Výskyt insuficience fixace lopatek a plochonoží v kontextu screeningu posturálních poruch v mladším školním věku

Súhrn

Úvod: Diagnostika posturálních poruch v mladším školním věku je vzhledem k závažnosti důsledků středem zájmu rodičů, pediatrů, fyzioterapeutů i učitelů nebo trenérů sportovních oddílů. Výraznými znaky nedostatečnosti tzv. držení těla kromě rizikových asymetrických projevů jsou nedostatečná skapulothorakální fixace (popisovaná jako scapula alata), a plochonoží.

Metody: Cílem bylo nalézt statistické souvislosti mezi nálezem: a) scapula alata a věkem, pohlavím a výskytem hypermobility, zkrácených svalů (mm. trapezii pars descendens a mm. pectorales minores) a zhoršením funkce stabilizace trupu; b) plochými nohami a věkem, pohlavím a výskytem hypermobility, hyperlordózy bederní páteře, zkrácených hamstringů a nadváhy.

Výsledky: Vyšetřeno bylo 298 dětí ve věku 6-12 let. Byly popsány signifikantní souvislosti výskytu scapula alata (u 67 % dětí), se kterou má největší statistickou souvislost nález hypermobility a zkrácení mm. trapezii pars descendens. Pravděpodobnost nálezu scapula alata v mladším školním věku zvyšuje pohlaví (dívky mají o 40 % nižší riziko nálezu scapula alata), výskyt hypermobility (riziko nálezu scapula alata je u hypermobilních dětí o 2,4 vyšší) a zkrácených svalů (pravděpodobnost rizika nálezu u scapula alata se u dětí se zkráceným mm. trapezii pars descendens zvyšuje 2,27x). Výskyt ploché nohy má největší a zároveň signifikantní souvislost s pohlavím, nálezem hypermobility, zkrácených hamstringů, hyperlordózy bederní páteře a nadváhy. Pravděpodobnost nálezu ploché nohy byla zvyšována u chlapců (chlapci mají o 56 % vyšší riziko nálezu ploché nohy), výskytu nadváhy (u dětí s nadváhou bylo dokonce 10,1x větší riziko vzniku plochonoží) a výskytu hypermobility (děti s hypermobilitou mají 2,3x vyšší pravděpodobnost výskytu ploché nohy).

Závěr: Přestože jsou výskyty některých pozorovaných parametrů jen projevem dynamiky růstu a adaptačních procesů, je třeba si uvědomovat možná rizika a důsledky pro další pohybový vývoj dítěte, pokud tyto projevy nedostatečnosti nejsou diagnostikovány a přinejmenším kontrolovány, aby nedocházelo k jejich fixaci v dalším pohybovém chování dítěte či adolescenta.

Klíčová slova:

flexibilní planovalgozita – scapula alata – deti – hypermobilita – stabilita trupu – zkrácené svaly

ÚVOD

Alarmující výsledky výzkumů popisují vysoký výskyt tzv. vadného držení těla v dětské populaci v České republice (11, 12, 14, 19). Dvěma výraznými znaky posturální nedostatečnosti jsou stav úrovně skapulothorakální fixace (stabilizace lopatek) a nožní klenby, které jsou vždy posuzovány i v rámci pravidelných preventivních prohlídek u pediatra. Závažnost těchto znaků pro další vývoj pohybového systému dítěte je třeba určit v rámci komplexního kineziologického vyšetření. Nedostatečná pohybová aktivita, nadváha či obezita, porušená trupová stabilita, zkrácené svaly a hypermobilita jsou nejčastěji diskutovanými znaky v souvislosti s vadným držením těla v dětském věku. Cudré-Mauroux a spol. (4) popsali souvislost mezi nedostatečnou stabilizací trupu a bolestmi zad, na které si stěžovalo každé páté dítě ve výzkumném souboru.

Provázanost stavu a funkce všech částí pohybového systému nelze zpochybňovat (20), tzn. pokud je rozsah pohybu zvětšen nad fyziologický rozsah, často nacházíme i svalovou hypotonii a zvýšenou laxicitu vaziva jako příčinu tohoto stavu. Proto často hypermobilní jedinci mají například sekundárně sníženou klenbu nohy (2, 16). Důsledkem ale může být i nedostatečné svalové napětí pro dynamickou stabilizaci trupu, včetně postavení lopatek (7). Naopak omezení rozsahu pohybu např. svalovým zkrácením limituje centrované postavení v kloubech a napřímení páteře.

