Účinnost jógy v léčbě chronických nespecifických bolestí zad – výsledky studie u hospitalizovaných pacientů

Súhrn

Úvod: Chronická bolest dolní části zad patří mezi jednu z nejčastějších příčin pracovní neschopnosti a invalidity v rozvinutých zemích. V léčbě chronických nespecifických bolestí zad jsou pro jejich multifaktoriální etiologii doporučovány různé léčebné postupy, z nichž na prvním místě je aktivní pohybová léčba. Na základě klinických studií provedených od roku 2004 v zahraničí byla mezi doporučované cvičební metody pro léčbu chronických bolestí zad zařazena i jóga. Většina klinických studií byla provedena s ambulantními pacienty s převážně nízkou až střední mírou bolestí zad a disability. Cíl: Cílem studie bylo ověřit účinnost jógy jako doplňkové metody v léčbě chronických bolestí zad u skupiny pacientů s vyšší mírou bolesti i disability přijatých proto ke krátké hospitalizaci a farmakologické léčbě na lůžkové oddělení nemocnice. Metodický postup: Jako výzkumná metoda byla zvolena prospektivní kontrolovaná klinická studie s intervenční skupinou jógy a aktivní kontrolní skupinou rehabilitační léčby. Do studie bylo zařazeno 49 pacientů, studii dokončilo 44 pacientů, z toho 22 v každé skupině. Intervenční skupina absolvovala během hospitalizace sedm lekcí jógy, kontrolní skupina sedm jednotek rehabilitace sestávající z elektroléčby a kinezioterapie. Obě skupiny pak měly doporučeno během dalších 12 týdnů samostatně praktikovat dané cvičení v domácím prostředí. Výsledky: Na konci studie vykazovaly obě skupiny zmírnění bolesti měřené vizuální analogovou škálou bolesti (skupina jógy o 14 bodů, skupina rehabilitace o 20 bodů), zmírnění disability pro bolesti zad měřené Oswestry dotazníkem (skupina jógy o 5 bodů, skupina rehabilitace o 7 bodů) a zlepšení rozsahu pohybu dle Thomayerovy distance (skupina jógy o 10 cm, skupina rehabilitace o 7 cm). U skupiny jógy ani rehabilitace jsme nezaznamenali zvýšení prahu tlakové bolesti, zmírnění stupně deprese či zlepšení copingu bolesti. Rozdíly ve výsledcích mezi oběma skupinami nedosáhly v žádném ze sledovaných parametrů statistické významnosti na hladině alfa 0,05. Závěr: Jóga jako doplňková cvičební metoda k léčbě farmakologické vykazuje srovnatelnou účinnost ve zmírnění bolestí zad, stupně disability a zlepšení rozsahu pohybu jako standardně prováděná rehabilitace, a to i u krátkodobě hospitalizovaných pacientů s vyšší mírou bolesti a disability. Výsledky naší studie jsou ve shodě se zahraničními studiemi u ambulantních pacientů. Námi sestavený jógový program může sloužit jako návrh pro cvičení jógy pro pacienty s chronickými nespecifickými bolestmi dolních zad.

Klíčová slova:

léčba – bolest zad – jóga – rehabilitace – klinická studie

Úvod

Bolesti dolní části zad jsou významný celo­světový zdravotní problém s vysokými náklady na léčbu a očekávaným dalším nárůstem výskytu v důsledku stárnutí populace [1].

Až 40 % bolestí zad mívá chronický průběh a na jeho rozvoji se podílí více nespecifických příčin, které mohou mít jak biologický, tak psychologický či sociální charakter [2]. V léčbě chronických nespecifických bolestí zad je v posledních letech kladen stále větší důraz kromě farmakologické léčby analgetiky na nefarmakologické neinvazivní metody s aktivním zapojením pacienta do léčby. Na prvním místě jsou to zejména cvičební metody, a to jak všeobecné posilovací či protahovací cvičení, tak specifické cvičební metody zaměřené na motorickou kontrolu. V recentních klinických doporučeních je jako metoda volby uváděno i cvičení jógy [3]. Důvodem je jednak stále vzrůstající popularita a dostupnost jógy v západním světě, ale zejména pak provedené zahraniční klinické studie, které prokazují efekt cvičení jógy na zmírnění bolesti a disability u pacientů s chronickými bolestmi zad.

