Rehabilitace orofaciální oblasti při centrální paréze lícního nervu

Souhrn

Poruchy funkcí při centrální obrně lícního nervu lze ovlivnit pomocí cílených rehabilitačně-logopedicko-ošetřovatelských postupů majících kladný efekt nejen na mimiku, ale i na řeč, případně na úpravu dysfagie a celkový psycho-somaticko-sociální stav nemocného. Cílem článku je uvést přehled orofaciálních rehabilitačních postupů, které je možno použít při léčbě následků centrálních paréz lícního nervu.

Klíčová slova:
lícní nerv, centrální paréza, orofaciální rehabilitace

ÚVOD

Parézu lícního (faciálního) hlavového nervu dělíme na „centrální“ a „periferní“. Rozdíl mezi těmito typy nacházíme v etiopatogenezi, klinickém stavu a nakonec i v terapii. Léčbě paréz periferního typu je věnována v literatuře i v klinické praxi velká pozornost. Centrální paréza lícního nervu je často diagnostikována a popisována při stavech po cévní mozkové příhodě (CMP), kraniotraumatech aj., ale málokdy je léčena. Přitom následky centrální parézy mají mnohdy velké dopady nejen v oblasti somatické (porucha mimiky, příjmu potravy, dysartrie), ale i v oblasti společensko - psychické. 

PŘEHLED POZNATKŮ

Lícní nerv, nervus facialis (n.VII), je převážně motorický nerv a inervuje hlavně mimické svaly. Další část, označovaná jako n. intermedius, obsahuje nervová vlákna senzorická (chuťová), senzitivní a vegetativní (parasympatická).

N. VII vychází z  mozkového kmene v místě mostomozečkového koutu a vstupuje do skalní kosti, kde probíhá v uvnitř Fallopiova kanálku (canalis n. facialis). V sestupné části Fallopiova kanálku se od n. VII oddělují dvě nervové větve – n. stapedius a chorda tympani. Ze  skalní kosti vystupuje n. VII v místě foramen stylomastoideum a pak vstupuje do příušní žlázy (glandula parotis), kde se dělí na několik větví.

N. VII motoricky inervuje mimické svaly, musculus (m.) platysma, m. stapedius, m. stylohyoideus a m. digastricus (přední bříško). N. intermedius obsahuje aferentní somatická vlákna ze zadní části zevního zvukovodu a části boltce, senzorická chuťová vlákna předních dvou třetin jazyka a vegetativní parasympatická vlákna regulující sekreci podjazykových a podčelistních žláz v oblasti nosu, paranazálních dutin a na patře úst.

Centrální motorické neurony n. VII se nacházejí v dolní třetině gyrus praecentralis frontální mozkové kůry. Axony centrálních motoneuronů procházejí přes capsula interna do pons Varoli, kde se kříží a zakončují kontralaterálně v motorickém jádře n. VII. Některá vlákna sestupují kaudálně bez křížení a vstupují do homolaterálního jádra n. VII. Část motorického jádra, inervující horní polovinu obličeje, dostává zkřížená i nezkřížená vlákna z centra, zatímco část jádra pro inervaci dolní poloviny obličeje dostává jen vlákna zkřížená. Toto anatomické uspořádání určuje i klinický obraz „centrální“ a „periferní“ parézy, kdy supranukleární léze typicky postihuje motoriku pouze v dolní části obličeje.

Motorické jádro n. VII leží v mozkovém kmeni v dolní třetině pons Varoli. Funkčně se dělí na čtyři skupiny motoneuronů. Dorzomediální skupina – inervuje okcipitální a aurikulární svaly, ventromediální skupina – inervuje m. platysma, intermediální skupina – inervuje m. stapedius, svaly čela, oka a tváře pomocí temporální a zygomatické větve a laterální skupina – inervuje mimické svaly dolní poloviny obličeje pomocí bukální a mandibulární větve (1, 6).

