Současná léčba neplodnosti a možnosti využití fyzioterapie

Súhrn

Sterilita je definována nemožností otěhotnět po dobu 12 a více měsíců pravidelného nechráněného pohlavního styku. Metody asistované reprodukce jsou v České republice využívány čím dále tím více. Nárůst meziročně stoupá. Některé dvojice však preferují přirozenou cestu ke spontánnímu otěhotnění, kterou může být fyzioterapie. Její využití však není příliš v povědomí gynekologů. Vzhledem k historickým zkušenostem s metodou paní Mojžíšové je nutné opět upozornit na možnosti, které může současná fyzioterapie v této problematice poskytnout.

Klíčová slova:

sterilita – metody asistované reprodukce – fyzioterapie

ÚVOD

Funkční sterilita je dnes závažným psychosociálním problémem, který má dopad na celkové fungování partnerského či manželského vztahu. V současné době spadá léčba neplodnosti primárně pod centra asistované reprodukce. V těchto centrech však většinou nebývá součástí týmu fyzioterapeut a nevyužívá se možnosti ovlivnění pánevního dna fyzioterapeutickými technikami. Přestože jsou v dnešní době konzumní společnosti dostupné rychlejší metody k dosažení těhotenství (metody asistované reprodukce), existují mezi námi páry, které chtějí a preferují přirozenou cestu ke spontánnímu otěhotnění, a tady je role fyzioterapie velice důležitá.

Světová zdravotnická organizace definuje sterilitu (v angličtině se používá termín „infertility“) jako onemocnění reprodukčního systému definované neúspěchem dosáhnout klinické těhotenství po 12 a více měsících pravidelného nechráněného pohlavního styku (12). O primární sterilitě mluvíme v případě, že žena nebyla nikdy těhotná, neporodila ani nepotratila. Není tedy schopná spontánně otěhotnět. V případě, že je v anamnéze porod nebo potrat a žena nemůže dál otěhotnět, mluvíme o sekundární sterilitě (15).

ETIOLOGIE, PREVALENCE

Nejčastější příčiny sterility jsou anovulace, ovariální selhání, endometrióza, faktor absolutní nebo relativní tubární stenózy, dále imunologické nebo genetické příčiny. Tyto příčiny řadíme mezi organické. Další organické příčiny sterility mohou být endokrinní a psychogenní (6). Největší počet však tvoří sterility, u kterých není zjištěna žádná patologická příčina. V těchto ostatních případech mluvíme o funkční ženské sterilitě. Z hlediska terminologie nutno podotknout, že pojem „funkční ženská sterilita“ je více používán v rehabilitaci, ale v gynekologické terminologii se jedná o „primární idiopatickou sterilitu“. V obou případech jde o stejnou diagnózu. Podle údajů ÚZIS je zřejmé, že příčina sterility je téměř stejně často u muže jako u ženy. Mezi nejčastější andrologické příčiny patří azoospermie, genetické faktory, patologický spermiogram nebo jiné (vrozené či získané poruchy mužských pohlavních orgánů, impotence, nekompatibilita páru a jiné) (15).

Časový faktor jeden rok pro otěhotnění souvisí s přirozenou schopností zdravých párů otěhotnět. Pravděpodobnost otěhotnění u ženy do 35 let (za předpokladu pravidelného nechráněného pohlavního styku se zdravým mužem) je v průměru 16%. To znamená pravděpodobnost otěhotnění za 6 menstruačních cyklů. Po 35. roku života ženy tato pravděpodobnost prudce klesá a po dosažení věku 40 let je potřebných v průměru 20 cyklů pro jedno otěhotnění (15). V roce 2018 dosáhla plodnost v České republice hodnoty 1,71 (jedná se o průměrný počet dětí narozených jedné ženě během jejího reprodukčního období). Průměrný věk matek při narození dítěte měl v roce 2018 hodnotu 30,1. V případě narození prvního dítěte je průměrný věk matky 28,4 let (14).

