Ovlivnění rozsahu pohybu v kloubu s využitím terapie spoušťových bodů – literární rešerše

Súhrn

Cílem této systematické rešerše bylo zjistit, která terapeutická intervence využívaná k ovlivnění spoušťových bodů je z hlediska zvýšení rozsahu pohybu v kloubu (ROM – range of motion in the joint) nejefektivnější. Efekt terapie na zvýšení rozsahu ROM byl vyhodnocován okamžitý (ihned po terapii) a dlouhodobý (stanovený pomocí vypočteného mediánu měření). Identifikace článků proběhla pomocí elektronických databází Web of Science, PEDro, MEDLINE a PubMed. Zahrnuty byly studie z let 2016–2021, které se zabývaly různými terapeutickými přístupy za účelem zvýšení ROM, a to u zdravé dospělé populace libovolného věku s diagnostikovaným spoušťovým bodem v libovolném svalu na těle. Hodnoticí kritérium pro stanovení efektivity terapie bylo zvýšení ROM. Stanoveným kritériím vyhovovalo celkem 15 studií, které byly následně analyzovány. Z velmi rozmanitého souboru technik zaznamenala nejvyšší okamžitý efekt standardní fyzioterapie či její kombinace s jinými technikami (tvořila 38 % z celkem 13 zlepšených výzkumných skupin). Nejvýznamnější dlouhodobý efekt zaznamenala rovněž standardní fyzioterapie či její kombinace s jinými technikami, ovšem s nižším procentuálním zastoupením – celkem 31 % z 26 zlepšených skupin.

Klíčová slova:

spoušťový bod – myofasciální spoušťový bod – rozsah pohybu v kloubu

Úvod

Spoušťový bod (TrP – trigger point) je vysoce citlivé místo v kosterním svalu, které může způsobovat bolest při stlačení, kontrakci či protažení [1]. Při taktilní stimulaci tohoto bodu může dojít k tzv. local twitch response (lokální záškub svalových vláken) [2]. TrP jsou spojeny s bolestí a také s přítomností sníženého rozsahu pohybu v kloubu [3]. I přesto, že v řadě publikací nalezneme ještě historické dělení TrP (primární, satelitní, sekundární aj.), v současných výzkumných pracích se již běžně rozlišují pouze TrP aktivní a latentní [4], což je dělení stanovené dle míry jejich aktivity. Aktivní jsou zdrojem spontánní bolesti, kdežto latentní nikoli – oba typy však mohou způsobovat v příslušném kloubu pocit ztuhnutí a také snížení rozsahu pohybu [5–7]. Za příčinu vzniku TrP je považováno svalové nadužívání, mechanické přetížení či psychický stres [8].

Současné terapeutické postupy jsou zaměřeny na narušení konstantní kontrakce svalových vláken přítomné v TrP pomocí inhibice spinálních facilitačních mechanizmů a také snahou o vyšší prokrvení daného svalu [3]. Mezi nejběžnější léčebné zásahy s cílem ovlivnit TrP patří manuální ošetření tlakem a použití suché jehly (DN – dry needling) [9]. Obecně se terapeutické intervence používané k ovlivnění TrP rozdělují na invazivní a neinvazivní. Mezi invazivní řadíme ty, u nichž dochází k porušení integrity kůže (tedy např. DN či injekční vpravení léčivé látky). Do neinvazivních technik patří metody manuální medicíny využívající pouze ruce terapeuta – tj. manuální uvolnění tlakem, dále postizometrická relaxace (PIR), muscle energy technique (MET), strain counter-strain (SCS) či integrovaná neuromuskulární inhibice (INIT – integrated neuromuscular inhibition technique), dále také techniky vyžadující použití speciálních pomůcek – baňkování, mobilizace měkkých tkání (IASTM – instrument assisted soft tissue mobilization), spray and stretch nebo kineziotaping (KT). Za neinvazivní se považují i techniky fyzikální medicíny: laseroterapie, transkutánní elektrická nervová stimulace (TENS), pozitivní a negativní termoterapie či terapie ultrazvukem (bližším popisem technik se zabývala naše předchozí studie) [10].

Cíl studie

Cílem studie je zjistit, který léčebný zásah používaný k ovlivnění TrP je nejefektivnější z hlediska zvýšení rozsahu pohybu v kloubu, a to ihned po terapii (okamžitý efekt) či ve vypočteném me­diánu měření (dlouhodobý efekt). V návaznosti na stanovený cíl byly formulovány dvě výzkumné otázky:

a) Která terapeutická intervence po­užívaná k léčbě TrP je z hlediska okamžitého zvýšení rozsahu pohybu v kloubu nejefektivnější?

b) Která terapeutická intervence používaná k léčbě TrP je z hlediska dlouhodobého zvýšení rozsahu pohybu v kloubu nejefektivnější?