Nožní klenba hraje důležitou roli pro nastavení kloubů dolních končetin, ale zároveň je ovlivňována svalovým napětím nejen dolních končetin a stabilizační úrovní v oblasti trupu, které budou rozhodovat o závažnosti klinického obrazu. Existují studie, které flexibilní plochou nohu v dětství považují za přechodný jev, který nepotřebuje specifickou terapii (1, 3, 6, 13, 18, 21), ale i přesto jsou tyto parametry ukazatelem možného rizika a je nutné je sledovat.

CÍLE A METODY

Cílem práce bylo ozřejmit, který z vybraných jevů (věk, pohlaví, hypermobilita, hyperlordóza bederní páteře (Lp), úroveň dynamické stabilizace trupu, zkrácení ischiokrurálních svalů - hamstringů, mm. pectorales minores, mm. trapezii pars descendens a nadváhou) má statisticky významný vliv na výskyt nedostatečné kaudální fixace lopatek (pro jednoduchost označena jako scapula alata) a ploché nohy ve skupině dětí mladšího školního věku.

Data byla získána ze screeningu pohybového systému u dětí mladšího školního věku se zaměřením na posturální úroveň vzhledem k pohybovým aktivitám (v tomto sdělení není řešeno), který byl zadán smluvním výzkumem. Vzorek byl vybrán záměrně a tvořili ho žáci a žákyně základní školy v okrese Praha - západ (n=298). Věk probandů byl od 6 do 12 let. Průměrná výška výzkumného souboru byla 132 cm a průměrná hmotnost byla 29,60 kg.

Screening pohybového systému se zaměřením na posturální úroveň dětí byl zajištěn vyškolenými fyzioterapeuty. Vyšetřované parametry byly zaznamenány do předem připravených vyšetřovacích archů, ze kterých pak byly anonymizované výsledky zpracovávány (5). Screening zahrnoval (kromě dat o výšce a váze) aspekční vyšetření stoje, vyšetření svalového tonu, hypermobility, zkrácených svalů, funkčních testů, koordinace a vybraných pohybových vzorů. Z celkově prováděného širšího screeningu byla pro toto sdělení stěžejní: vyšetření křivky páteře, klenby plosky nohy, postavení pánve, postavení lopatek (zejména scapula alata). Dále byla vyšetřena stabilizace trupu dle Koláře, hypermobilita a zkrácené svaly dle Jandy (mm. pectorales minores, mm. trapezii pars descendens a hamstringy).

Pro celkové vyhodnocení bylo využito kódování pro výskyt jevu. Jako výskyt byl označen výsledek: pokud při vyšetření nožní klenby docházelo ve stoji ke snížení mediální hrany chodidla a zároveň při pohledu zezadu vykazovalo postavení kotníků valgozitu; při aspekci ve stoji bylo pozorováno bilaterální odstátí zejména dolních úhlů lopatek; pro hyperlordózu při zvýšení ventrální konvexity křivky bederní páteře při pohledu z boku spolu s anteroflexním postavením pánve; pro trupovou stabilizaci byla porušená funkce započítána při současné insuficienci v testu flexe hlavy a trupu a testu elevace paží dle Koláře (9); výskyt hypermobility byl zaznamenán, pokud byla vyšetřena hypermobilita v oblasti horní i dolní části trupu dle Jandy; pro označení zkrácení svalů byl podmínkou bilaterální výskyt minimálně na stupni 1 dle Jandy (8) (obr. 1 a 2).

Získané hodnoty byly zavedeny do Microsoft Excel a následně bylo provedeno jejich zakódování, aby byla možná jejich analýza. Při statických analýzách byl použit Chí kvadrát test a test logistické regrese. U logistické regrese byly mezi sebou poměřovány děti, které se liší ve výsledku jednoho parametru: např. u hypermobility, ale ostatní hodnoty mají stejné (ročník, pohlaví, výskyt scapula alata, úroveň stabilizace trupu, zkrácení mm. trapezii pars descendens a zkrácené mm. pectorales minores). Tedy pokud by byl například chlapec, který má všechny hodnoty označené jako „1“ (tzn. výskyt vybraných zkrácených svalů, zhoršení trupové stabilizace atd.) porovnán se stejně starým chlapcem, u kterého je popsán také výskyt scapula alata, ale liší se pouze u výskytu hypermobility, tato lineární regrese naznačuje, kolikrát je větší šance, že chlapec s hypermobilitou bude mít scapula alata, na rozdíl od chlapce bez hypermobility (obr. 2).