Metody asistované reprodukce jsou využívány čím dále tím více. V České republice byl v roce 2017 průměrný věk žen při zahájení klasického cyklu IVF (in vitro fertilizace) 35,8. Průměrný věk žen, které byly v cyklu OoR (Oocyte Receipt, tzn. s přijetím darovaných oocytů) byl 41,3. Průměrný věk žen v cyklu KET (kryoembryotransfer) byl 37,2. Počet všech cyklů asistované reprodukce hlášených do Národního registru asistované reprodukce České republiky (NRAR) za rok 2017 byl 42 773. Jedná se o počet cyklů asistované reprodukce, ne o počet jednotlivých pacientek. Nárůst meziročně stoupá. Od 33. roku života ženy se naděje na implantaci embrya snižuje. Implantation rate (IR je základní parametr efektivity asistované reprodukce) u žen do 32 let dosahuje přibližně 32 %, což je 2x více než pravděpodobnost přirozeného otěhotnění (15).

Tabulka 1 uvádí procentuální počet těhotných žen po cyklu mimotělního oplození (IVF), včetně ICSI (intracytoplazmatická injekce spermií), a po cyklu s provedeným kryoembryotransferem (KET). Z toho uvádí procentuální počet žen, které porodilo. Z tabulky je patrné, že k porodu dospěje výrazně více žen mladších než starších. Asi ¼ žen těhotných po IVF do 35 let věku potratí, ve věku nad 40 let je to asi polovina. Ve vyšším věku vede k porodu více cyklů KET než cyklů IVF (17). Typická in vitro fertilizace (IVF) probíhá tak, že žena nejdříve užívá léky ke stimulaci ovulace. Pokud je ovulace úspěšná, dalším krokem je odběr vajíčka. Vajíčko se kombinuje se spermatem, a pokud je oplodnění úspěšné, po několika dnech jsou vybraná embrya přenesená (transferována) do dělohy (13).

PŘEHLED VÝVOJE LÉČBY STERILITY POMOCÍ FYZIOTERAPIE

O možnostech léčby některých druhů funkční ženské sterility pomocí rehabilitace poprvé v tehdejší ČSSR přednášel docent MUDr. Evžen Čech, CSc., na Celostátní vědecké konferenci v dubnu roku 1983 v Bratislavě. Úspěšnost metody Ludmily Mojžíšové byla publikována v časopisu Česko-slovenská gynekologie v roce 1991 fyzioterapeutkou Hanou Volejníkovou. Tehdejší I. gynekologicko-porodnická klinika MU v Brně a I. rehabilitační oddělení FNsP KÚNZ Brno sledovaly od září 1983 do června 1989 ženy, které projevily zájem o léčbu metodou Mojžíšové.

Z celkového počtu 1625 přihlášených žen se léčilo 500 žen, které splňovaly zařazovací a vyřazovací kritéria. Průměrný věk žen byl 30 let a průměrná délka snahy o koncepci před zahájením rehabilitace byla 5,4 roků. Podmínkou zařazení do studie byla primární nebo sekundární sterilita, průchodnost vejcovodů a normospermiogram partnera. Ženy absolvovaly průměrně 6 návštěv u fyzioterapeuta a léčba trvala průměrně 6 měsíců. Z počtu 500 žen otěhotnělo do 6 měsíců 150 žen (30 %), z toho 66 % porodilo. Zmírnění dysmenorey po léčbě udávalo 57,4 % žen a 42,2 % žen udávalo ústup bolestí zad.

V tabulce 2 je uveden procentuální počet těhotných žen po léčbě metodou Mojžíšové v závislosti na věku. Z tabulky jasně vyplývá, že se zvyšujícím se věkem ženy úspěšnost terapie klesá (ve věkovém intervalu 36-40 let byla úspěšnost 33,3%, příčina tohoto nárůstu nebyla autory objasněna). Dále bylo zjištěno, že čím delší dobu před zahájením rehabilitace se žena snažila otěhotnět, tím menší byla pravděpodobnost úspěchu terapie, a tím více se snižovaly šance na přirozené otěhotnění. Z toho jasně vyplývá, že fyzioterapie by měla být součástí léčby neplodnosti hned od začátku.