Diagnostika poruch n.VII je založena na anamnéze, klinickém vyšetření a pomocných metodách. Vyšetření motorických funkcí obličeje rozlišuje periferní a centrální typ léze n. VII. Při  aspekci sledujeme při parézách asymetrii obličeje, event. přítomnost mimovolních pohybů (fascikulace, hemispasmus, blefarospasmus). Při testování volní kontrakce lze pomocí svalového testu kvantifikovat svalovou aktivitu jednotlivých svalů: m. frontalis – zvedá obočí, m. corrugator supercilii – kontrahuje se při mračení, m. orbicularis oculi – dovírá víčka a při oslabení bývá lagoftalmus a Bellova sykineza rotujícího bulbu směrem vzhůru, m. levator labii superioris alaeque nasi – zvedá horní ret, m. bucinator – formuje tvář, m. zygomaticus major et. minor – táhne ústní koutek laterálně a nahoru (jako při cenění zubů), m. risorius – táhne koutek laterálně (jako při úsměvu), m. orbicularis oris – svírá ústní štěrbinu a špulí ústa, m. depressor anguli oris – ohrnuje dolní ret. M. platysma je podkožní sval na krku, udržující napětí kůže mezi mandibulou a klavikulou. M. stapedius je sval středouší, jehož obrna se projevuje hyperakuzí (1, 11).

Vyšetření chutí provádíme na předních 2/3 jazyka. Z reflexů n.VII vyšetřujeme Chvostkův příznak, rohovkový reflex, nazopalpebrální, audiopalpebrální, dlaňobradový a labiální.

Z pomocných zobrazovacích metod k objasnění diagnózy používáme magnetickou rezonanci (MR) nebo computerovou tomografii (CT) pro zobrazení struktur CNS, zvl. v oblasti mostomozečkového koutu nebo v oblasti Fallopiova kanálku (1, 17). Elektrofyziologické metody nám ověřují funkci n. VII. Využíváme elekromyografické vyšetření (EMG) (15) nebo vyšetření kmenových evokovaných potenciálů (12), které objektivizují lézi zejména v oblasti kmene. Jako doplněk diagnostiky se provádějí laboratorní a biochemické testy krve a mozkomíšního moku v případě podezření na infekci, malignitu, autoimunní onemocnění.

Poruchy n. VII – klinické syndromy:

Centrální paréza n. VII je charakterizovaná především omezením mimiky dolní poloviny obličeje, chyběním atrofií a fascikulací.

Nukleární léze n.VII je způsobená postižením motorického jádra v pontu, klinicky se projevuje jako ipsilaterální porucha mimiky celé poloviny tváře a při současném postižení kortikospinálních vláken je vyjádřena i paréza kontralaterálních končetin.

Periferní paréza n.VII je charakterizovaná motorickou mimickou obrnou periferního typu s porušenou hybností celé poloviny tváře, svalovými atrofiemi, event. fascikulacemi, poruchou slzné a slinné sekrece, hyperakuzí a poruchou chuti na předních 2/3 jazyka. Při lézi ve Fallopiově kanálku distálně od odstupu chorda tympani v klinickém obrazu porucha chuti chybí. Nejčastějšími příčinami periferní parézy jsou Bellova idiopatická obrna n. VII, fraktury v oblasti skalní kosti, záněty, léze v obličeji (nádory, traumata, infekty a chirurgické zákroky v této oblasti), dále může být součástí obrazu Guillainova – Barréova syndromu, sarkoidózy a lymské boreliózy.

Iritační motorické syndromy n. VII se mohou projevovat jako:

Hemispasmus facialis, charakterizovaný spasmem mimického svalstva na polovině obličeje při iritaci kmene faciálního nervu, nejčastěji aberantní cévkou.

Blefarospasmus – patří mezi fokální dystonie projevující se tonickými kontrakcemi m. orbicularis oculi.

Postparalytická synkinéza je vyjádřená mimovolní kontrakcí svalové skupiny při volní kontrakci jiné skupiny. Příčinou je aberantní reinervace (1, 17).