VÝSLEDKY

Scapula alata

U dětí, u kterých byl zaznamenán výskyt scapula alata, bylo počítáno procento, u kterých byly popsány zkrácené mm. trapezii pars descendens a mm. pectorales minores jako typické svaly, které mohou ovlivnit postavení lopatky (graf 1). Zkrácení m. trapezii pars descendens u dětí se scapula alata se vyskytovalo celkově u 26 % dětí, v první třídě 43 %, ve druhé 26 %, ve třetí 11 %, ve čtvrté 16 % a v pátém ročníku 40 %. Mm. pectorales minores byly zkrácené u 27 % všech dětí se scapula alata, v první třídě u 17 %, ve druhé u 37 %, ve třetí u 15 %, ve čtvrté u 33 % a v páté u 36 %. Oba tyto svaly byly zkráceny celkově u 12 % dětí se scapula alata (první třída 10 %, druhá 19 %, třetí 2 %, čtvrtá 9 % a pátá 24 %).

Statistické souvislosti mezi scapula alata a věkem, pohlavím, hypermobilitou, úrovní stabilizace trupu a zkrácenými svaly pomocí Chí kvadrát testu

Graf 2 znázorňuje souvislost výskytu hypermobili­ty se scapula alata vyjádřenou pomocí chí kvadrát testu. Pokud byl jedinec hypermobilní, pak byla hodnota 1. Pokud měl jedinec scapula alata, byla opět hodnota 1. Naopak pokud neměl scapula alata nebo hypermobilitu, byla hodnota 0. Vzájemná souvislost byla potvrzena jako signifikantní při p=0,0067 pro výskyt hypermobility a scapula alata a byla zjištěna i signifikantní souvislost pro zkrácení mm. trapezii a výskytem scapula alata s hodnotou p=0,02. Graf 3 ukazuje souvislosti výskytu scapula alata s věkem, pohlavím, zkrácenými mm. pectorales minores a úrovní trupové stabilizace, které nebyly statisticky podloženy.

Souvislost mezi výskytem scapula alata a věkem, pohlavím, hypermobilitou, úrovní trupové stabilizace a zkrácenými svaly pomocí logistické regrese

V tabulce 1 jsou jako statisticky signifikantní označeny výsledky v souvislosti, při kterých děti s popsanou hypermobilitou mají 2,4x větší riziko, že budou mít scapula alata (p = 0,0009). Dále je statistická významnost souvislosti scapula alata s pohlavím (pokud jsou opět ostatní sledované hodnoty stejné), kdy je 40% nižší šance výskytu scapula alata u dívek (p=0.049847). Posledním jevem, u kterého byla popsána statistická významnost, je scapula alata při zkrácení mm. trapezii (pokud opět jsou ostatní sledované hodnoty stejné). U dětí, které mají zkrácené trapézové svaly, je 2,27x vyšší šance výskytu scapula alata (p= 0,023575).

Plochonoží

Tabulka 2 ukazuje výskyt plochonoží ve zkoumaném souboru. Sníženou klenbu mělo celkově 49,66 % dětí (v první třídě 38,1 % dětí, ve druhé třídě 58,73 %, ve třetí 56,92 % ve čtvrté 50,85 % a v páté třídě 41,67 %). U dětí, které měly vyšší percentilové zařazení dle BMI v rámci ČR a zapadaly s percentilem vyšším než 90 do skupiny „nadváha“, byla snížená klenba u 89,58 % z nich.

Výskyt snížené klenby u dětí s vyšším BMI a u dětí se zkrácenými hamstringy

Poslední řádek z grafu 4 udává, kolik procent z dětí se sníženou klenbou má zároveň zkrácené hamstringy. Toho procento je celkově 56,8 % z dětí se sníženou klenbou. V první třídě jsou zkrácené hamstringy v 50 % u dětí se sníženou klenbou, ve druhé u 51,40 %, ve třetí u 48,6 %, ve čtvrté u 66,7 % a v páté u 75 %.

Souvislost mezi plochou nohou s věkem, pohlavím, hypermobilitou, úrovní trupové stabilizace, hyperlordózou bederní páteře, nadváhou a zkrácenými hamstringy pomocí Chí kvadrát testu

U Chí kvadrát testu byla zjišťována souvislost mezi výskytem plochonoží s věkem, pohlavím, úrovní trupové stabilizace, hypermobilitou, hyperlordózou bederní páteře, zkrácenými hamstringy a nadváhou. Signifikantní souvislost ukazuje graf 5 mezi sníženou nožní klenbou a pohlavím (p=0,0254), hypermobilitou (p=0,00319), hyperlordózou bederní páteře (p=0,0047), zkrácenými hamstringy (p=0,0273) a nadváhou (p<0,001). Na grafu 6 jsou hodnoty, u kterých nebyla signifikantní souvislost, a to je vazba ploché nohy na věk a úroveň trupové stabilizace.