Následující studie, provedená v letech 1987 až 1989 a založená na výše uvedených zjištěních, porovnávala ženy, které cvičily podle metody Ludmily Mojžíšové s několika kontrolními skupinami. Ženy byly rozděleny do 5 skupin, přičemž 1. skupina se léčila metodou Ludmily Mojžíšové, druhá skupina cvičila jiné, tzv. nepravé cviky, které neoslovovaly oblast pánevního dna, další skupiny byly sledovány, ale neléčeny. Jejich léčba byla odložena z kapacitních nebo personálních důvodů. Kritéria zařazení do studie byla následující: věk mezi 22 a 30 léty, normospermiogram partnera a průchodnost vejcovodů. Populační skupina zahrnovala 166 žen, jejichž průměrná délka snahy o koncepci před zahájením rehabilitace byla 4 roky. Studii dokončilo 118 žen. Průměrná míra početí v hlavní experimentální skupině byla významně vyšší než u ostatních kontrolních skupin, které buď cvičily nepravé cviky nebo necvičily vůbec. V první skupině otěhotnělo 12 žen z 35 (34,2 %), z žen, které cvičily nepravé cviky otěhotněly 3 z 34 žen (8,8 %), z žen, které necvičily vůbec, otěhotněly 3 z 37 (8,1 %), nebo 1 z 12 (8,3 %).

Úspěšnost metody se tedy obecně udává mezi 32-35 %, tzn. každá 3. žena, která se začne léčit, otěhotní (8, 9). Tato metoda je výsledkem celoživotní systematické práce, kterou paní Mojžíšová věnovala fyzioterapii. Jsme si vědomi toho, že prezentovaná studie je stará téměř 30 let. Chtěly bychom ale zdůraznit, že záměrem Ludmily Mojžíšové a jejích spolupracovníků bylo používat metodu jako první volbu při léčbě sterility. I když v dnešní době je metoda poměrně známá mezi laickou i odbornou veřejností, doposud přetrvávají pochybnosti nebo neznalost metody z řad lékařů oboru gynekologie a porodnictví. V oficiálních dokumentech, jako jsou doporučené postupy pro léčbu neplodnosti, nebo odborné články pro gynekology, není žádná zmínka o fyzioterapii. Nejnovější evidence-based terapeutické postupy, doporučené pro páry s neobjasněnou příčinou neplodnosti, je podle American Society for Reproductive Medicine doporučeno absolvovat počáteční 3-4 cykly ovariální stimulace perorálními léky a intrauterinní inseminace, v případě neúspěchu absolvovat IVF (1).

Bohužel je jen málo gynekologů, kteří při potížích s otěhotněním doporučí své pacientce vyzkoušet nejdříve léčbu pomocí fyzioterapie. Zkušenost je spíše taková, že žena se odesílá do centra asistované reprodukce a je více méně na ženě samotné, jestli vyhledá fyzioterapeuta po vlastní ose.

Metoda Ludmily Mojžíšové je v dnešní době využívaná řadou fyzioterapeutů. Mnozí z nich metodu doplňují nebo kombinují s dalšími fyzioterapeutickými technikami. Jak by se na tuto „modernizaci“ dívala sama Ludmila Mojžíšová? To se bohužel už nedozvíme, ale mnoho z jejích žáků, kteří vyučují metodu na odborných kurzech pro fyzioterapeuty,  k výuce přidává zkušenosti ze své praxe, protože každý fyzioterapeut pracuje individuálně a kreativně, a tzv. „kuchařky“, tedy dogmatické používání jednoho jediného konceptu, jsou v dnešní moderní rehabilitaci používány čím dál tím méně. Na obranu modernizace metody nutno říci, že Ludmila Mojžíšová vyvíjela metodu v 80. letech minulého století. Dnešní tempo a životní styl populace je jiný než v minulém století, kdy metoda vznikala. Zvýšil se věkový průměr prvorodiček. Ženy tráví většinu dne vsedě a v porovnaní s minulostí mají mnohem méně pohybu. Spěch dnešní doby je typický pro odcizení se od vlastního těla, ztrátu vnímání. Ženy jsou dnes vystaveny velkému tlaku ze strany společnosti (zvládnutí kariéry vs. mateřství), a proto je otázka těhotenství pro mnohé velmi stresující. Nevýhody, které metoda Ludmily Mojžíšové má, je z našeho pohledu cvičení pouze v horizontále a posilování zejména s využitím izometrických kontrakcí. Proto považujeme za důležité metodu doplnit o další neurofyziologické metody, které využívají posturálně lokomoční vzory pohybů, cvičení ve vertikále nebo excentrické kontrakce. Naproti tomu velkou výhodu vidíme v jednoduchosti některých cviků, takže je možné je s výhodou použít v rámci autoterapie. Novější výzkumy, které by dokladovaly úspěšnost fyzioterapie při léčbě neplodnosti v České republice chybí.