Metodika

Design této studie je literární rešerše. Použité tituly byly vyhledány pomocí kombinace klíčových slov v databázích Web of Science, PEDro, MEDLINE a PubMed. Byly odstraněny duplikáty a po screeningu abstraktů také studie nevyhovující stanoveným kritériím. Po prostudování fulltextových podob zbývajících prací byly studie dle kritérií zařazeny do rešerše, či vyloučeny. Akceptované články byly podrobeny analýze a použity ke zpracování této práce.

Kritéria pro zařazení studií do přehledu

– Jazyk: český, slovenský, anglický.

– Typ studie: randomizované kontrolované/klinické studie – úroveň důkazu II dle National Health and Medical Research Council (2009) [11].

– Charakteristika výzkumného souboru: bez věkového omezení, muži a ženy s diagnostikovaným aktivním či latentním TrP.

– Intervence: standardní fyzioterapeutické postupy (jednotlivé či kombinované aplikace nahřátí, strečinku, terapeutického cvičení, ultrazvuku), standardní fyzioterapie v kombinaci s jinou metodou (libovolná z následujících), PIR, laseroterapie, MET, ischemická komprese (ICT – ischemic compression technique), baňkování, TENS, interferenční terapie (IFT), KT, kapacitní monopolární radiofrekvence, manuální komprese, active release technique (ART), progresivní uvolnění tlakem (PPRT), SCS, INIT, DN, manuální terapie, diadynamické proudy (DD).

– Parametry hodnotící efekt intervence: rozsah pohybu v kloubu (ROM – range of motion).

– Datum publikování studií: 2016–2021.

– Klíčová slova: trigger point, trigger point therapy, ROM.

Kritéria pro vyřazení studie

Z rešerše byly vyřazeny studie zahrnující probandy, kteří během výzkumu či před ním užívali analgetika, podstoupili terapeutický zásah za účelem léčby TrP nebo trpěli neurologickým či systémovým onemocněním.

Výsledky

Celkem bylo nalezeno 342 titulů. Po filtraci duplikátů se počet snížil na 243 a po screeningu abstraktů bylo vyřazeno dalších 113 z nich. Zbývajících 130 studií bylo prostudováno ve fulltextové podobě, což mělo za následek vyřazení dalších 115 z nich. Pro konečně zpracování práce bylo použito 15 studií (schéma 1).

Výsledky získané pomocí sběru dat z daných sledovaných parametrů byly dále rozděleny z hlediska časového horizontu – zvlášť byl hodnocen efekt okamžitý a zvlášť dlouhodobý (stanoven pomocí mediánu všech měření v dané studii). V tab. 1 je uveden souhrnný popis jednotlivých studií. Nakonec byly sestaveny dvě souhrnné tabulky (tab. 2 a 3).

Zvýšení rozsahu pohybu v kloubu – okamžitý efekt

V otázce zvýšení ROM došlo k vyhodnocení výsledků ihned po první (případně jediné) terapii celkem u devíti studií [3,6,8,12–17]. Průměrný věk probandů byl 32,9 let. V rámci těchto devíti studií figurovalo celkem 23 výzkumných skupin, které podstoupily, či nepodstoupily různou léčbu. Celkový počet probandů činil 629, přičemž průměrný počet na jednu výzkumnou skupinu byl 27,3. Celkem bylo z těchto 23 výzkumných skupin zaznamenáno statisticky významné zvýšení ROM ihned po terapii u 13 skupin.

Zvýšení rozsahu pohybu v kloubu – dlouhodobý efekt

Z hlediska zvýšení ROM došlo k vyhodnocení výsledků z dlouhodobějšího hlediska (tedy vše kromě měření ihned po první terapii) celkem u 13 studií ­[1–3,6,8,9,12–15,18–20]. Průměrný věk probandů byl 33,1 let. Počet výzkumných skupin z již zmíněných 13 studií činil 34, celkový počet probandů pak byl 811, kdy průměrný počet probandů na jednu výzkumnou skupinu byl 23,9. V rámci každé studie byly výrazné odchylky v otázce sběru dat, pro zjednodušení vyhodnocení byl stanoven medián všech měření. V těchto 13 studiích proběhlo měření celkem 22×, přičemž medián těchto měření byl 28 dnů. Vzhledem k různorodosti počtu provedených terapií v rámci jednotlivých výzkumných skupin byl stanoven průměr, a to z celkového počtu terapií, tj. 278. Na jednu výzkumnou skupinu tak připadlo průměrně 8,2 terapie. Celkem bylo z těchto 34 výzkumných skupin zaznamenáno statisticky významné zvýšení ROM v dlouhodobějším časovém horizontu u 26 skupin.

Diskuze

Cílem této systematické rešerše bylo zjistit, která terapeutická intervence využívaná k ovlivnění TrP je z hlediska zvýšení ROM nejefektivnější. Efekt terapie na zvýšení ROM byl sledován ve dvou časových horizontech – okamžitý a dlouhodobý (stanoven pomocí vypočteného mediánu měření).

Zkoumáním efektu intervencí na zvýšení ROM se zabývalo 15 studií. Pro zhodnocení ROM bylo využito několik nástrojů – přístroj CROM, goniometr či krejčovský metr. Mezi použitím goniometru a krejčovským metrem je popisována vysoká korelace [21], ovšem nejvyšší reliabilitu a validitu vykazuje přístroj CROM [21].