Paréza n. VII po lézi CNS (CMP, kraniotrauma, tumor, zánět aj.) je centrálního typu a způsobuje funkční a estetický defekt nemocného, projevuje se asymetrií obličeje s postižením funkce mimického svalstva dolní poloviny obličeje, poklesem ústního koutku, vytékáním slin z ústního koutku, nesouměrným úsměvem a poruchou zřetelnosti řeči při chabosti svalů rtů, jazyka a hrdla. Toto postižení mimiky lze kvalitativně i kvantitativně hodnotit.

Základem je neurologické vyšetření obličeje se zaměřením na vyšetření funkce hlavových nervů, zvláště pak n.VII. To standardně zahrnuje aspekci s posouzením symetrie obličeje v klidu a při volním pohybu. Palpačně testujeme stav tkání, trofiku, posunlivost či zkrácení měkkých tkání obličeje. Při kvantitativním hodnocení parézy n.VII používáme mezinárodní standardní klinické škály. Jedna z používaných testových baterií je hodnocení pomocí Househo - Brackmannova Grading Systemu, hodnotící lézi n. VII do šesti stupňů postižení  (10, 19). 

OROFACIÁLNÍ REHABILITACE U CENTRÁLNÍCH LÉZÍ N. VII

Rehabilitace u nemocných s poruchou mimických funkcí má být komplexní, aby zohledňovala organické, funkční a psychosociální problémy pacienta.

Orofaciální rehabilitace (OFR) je důležitou součástí ucelené rehabilitace pacienta s onemocněním postihujícím mimické funkce.

V současné době je ve světě používáno několik konceptů, které se mohou vzájemně kombinovat a doplňovat, eventuálně individuálně modifikovat dle pacienta a jeho poruch.

Orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese

V tomto konceptu je zdůrazněna týmová spolupráce všech odborníků (lékaři, fyzioterapeuti, logopedi, psychologové), jejichž specifické poznatky stojí na společných vědeckých základech. Předpokladem pro uplatnění orofaciální regulační terapie je správné držení těla a správná funkce temporomandibulárního kloubu. Posturální terapie je nezbytnou součástí celkového rehabilitačního konceptu. Začínáme vždy rozvolněním stávajících kompenzací a regulací svalového tonu dotykem, tlakem, hlazením, tahem a vibracemi. Před vlastním cvičením začínáme přípravnou fází, tzv. modelováním, kdy uvolňováním ošetřujeme galeu aponeuroticu, frontookcipitální muskulaturu a m. orbicularis oris. Mobilizací ovlivníme i tvář a ústní dno. Modelování je zakončeno celkovou vibrací tváře, kdy je jedna ruka položená na čele, druhá na bradě a obě vibrují. Poté přecházíme ke konkrétním cvikům – cílené aktivaci orofaciálního svalstva, a to drážděním tzv. motorických bodů a aktivním cvičením. Jestliže se během cvičení tonus nezmění, vrací se terapie do přípravné fáze a postup se opakuje. Při příliš rychlé terapii nebo nadměrném silovém působení v průběhu terapie se mohou vytvářet nežádoucí asociované reakce, čemuž se snažíme vyhnout adjustovanou terapií (3, 4, 18).

Myofunkční terapie podle Anity Kittel

Hlavním cílem terapie je náprava porušených svalových funkcí orofaciálního systému, zlepšení mimiky a úprava orální fáze polykání (včetně mastikace). Důraz je také kladen na kompenzaci průvodních syndromů: chybného držení těla, stranové asymetrie těla, chybné koordinace oko - ruka, neschopnost navázat kontakt pohledem či stiskem ruky, oslabení funkce bránice, změna psychiky. Vlastní terapie je zaměřena na cvičení mimiky, rtů a procvičování jazyka s cílem ovlivnit patologický tonus a funkci. Součástí terapie je i dechová „brániční“ rehabilitace a posturální terapie zaměřená na optimální držení těla a koordinaci abdominálního a axiálního svalstva. Na tyto cviky navazuje specifická terapie dle postižené funkce, a to nácvik správného sání, polykání případně řeči (13).