DALŠÍ FYZIOTERAPEUTICKÉ MOŽNOSTI LÉČBY NEPLODNOSTI

Mezi neurofyziologické metody, které kombinují a využívají v léčbě neplodnosti mnozí fyzioterapeuti, jsou například Dynamická Neuromuskulární Stabilizace (DNS) nebo Proprioceptivní Neuro-muskulární Facilitace (PNF). Tyto metody není potřeba detailněji rozebírat. V gynekologické fyzioterapii jsou čím dále tím více využívané i další metody, například fyzikální terapie, viscerální manipulace, práce s ploskou. Popisují se i různé formy alternativní medicíny (tradiční čínská medicína, fytoterapie apod.). Součástí léčby by mělo být i vyšetření pánevního dna per rectum a per vaginam.

Z fyzikální terapie se uvádějí Träbertovy proudy nebo TENS proudy. Träbertovy proudy v lokalizaci EL IV zlepšují prokrvení pánevních orgánů a způsobují reflexní myorelaxaci pánevního dna, ale i hladké svaloviny (písemné osobní sdělení, Mgr. Josef Urban, 18. 3. 2019). Ve studii z Iránu byly použity TENS burst proudy, jako přípravná léčebná terapie před IVF (7).

Viscerální manipulace je jemná manuální technika, která pracuje s orgány a jejich fasciemi. Vychází z principu, že základní podmínkou života je pohyb, a tedy každé omezení (restrikce) pohybu ovlivňuje naše zdraví. Technika obnovuje fyziologickou pohyblivost měkkých tkání (tedy jejich mobilitu a motilitu), uvolňuje zvýšené napětí, včetně adhezí a jizev. Podporuje arteriální a žilní cirkulaci i cirkulaci hormonů v rámci buněčného metabolismu. Ovlivňuje funkci svěračů trávicího a urogenitálního systému (3). Je to neinvazivní, nebolestivá a velmi efektivní technika. Musíme však mít na paměti, že po terapii adheze nebo srůsty nezmizí, ale dojde k rozrušení spojek kolagenních sítí v adhezích, a tím se obnovuje normální pohyblivost a funkce dříve přilnutých orgánů, čímž dojde také ke snížení bolestivosti.

Pánevní adheze patří mezí hlavní příčiny mechanické neplodnosti (13). Pro jejich malou velikost je obtížné je diagnostikovat. Vznikají jako přirozená zánětlivá odpověď na poškození tkáně po operaci, infekci, zánětu nebo traumatu. Adheze v pánvi se tvoří i při onemocněních jako je například endometrióza, hluboký pánevní zánět (PID, tzn. pelvic inflammatory disease), tubulární obstrukce, polypy, pánevní křeče, střevní obstrukce nebo chronická abdominopelvická bolest. Přetrvávají dlouho poté, co se původní místo zánětu nebo traumatu zahojí. Narušují anatomii a mění biomechaniku celé oblasti břicha a pánve, protože omezují pohyblivost a funkci orgánů, což vede jednak ke snížení přirozené schopnosti otěhotnět, a taky snižuje šanci otěhotnět při IVF nebo při dalších technikách asistované reprodukce.