Podrobný přehled výzkumu jógy v léčbě bolestí zad a potenciální mechanizmy působení jógy na bolesti zad byly uvedeny v předcházejícím článku autora Chronické nespecifické bolesti zad a jóga jako jedna z možností léčby publikovaném v časopise Rehabilitace a fyzikální lékařství číslo 1 z roku 2019 [4]. Většina z dosud publikovaných studií vlivu jógy na bolesti zad byla provedena u ambulantních pacientů s relativně nízkou až střední mírou bolesti a disability a cvičením jógy převážně jednou týdně po dobu 6–12 týdnů.

Předkládaný článek prezentuje výsledky studie účinnosti jógy u pacientů hospitalizovaných na lůžkovém neurologickém oddělení Vojenské nemocnice Olomouc pro zhoršení chronických nespecifických bolestí zad, tedy u pacientů s předpokládanou vyšší mírou bolesti i disability než u ambulantních pacientů a s lekcemi jógy prováděnými 1x denně po dobu hospitalizace.

Metodický postup

Hlavními cíli studie bylo ověření účinnosti jógy na stupeň bolesti a disability, vedlejšími cíli pak zjištění vlivu jógy na rozsah pohybu v bederní oblasti, práh tlakové bolesti, míru deprese a coping bolesti a zároveň ověření bezpečnosti jógové intervence u pacientů s bolestmi zad. Jako výzkumná metoda byla zvolena prospektivní kontrolovaná klinická studie s intervenční skupinou jógy a aktivní kontrolní skupinou, která během hospitalizace absolvovala standardní rehabilitační léčbu. Společnou oběma skupinám byla farmakologická analgetická léčba. Studie proběhla na lůžkové části neurologického oddělení Vojenské nemocnice Olomouc v době od ledna 2018 do května 2020.

Průběh studie

Nábor účastníků do studie byl prováděn v den přijetí k hospitalizaci. Vstupní kritéria pro zařazení do studie byla: věk 18 let a více, stupeň bolesti dle numerické škály bolesti NRS 4 body a více, bolest dolních zad s propagací do dolních končetin v trvání alespoň 3 měsíce nebo bez ní. Vylučující kritéria byla: specifická příčina bolesti zad, akutní kořenový syndrom, závažné komorbidity vylučující možnost cvičení, gravidita, žádost o invalidní důchod či jiné kompenzace. Po podepsání informovaného souhlasu byli pacienti zařazováni nejprve do skupiny jógy tak, aby vytvořili cvičební skupinku o 3–6 účastnících, postupně pak i do skupiny rehabilitace k absolvování individuální rehabilitační léčby. Z provozních a organizačních důvodů tedy nebyla provedena standardní randomizace, ale přidělování účastníků do skupin dle doby přijetí k hospitalizaci.

Základem farmakologické léčby u obou skupin byly analgeticko-myorelaxační infuze s metamizolem a guaifenesinem aplikované 1x denně během 9–10 dnů hospitalizace. Ve stejné době pacienti absolvovali 6–7 lekcí jógy pod vedením lékaře s licencí cvičitele jógy II. třídy nebo 6–7 rehabilitačních jednotek na základě doporučení rehabilitačního lékaře. Při propuštění z hospitalizace bylo účastníkům doporučeno praktikování jógy nebo rehabilitačního cvičení v domácím prostředí alespoň 3x týdně po dobu 20 min následujících 12 týdnů. Lékařské vyšetření a hodnocení dotazníků bylo prováděno na začátku hospitalizace před zahájením léčby v čase T1, bezprostředně po ukončení léčby při propuštění z hospitalizace v čase T2 a poté při ambulantní kontrole po 12 týdnech v čase T14. Během 12 týdnů sledování neměli účastníci absolvovat jinou než ve studii doporučenou léčbu pro bolesti zad.

Nástroje pro sběr dat

K hodnocení hlavních parametrů studie byla použita vizuální analogová škála bolesti (VAS) a Oswerty dotazník funkčních schopností při bolestech zad (ODI – Oswestry disability index).

VAS má tvar úsečky o délce 10 cm. Některé zdroje uvádějí slovní interpretaci v centimetrech [5], v naší práci jsme ale po­užili interpretaci stupně bolesti v milimetrech, což znamená rozsah hodnocení 0–100 bodů, a za klinicky významný rozdíl byla považována změna o 15 bodů [6].

Hodnocení omezení běžných denních aktivit bylo provedeno pomocí dotazníku ODI, kde jednotlivé položky dotazníku zahrnují intenzitu bolesti, osobní péči, zvedání břemen, chůzi, sezení, stání, spaní, sexuální život, společenský život a cestování. Výsledek se vyjadřuje v procentech a slovní hodnocení se uvádí takto:

– 0–20 % minimální disabilita;

– 21–40 % střední disabilita;

– 41–60 % těžká disabilita;

– 61–80 % ochromení;

– 81–100 % pacient připoutaný na lůžko.