Orofaciální rehabilitace podle D. C. Gangale

Jedná se o ucelený komplex cvičení a intervenčních postupů s cílem uvést do rovnováhy hypotonické a hypertonické svaly účastnící se mimiky, polykání a artikulace, facilitovat pohyb, stimulovat ochablé svalové tkáně, snížit obranné reakce na dotek a bolestivou odpověď organismu. Při této terapii je pacient aktivně instruován o konkrétních cvicích, které poté provádí i sám před zrcadlem. K efektivnější terapii používá různé stimulační pomůcky jako jsou zubní kartáček, špátle, zubní nit, houbička, měkký štěteček, korkové zátky, malý ruční vibrátor, led, různé potraviny a hudbu (9).

Terapie facio-orálního traktu podle Kay Coombes

Terapie je zaměřena na poruchu motoriky úst, mimiky, polykání a dýchání. Základem je snaha o optimální držení těla a navazující funkční cílené aktivity uplatňované v každodenních úkonech. Léčba začíná optimalizací postury a následně pokračuje stimulací tváře a úst s cílem obnovy mimických a event. polykacích funkcí (7).

Další fyzioterapeutické možnosti (koncepty) ovlivňující orofaciální oblast:

Bobath koncept (NDT - neurodevelopmental treatment) lze využít také pro stimulaci příjmu potravy, aktivaci orofaciální motoriky při aplikaci tzv. ústní terapie (2).

Proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF, Kabatova metodika) se uplatňuje při facilitaci mimických funkcí. Využívá se pohybu hlavou diagonálním směrem proti odporu, kdy dochází k stimulaci mimického svalstva ve směru dané diagonály (16).

Bazální stimulace je ošetřovatelsko - rehabilitační koncept podporující vnímání, komunikaci, kognici a motoriku. Při terapii se využívá stimulace vnímání tělesného schématu, vestibulární stimulace, vibrace, taktilně-haptická, chuťová, optická a olfaktorická stimulace. V oblasti orální stimulace se cíleně používají masáže orofaciální oblasti a prvky multisenzoriální stimulace (8).

Terapie „ zpětnou vazbou“ (EMG feedback, Video-feedback) se používá k nácviku zpřesnění pohybu, k nácviku volního ovládání postižených svalů pomocí převedení elektromyografického nebo video záznamu na obrazovku, event. do reproduktoru v režimu „on-line“ a následně aktivní snahou pacienta o aktivní korigovaný cílený pohyb (5). 

ZÁVĚR

V současnosti existuje velké množství metodik a konceptů ovlivňujících a upravujících porušené orofaciální funkce.

OFR je zaměřená na ovlivnění svalového tonu a pohybové funkce v oblasti obličeje (mimické, žvýkací, polykací, artikulační). Další významnou roli hrají senzitivně - senzorické stimulace k obnově čití a chuti. Uplatňují se hlavě podněty taktilní, vibrační, termické, pohybové a chuťové, jako jsou stimuly slané, sladké, hořké a kyselé. Nezbytnou součástí OFR je správná statodynamická funkce postury, zvláště krčního úseku a temporomandibulárního skloubení.

Doporučovaná a ověřená OFR pro stavy po „ centrální“  poruše mimiky, řeči a polykání má  tři základní kroky (14, 18):

1. Ošetření myofasciálních struktur obličeje (relaxace mimických paretických svalů), dolní čelisti a jazylky (postizometrická relaxace žvýkacích svalů a svalů jazylky) a měkkých struktur krční páteře („ release techniky“ fascií, vazů a svalů cerviko-kraniálního přechodu a krční páteře).
2. Cílená dechová rehabilitace s důrazem na brániční dýchání a prodloužení exspiria.
3. Reflexní facilitace orofaciálních funkcí (mimiky, polykání). 

MUDr. Petr Konečný

Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20  Olomouc

e-mail: Pet.Konecny@centrum.cz