Souvislost mezi plochou nohou s věkem, pohlavím, hypermobilitou, úrovní trupové stabilizace, hyperlordózou bederní páteře, nadváhou a zkrácenými hamstringy pomocí logistické regrese

Tabulka 3 ukazuje souvislost mezi plochou nohou s věkem, pohlavím, úrovní HSS a výskytem hypermobility, hyperlordózy bederní páteře, zkrácených hamstringů a nadváhy. Jako statisticky signifikantní se ukazuje pohlaví, hypermobilita a nadváha. Vznik plochonoží je ovlivněno pohlavím (p=0,04064) a dívky mají o 44 % nižší šanci vzniku plochonoží. Děti s hypermobilitou mají 2,3x větší šanci vzniku ploché nohy (p=0,00165). U dětí s nadváhou je dokonce 10,1x větší šance vzniku plochonoží (p=0,00000462).

DISKUSE

Nedostatečná kaudální fixace lopatek (scapula alata) patří mezi jednu z nejčastějších posturálních poruch, které se vyskytují v dětském věku, a které často odhalí pediatr při preventivní prohlídce. Ve výzkumném souboru byl popsán výskyt scapula alata u 67 % dětí. Scapula alata může být projevem dynamiky vývoje a mění se na základě neurologického dozrávání řídících funkcí. Tento projev může být nezávažným příznakem, ale může mít i významný klinický důsledek. Scapula alata může být způsobena oslabenými fixátory lopatek, nedostatečnou trupovou stabilizací nebo zkrácením prsních a trapézových svalů, ale příčinou mohou být i neurologické nebo ortopedické příčiny, které ale u žádného z vyšetřených dětí nebyly zaznamenány.

Významným výsledkem je výskyt scapula alata při současné konstituční hypermobilitě (80 %). Statistická souvislost u výskytu scapula alata a vybraných jevů (věk, pohlaví, úroveň trupové stabilizace, hypermobility a zkrácení svalů - mm. trapezii pars descendens a mm. pectorales minores) byla signifikantní mezi hypermobilitou a výskytem scapula alata (p=0,0067) a mezi zkrácenými mm. trapezii pars descendens a výskytem scapula alata (p=0,02). Můžeme tedy říci, že existuje souvislost mezi výskytem scapula alata a nálezem hypermobility a zkrácením mm. trapezii pars descendens. Výsledky naznačují, že dívky mají o 40 % nižší riziko scapula alata, což odpovídá publikovaným výsledkům (15).

Znak trupové stabilizace byl vybrán jako významný článek posturálního systému, od jehož kvality funkce se odvíjí většina dalších pohybových projevů jedince. Nepotvrzení signifikantní souvislosti výskytu scapula alata se zkrácením mm. pectorales minores naznačuje pouze funkční nedostatečnost ve vztahu m. pectoralis minor – m. serratus anterior a důležitost skapulothorakální stabilizace i v případě, že postavení lopatky není limitováno zkrácením mm. pectorales minores.

Výsledky umožňují pochopení závažnosti souvislosti výskytu i dalších zkoumaných jevů. Tzv. svalové dysbalance byly popsány v příčinné souvislosti s nožní klenbou a mnohé studie ukazují na vysoký výskyt plochonoží v dětské populaci (10, 14, 17).

U dětí s nadváhou a obézních dětí může samozřejmě i nadměrný tlak na plosku nohy zvyšovat riziko výskytu plochonoží, mít za následek například únavovou zlomeninu nohy nebo vznik dalších svalových dysbalancí (22). U děti s nadváhou bude kromě neoptimální funkce plosky nohy docházet i častěji k únavě již jen při chůzi a může docházet k začarovanému kruhu se stále pokračující nedostatečnou pohybovou aktivitou. Dalším omezením mohou být bolesti v oblasti plosky nohy nebo lýtka, jako důsledek přetížení pohybového systému v důsledku „nadměrné“ zátěže.

