na 1. st. SS znamená celkové oslabenie svalstva PD na 1. – 2. st. SS. Stredná hodnota na 2. st. SS predstavuje primeranú hodnotu SS svalov PD a stredná hodnota na 3. st. SS je znakom silných  svalov PD.

Hodnotenie maximálnej kontrakcie svalov panvového dna:

U inkontinentných  pacientiek: 15,2 % nedokázalo ani maximálnou silou kontrahovať svaly PD viac ako na 1. stupeň SS, 34 % pri maximálnom úsilí vyvinulo silu zodpovedajúcu 2. stupňu SS. 30,4 %vyvinulo maximálnou kontrakciou silu zodpovedajúcu 3. stupňu SS, 6,5 % maximálnou silou dosiahlo 4. stupeň SS a 13,04 % maximálnou silou dosiahlo 5. stupeň SS.

U pacientok bez  inkontinencie: Svalová sila na 1. stupeň SS bola zaznamenaná v percentuálnom zastúpení 25 %, 2. a 3. stupeň SS sme zaznamenali v percentuálnom zastúpení 30 %, 4. stupeň SS sa vyskytol v 5 %, 5 stupeň v 10 %.

Na základe uvedených výsledkov sa domnievame, že aj u žien s priemernou SS svalov PD a tiež u žien so silným svalstvom PD  v jeho maximálnej hodnote sa môže vyskytovať inkontinencia. U týchto žien, môže byť narušená koordinácia svaloviny PD a domnievame sa, že tento jav prispieva k vzniku inkontinencie.

Uvedené výsledky ukazujú, že aj niektoré pacientky bez inkontinencie môžu mať oslabené svaly PD. Domnievame sa, že u týchto pacientok je vyššie riziko vzniku inkontinencie, preto sa ukazuje ako potrebné realizovať cvičenia na spevnenie svalov PD aj v rámci prevencie vzniku inkontinencie.

Schopnosť zrelaxovať svaly panvového dna vyjadrená sledovaním minimálnej SS svalov PD bola primeraná u všetkých inkontinentných pacientok a taktiež u pacientiek bez inkontinencie moču. Navrhnuté normy by bolo potrebné overiť na väčšej vzorke inkontinentných pacientok. 

ZÁVER

Problémy s inkontinenciou moču u žien, bez ohľadu na vek, sú v súčasnosti veľmi aktuálne. Komplexnú rehabilitačnú liečbu je možné využiť v liečbe ľahkých foriem inkontinencie a taktiež v rámci prevencie jej vzniku a zhoršovania jej klinického obrazu. Pri dobrej compliance terapeuta a pacientky sa eliminuje medikamentózna terapia a chirurgická intervencia.

Odporučenie pre ďalší výskum: Korelácia maximálnej aktivácie svalov panvového dna v μV EMG modulom prístroja biofeedback s maximálnym uzatvárajúcim tlakom v uretre a ďalšími parametrami v rámci urodynamického vyšetrenia, s dynamometriou, taktiež s hodnotením symetrie a kvality kontrakcie, s hypertrofiou svalovej hmoty svalov panvového dna prostredníctvom ultrazvuku. Samozrejme by bolo potrebné dlhodobé sledovanie pacientok - optimálne do úplného ústupu inkontinencie. 

PhDr. Magdaléna Hagovská, Ph.D.

Klinika FBLR LF UPJŠ

Rastislavova 43

040 01  Košice

Slovenská republika

e-mail: lehag@centrum.sk