Za minimální klinicky významný rozdíl jsou považovány dle různých autorů hodnoty od 4 do 15 procentních bodů [7].

V rámci lékařských vyšetření bylo prováděno měření rozsahu pohybu a prahu tlakové bolesti.

K určení rozsahu pohybu v bederní oblasti do předklonu byl použit standardní Thomayerův test udávající vzdálenost špiček natažených prstů od podlahy v centimetrech při předklonu s nataženými dolními končetinami a modifikovaný Schoberův test udávající rozdíl naměřené vzdálenosti v centimetrech při rovném stoji a v předklonu mezi spojnicí spina iliaca posterior superior a bodem 15 cm kraniálně [8].

Vyšetření prahu bolesti bylo prováděno tlakovým algometrem Wagner Instruments, model FPN 100, a to v oblasti paravertebrálních svalů v úrovni L4 ve vzdálenosti 2 cm od střední čáry. U pacientů s chronickými nespecifickými bolestmi dolních zad jsou udávány nižší hodnoty tlakového prahu bolesti než u zdravých kontrol v různých svalech [9].

Zungova Sebeposuzovací stupnice deprese (SDS) slouží k odhalení a kvantitativnímu posouzení intenzity deprese jako poruchy nálady. Dotazník obsahuje 20 položek a výsledný SDS index je možno považovat za procentuální vyjádření závažnosti deprese. Hodnoty SDS indexu < 50 se hodnotí jako normální, hodnoty 50–59 jako lehká deprese, hodnoty 60–69 jako středně silná deprese a hodnoty 70 a více jako těžká deprese [10].

Ke zhodnocení copignu bolesti jsme vybrali český Dotazník efektivního ­copingu bolesti (DECB). Dotazník má 18 položek se třemi stupnicemi – faktor Vzdorování souvisí s pozitivním afektivním laděním a lepší tolerancí zátěže spojené s bolestí; faktor Odhodlávání zahrnuje proklamované, neefektivní a odkládané řešení problémů souvisejících s bolestí; faktor Přijetí odpovídá racionálnímu postoji k dlouhodobé bolestivé situaci [11].

Statistické zpracování dat

Po ověření normality rozložení dat byly vypočítány jejich průměrné hodnoty, k jejich porovnání ve skupině byl použit párový dvouvýběrový t-test, k porovnání mezi oběma skupinami nepárový dvou výběrový t-test. V případě, že test normality nevykazoval normální rozdělení hodnot, byl pro porovnání rozdělení (rozdílu) v čase ve stejné skupině použit Wilcoxonův párový test, pro porovnání rozdílů mezi skupinami ve stejném čase použit Mann-Whitney U test. Vše při stanovené hladině významnosti alfa 0,05.

Na základě výsledků předchozích studií jsme předpokládali obdobný efekt jógy a rehabilitace a k potvrzení tohoto předpokladu jsme pro všechny sledované parametry stanovili nulové hypotézy, tzn. že není prokazatelný rozdíl ve sledovaných parametrech mezi skupinou jógy a skupinou rehabilitace.

Popis jógové intervence

Jógová intervence byla sestavena dle obecných doporučení pro výzkum zdravotních účinků jógy [12,13] a dle zahraničních studií jógy a bolestí zad, ve kterých byla uvedena i podrobná doporučení ke cvičení jógy [14]. Názvy, popis a provedení jógových pozic vychází z publikace Unijóga [15]. Rozsah jógové intervence byl přizpůsoben obvyklé době 9 dnů hospitalizace na 7 lekcí jógy v trvání 75 min 1x denně. Obecný harmonogram lekce byl rozvržen takto:

– úvod a jógová teorie 10 min;

– úvodní relaxace 10 min;

– dechová cvičení 10 min;

– přípravná cvičení 10 min;

– jógové ásany 30 min;

– závěrečná relaxace 5 min.

V části Úvod a jógová teorie se účastníci postupně seznamovali se základními cíli jógy a pojmy z jógové teorie – dharma, karma, všímavost, pozornost, relaxace, vzájemné ovlivňování těla a mysli, koordinace cviků s dechem, základní morální principy jógy (zejména nenásilí a sebekázeň).

Úvodní relaxace zahrnovala nácvik tří základních možností relaxace – s postupným uvědomováním si jednotlivých částí těla nebo s uvolněním pocitu tíhy nebo rychlou relaxaci po napnutí všech svalů těla.