Ve výzkumném souboru měla sníženou klenbu téměř polovina dětí. Pokud jsme spočítali kolik dětí s vyšším percentilovým zařazením dle BMI (90. percentil - nadváha) má sníženou klenbu nohy, bylo toto procento mnohonásobně vyšší – téměř 90 % dětí. Můžeme tedy říci, že na tvar nožní klenby v tomto souboru má nadváha výrazný vliv. Dále byla prokázaná statisticky signifikantní souvislost (p< 0,05) mezi popsanou hyperlordózou bederní páteře a plochonožím (p=0,0047), mezi hypermobilitou a plochonožím (p=0,00319), mezi zkrácenými hamstringy a plochonožím (p=0,0273), mezi nadváhou a plochonožím (<0,001) a i mezi pohlavím a plochonožím (p= 0,0254). Můžeme tedy říci, že tyto jevy signifikantně ovlivňují plochonoží. Z logistické regrese jsme u staticky signifikantních jevů zjistili, že děti s nadváhou mají 10,1x větší riziko vzniku plochonoží. Děti s hypermobilitou mají 2,3x větší riziko vzniku ploché nohy (p=0.00165). Dále má na vznik plochonoží i vliv pohlaví (p=0.04064) a dívky mají o 44 % nižší šanci vzniku plochonoží.

Výskyt svalového zkrácení (hamstringů) při plochonoží se shoduje s výsledky Skowrona (17) a Liebensona (10) a může být předpokladem vzájemných vztahů, které lze využít i ve fyzioterapeutické intervenci. Překvapivým výsledkem bylo nenalezení signifikantní souvislosti výskytu ploché nohy k věku a úrovni trupové stabilizace.

Lze předpokládat, že flexibilní plochá noha a hypermobilita se výrazněji objevují v dětství jako součást dynamiky pohybového vývoje a neznamenají zákonitě funkční nedostatečnost pohybového aparátu, ale i přesto jsou tyto parametry ukazatelem možného rizika a je nutné je sledovat. Zároveň výsledky této práce otevírají další výzkumné otázky o vztahu parametrů vyšetřovaných v rámci screeningu pohybového systému k věku a růstovému gradientu dítěte. Přestože v tomto souboru nebyl prokázán v mladším školním věku významný rozdíl mezi dětmi jednotlivých ročníků např. ve výskytu hypermobility, některé výsledky naznačují trendy ve smyslu výraznějších změn v pohybovém sytému vzhledem k věku dítěte (např. výskytu svalového zkrácení určitých svalových skupin vzhledem k věku a růstu dítěte).

ZÁVĚR

Výběr hodnocených parametrů (scapula alata a plochonoží) vycházel ze zkušenosti pediatrických preventivních prohlídek, při kterých jsou tyto znaky stavu pohybového aparátu dětí pravidelně hodnoceny.

S výskytem scapula alata (u 67 % dětí) má největší statistickou souvislost nález hypermobility a zkrácené horní části trapézových svalů. Pravděpodobnost nálezu scapula alata v mladším školním věku zvyšuje pohlaví (dívky mají o 40 % nižší riziko nálezu scapula alata), výskyt hypermobility (riziko nálezu scapula alata je u hypermobilních dětí 2,4 vyšší) a zkrácených svalů (pravděpodobnost rizika nálezu u scapula alata se u dětí se zkráceným mm. trapezii pars descendens zvyšuje 2,27x).

Výskyt ploché nohy (u 50 % dětí) má největší a zároveň signifikantní souvislost s pohlavím, nálezem hypermobility, zkrácených hamstringů, hyperlordózy bederní páteře a nadváhy. Pravděpodobnost nálezu ploché nohy byla zvyšována u chlapců (chlapci mají o 56 % vyšší riziko nálezu ploché nohy, výskytu nadváhy (u dětí s nadváhou bylo 10,1x větší riziko vzniku plochonoží) a výskytu hypermobility (děti s hypermobilitou mají 2,3x vyšší pravděpodobnost výskytu ploché nohy). Toto je další faktor, proč je důležité zvyšovat podíl pohybové aktivity u dětí nejen s nadváhou. Překvapivým výsledkem bylo nenalezení signifikantní souvislosti výskytu ploché nohy na věk a úroveň trupové stabilizace.

Tyto výsledky jsou důležité jak pro záchyt posturálních poruch pediatry, ale i pro fyzioterapeutickou praxi. Přestože jsou výskyty některých pozorovaných parametrů jen projevem dynamiky růstu dítěte, je třeba si uvědomovat možná rizika a důsledky pro další pohybový vývoj, pokud tyto projevy nedostatečnosti nejsou diagnostikovány a přinejmenším kontrolovány, aby nedocházelo k jejich fixaci v dalším pohybovém chování dítěte či adolescenta.

Adresa ke korespondenci:

PhDr. Tereza Nováková, Ph.D.

Katedra fyzioterapie FTVS UK

J. Martího 31

162 52  Praha 6

e-mail: tnovakova@ftvs.cuni.cz