Viscerální dysfunkce se v reprodukčním systému objeví jako dysfunkce reprodukčních orgánů, asymetrie pánve, endometrióza, sakrální dysfunkce, nadýmání nebo bolest. Přetížení lymfatických uzlin v pánevní oblasti zatěžuje hormonální systém, což je spojeno s dysmenoreou, premenstruačním syndromem, ovariálními cystami, emoční nestabilitou nebo depresemi (10, 13). Uvolněním fasciálních nebo vazivových restrikcí se sníží tlak na krevní cévy, a tím se optimalizuje nejenom funkce lymfatického systému, ale zlepší se i průtok krve orgány, a je umožněn rychlejší průtok hormonů do cílových tkání. Dekongescence reprodukčního systému tedy vede k normalizaci hormonální hladiny, menstruačního cyklu a zlepšuje plodnost.

Adheze, které mají vliv na schopnost otěhotnět se mohou tvořit na stěnách a vazech dělohy, uvnitř děložního čípku, na povrchu vaječníku, v distální části vejcovodu, uvnitř nebo vně vejcovodu. Účinkem specifické manuální techniky je uvolnění adhezí a mikroadhezí na stěnách a uvnitř dělohy, uvolnění děložní a cervikální hypertonicity, zlepšení cervikální mobility. To vše usnadňuje implantaci, takže se zdá, že metoda je účinnou léčbou pro usnadnění přirozeného otěhotnění a zvyšuje úspěšnost metod asistované reprodukce (10, 13).

DISKUSE

Na klinice Clear Passage Physical Therapy v Gainsville na Floridě byl v roce 2004 proveden výzkum, který vycházel právě z poznatků metody Mojžíšové. Autoři ji popisují jako jednu z prvních metod, která využívala manuální techniky v léčbě neplodnosti. V této studii využívají jako hlavní terapeutický prostředek specifickou manuální terapii aplikovanou na oblast břicha a pánve. Do výzkumu bylo zařazeno 14 žen, u kterých bylo podezření na pánevní adheze (v anamnéze endometrióza, operace, infekce…). Průměrný věk žen byl 33,5 let a průměrná délka snahy o koncepci byla 4,9 roku. Frekvence terapií byla 1-2 hodiny jednou nebo vícekrát za týden. Délka léčby 1-24 týdnů, průměrný počet terapeutických sezení byl 11. Pacientky byly sledovány 1 rok od ukončení léčby. Ze 14 žen otěhotnělo 10 (71,4 %), z nichž 9 porodilo (64,3 %). Co se týká rozdělení podle věkového rozmezí, 11 pacientek bylo mezi 31 až 45 roky, z toho 7 otěhotnělo (63,6 %). Tři pacientky byly ve věkovém rozmezí 25 až 30 let a všechny otěhotněly (100 %). Studie srovnává své výsledky s výsledky studie metody Mojžíšové v letech 1987-1989. Na rozdíl od metody Mojžíšové autoři z Floridy zařazovali do terapie i ženy starší 30 let, ženy s tubární okluzí nebo s různými zánětlivými nebo traumatickými diagnózami v anamnéze. Nicméně průměrná míra početí byla v této studii 71,4 % oproti 34,3 % ve skupině léčené metodou Mojžíšové. Počet pacientek ve skupině byl však samozřejmě ze statistického hlediska nízký.

Floridský tým autorů sestavil ještě další experimentální skupinu, u které zkoumal účinnost specifické manuální terapie měkkých tkání jako přípravu na léčbu prostřednictvím metod asistované reprodukce. Do této skupiny bylo zařazeno 25 žen s diagnostikovanými nebo suspektními pánevními adhezemi (v anamnéze endometrióza, operace, infekce, potrat…). Průměrný věk žen byl 36 let a průměrná délka snahy o koncepci byla 4,6 roku. Průměrný počet terapeutických sezení byl 17,1, délka nebo frekvence léčby nebyla uvedena. Ženy podstoupily IVF do 15 měsíců od poslední terapie. Jako kontrolní skupina byla použita data z roku 2001 publikované prostřednictvím CDC (Centers for Disease Control and Prevention), která hlásí úspěšnost metod asistované reprodukce podle léčebných cyklů, které byly zahájeny, nikoliv podle počtů pacientů. Proto se následující výsledky vztahují k počtu cyklů, ne k počtu žen. Celkový počet cyklů IVF po ukončení léčby u 25 žen byl 33, z toho 8 žen absolvovalo 2 cykly. Terapie se považovala za úspěšnou, pokud bylo prokázáno klinické těhotenství. Z 33 provedených IVF cyklů bylo 22 úspěšných, v počtu žen je to 19 těhotných, z nichž 15 porodilo. Co se týká rozdělení podle věku, úspěšnost u žen mladších 35 let byla 73%, z toho porodilo 60 % žen. Úspěšnost metod asistované reprodukce podle CDC z roku 2001 je v této věkové skupině 47,7 %. Ve skupině 35+ let proběhlo průměrně 4,5 transferů, z toho 2,75 byli úspěšné (58,75 %) a z toho 1,5 porodilo (27 %). Úspěšnost metod asistované reprodukce podle CDC z roku 2001 je v této věkové skupině 27,8 % (13).