Zvýšení ROM ihned po terapii bylo sledováno u devíti studií, tedy u 23 výzkumných skupin. Nejlépe si s výsledkem 38 % ze všech zlepšených skupin vedla standardní fyzioterapie či její kombinace. Neúspěch zaznamenala jednou metoda PIR a laseroterapie [3].

V dlouhodobějším měřítku byl tento parametr sledován u 13 studií, tj. 34 výzkumných skupin. Nejlépe si v tomto ohledu opět vedla standardní fyzioterapie a její kombinace, kdy tyto skupiny představovaly 31 % všech zlepšených. Dlouhodobý efekt byl také zkoumán u laseroterapie, kdy opět byl (tak jako u okamžitého efektu) zaznamenán neúspěch, a to dokonce v kombinaci se standardní fyzioterapií [2]. Pozitivního efektu dosáhl laser pouze v kombinaci s progresivním uvolněním tlakem, kdy vůči placebu byl zaznamenán statisticky významně vyšší efekt, přičemž však placebo skupina zaznamenala také statisticky významné zlepšení vůči referenčním hodnotám [20], což může poukazovat na možný benefit využití laseru v kombinaci s působením tlakem. Z přístrojové fyzikální terapie selhala kapacitní monopolární radiofrekvence, která sice zaznamenala statisticky významné zvýšení ROM, ovšem stejně tak tomu bylo u skupiny podstupující tuto intervenci vypnutým přístrojem [14]. V neprospěch využití manuálního tlaku hovoří autoři Dayanir et al. [1] a Pecos-Martin et al. [16] – přičemž navzdory těmto zjištěním zaznamenali autoři Takamoto et al. [22], Sarrafzadeh et al.  [23] a Oliveira-Campelo [24] při po­užití stejné metody statisticky významné zvýšení rozsahu pohybu v kloubu. Ne­úspěšná byla také jednou manuální terapie ve studii autorů Dibai-Filho et al. [18] – zde je však v přímém rozporu výzkum autorů Gallego-Sendarrubias et al. [15].

Limitace

Mezi limitace práce lze zařadit poměrně široká vstupní kritéria pro zařazení do rešerše – nebyl omezen věk ani specifikován postup diagnostiky TrP. Dále také nejednotnost v definicích technik, které autoři pro léčbu používají. Další limitací je značná různorodost časového sběru dat, která může snížit validitu výsledků. Ve vztahu ke sledovanému parametru (ROM) je limitací využití vícero měřicích nástrojů (přístroj CROM, goniometr, krejčovský metr) a též není uvedeno, zda se jedná o ROM aktivní, či pasivní. Při využití přístrojové fyzikální terapie lze jako limitaci považovat rozdílnou značku přístrojů, jejich typ i nastavené parametry.

Závěr

Dle výsledků této práce je nejefektivnější technikou léčby TrP s cílem zvýšit ROM standardní fyzioterapie – kombinace nahřátí, strečinku, cvičení a ultrazvuku, či v kombinaci s dalšími technikami (laseroterapie, INIT, MET, PIR nebo manuální uvolnění tlakem). Vzhledem k metodologické různorodosti jednotlivých studií a také nejednotnosti v provedení jednotlivých aplikovaných léčebných postupů a technik nelze tento závěr považovat za všeobecně platný. Autoři budoucích studií by měli dbát na transparentní terminologii, unifikaci názvů a provedení jednotlivých terapeutických technik, ale také na kvalitní metodiku provedení s ohledem na aktuální nároky medicíny založené na důkazech.

Korespondenční autor:

Mgr. Patrik Vymyslický

Katedra fyzioterapie FTVS UK

José Martího 31

162 52 Praha 6

e-mail: patrik.vymyslicky@gmail.com

Konflikt zájmů: Autoři deklarují, že text článku odpovídá etickým standardům, byla dodržena anonymita pacientů a prohlašují, že v souvislosti s předmětem článku nemají
finanční, poradenské ani jiné komerční zájmy.
Publikační etika: Příspěvek nebyl dosud publikován ani není v současnosti zaslán do jiného časopisu pro posouzení. Autoři souhlasí s uveřejněním svého jména a e-mailového
kontaktu v publikovaném textu.
Dedikace: Studie vznikla v rámci programu PROGRES na Univerzitě Karlově č. Q41 – Biologické aspekty zkoumání lidského pohybu.
Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
Conflict of Interest: The authors declare that the article/manuscript complies with ethical standards, patient anonymity has been respected, and they state that they have no
financial, advisory or other commercial interests in relation to the subject matter.
Publication Ethics: This article/manuscript has not been published or is currently being submitted for another review. The authors agree to publish their names and e-mails
in the published article/manuscript.
Dedication: The study was created within the PROGRES program at Charles University No. Q41 – Biological aspects of the study of human movement.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE “uniform requirements” for biomedical papers.