Mary Ellen Kramp publikovala studii, kde aplikovala lymfatickou drenáž a viscerální manipulaci na oblast pánve a pánevních orgánů na 10 ženách, které trpěly primární nebo sekundární sterilitou (v anamnéze potrat, endometrióza, nebo příčina nezjištěna). Průměrný věk žen byl 35,2 let, průměrná délka snahy o koncepci byla 2,8 roku. Počet terapií byl průměrně u každé ženy 3,5, délka nebo frekvence léčby nebyla uvedena. Do 3 měsíců od poslední terapie spontánně otěhotnělo 6 žen (4).

Ve výčtu dalších doplňkových metod v léčbě neplodnosti je zmiňována alternativní medicína. Už paní Mojžíšová doporučovala svým pacientkám namíchanou čajovou směs podle receptury, která se ji nejvíce osvědčila. Čajové směsi byly tři a každá se pila 6 týdnů.

Německá studie sledovala účinnost akupunktury jako přípravnou metodu před IVF. 160 žen (průměrný věk 32,5) bylo náhodně rozděleno do akupunkturní a kontrolní skupiny. Hlavním sledovaným parametrem bylo klinické těhotenství. Analýza ukázala, že průměrná míra těhotenství ve skupině používající akupunkturu byla 42,5 % (34 žen z 80) oproti 26,3 % (21 žen z 80) v kontrolní skupině. Je možné předpokládat, že akupunktura funguje částečným zvýšením průtoku krve do dělohy (2, 11).

ZÁVĚR

Výše uvedené studie dokazují, že manuální terapie aplikovaná na pánevní oblast by mohla být považována za důležitou součást stávající standardní gynekologické léčby neplodnosti. Její výhodou jsou nízké finanční náklady a minimální invazivita ve srovnání s metodami asistované reprodukce, navíc tady nehrozí riziko hyperstimulačního syndromu nebo vícečetného těhotenství. Velkou výhodou fyzioterapie je i možnost autoterapie, která má dobrý psychologický efekt. Ženy mají pocit, že se samy podílejí na své léčbě a jsou velmi motivovány. V literatuře chybí validní studie na větších souborech pacientek, které by prokázaly efekt viscerální terapie v gynekologii, dále chybí normativní data rozsahu pohybu vnitřních orgánů.  Terapeuti, kteří využívají tuto metodu, vycházejí spíše ze své palpační praxe. Z našeho hlediska by fyzioterapie mohla být metodou volby v léčbě funkční neboli primární idiopatické sterility. Je však nutné o těchto možnostech zvýšit povědomí gynekologů. V současné době se ve fyzioterapii neplodnosti využívají a kombinují další přístupy. Neměli bychom ale opomíjet Ludmilu Mojžíšovou, která byla velkou průkopnicí využití fyzioterapie v léčbě sterility. Její původní záměr je nutné dál rozvíjet v kontextu moderní medicíny a šířit osvětu, aby tato léčba byla i gynekology povýšena na vyšší úroveň, než je tomu dosud.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Klaudia Michalčinová

1. lékařská fakulta UK a VFN

Albertov 7

128 00  Praha 2

e-mail: klaudia.michalcinova@vfn.cz