Relaxace plynule přecházela do dechového cvičení s koncentrací na dech a přítomný okamžik a dále s uvědomováním si břišního, hrudního a podklíčkového dechu a jejich propojením do tzv. plného jógového dechu.

Přípravné cviky byly zaměřeny převážně na oblast zad, uvědomění si jednotlivých částí těla, záměru pohybu s aktivací příslušných svalových skupin a koordinaci pohybu s dechem. Toto cvičení vleže na zádech zahrnovalo střídavé zvedání dolních končetin a jejich přitahování k trupu, poté tzv. spinální (torzní) cviky a nakonec šetrné posilování břišních svalů přitahováním chodidel k hýždím.

Poté plynule navazovalo cvičení vlastních jógových pozic – ásan. V každé lekci byl prováděn postupně nácvik dvou až tří ásan s opakováním jedné až dvou ásan z předchozí lekce a provedením všech nacvičených ásan v závěrečné lekci. Nácvik jógových pozic byl prováděn v tomto pořadí:

– pozice mostu (kandharásana) – přetočení na záda, paty přitažené k hýždím, tlakem chodidel do podložky zvedání hýždí a trupu a zpět na podložku;

– pozice kobry (bhudžangásana) – v lehu na břiše opora rukou o předloktí podél trupu, poté s nádechem postupné zvedání hlavy a trupu s oporou předloktí, s výdechem zpět;

– pozice kočky (mardžariásana) – pozice na kolenou a dlaních s protažením páteře v koordinaci s dechem a nácvik opory a rovnováhy v této pozici;

– pozice králíka (šašankásana) – z kleku vzpažení horních končetin a přechod do předklonu, břicho a hrudník se opřou o stehna, hlava a ruce o podložku;

– torzní pozice vsedě (vakrásana) – jedna dolní končetina pokrčená a přitažená k trupu, poté rotace trupu s výdechem ve směru pokrčení dolní končetiny;

– pozice kleští (paščimotásana) – pomalý předklon v sedě s výdechem a relaxací;

– pozice hrdiny (vírabhadrásana) – z širokého stoje rozkročného vytočení jedné nohy o 90° a druhé o 45°, pokrčení jedné nohy a vytažení trupu a paží vzhůru;

– pozice stromu (vrkšásana) – stoj s odlehčenou jednou končetinou opřenou o špičku a poté chodidlo o stehno, ruce podél těla a postupně před hrudník nebo až do vzpažení.

Závěrečná relaxace vleže na zádech (šavásana) byla spojena s představou uvolněného dechu, relaxovaných zad, příjemného tepla v oblasti trupu a příjemného chladu v oblasti čela. V průběhu celé lekce byli pacienti sledováni instruktorem a v případě potřeby bylo individuálně upraveno provádění jednotlivých pozic.

Podrobný popis jednotlivých cvičení a jógových pozic, jak je uvedeno výše, obdrželi účastníci v podobě letáku vč. zobrazení (obr. 1).

Popis rehabilitační intervence

Účastníci v kontrolní rehabilitační skupině absolvovali během hospitalizace rehabilitační léčbu na základě vyšetření a doporučení rehabilitačního lékaře. Rehabilitační léčba byla rozdělena rovněž do 6–7 jednotek 1x denně obdobně jako jógové lekce a zahrnovala mobilizaci páteře při vyšetření rehabilitačním lékařem a následně 4–5 aplikací lokálního tepla a elektroanalgetické terapie středně frekvenčními proudy a 2–3 skupinové léčebné tělesné výchovy zaměřené na protažení a posílení svalstva trupu, relaxaci a dýchání.

Sledování nežádoucích účinků, etické aspekty

V průběhu intervenční části studie byly sledovány i případné nežádoucí účinky jógové intervence s možností úpravy léčby. Vzhledem k tomu, že jógová intervence byla uzpůsobena pro potřeby pacientů s bolestmi zad a jednotlivé pozice mohly být modifikovány do jednoduchých variant, nebyly předpokládány jiné nežádoucí účinky než přechodné zhoršení bolesti zad. V tomto případě mohla být jógová intervence po domluvě s účastníkem studie přerušena nebo ukončena.

Informovaný souhlas pacientů se studií obsahoval informaci o možnosti ukončení studie v jakékoli fázi bez udání důvodu a bez vlivu na další případnou léčbu pacienta. Návrh studie byl schválen Etickou komisí Vojenské nemocnice Olomouc dne 24. května 2017.

Výsledky

Základní výzkumný soubor tvořilo 49 účastníků, rozdělených do skupiny jóga (n = 25) a Rehabilitace (RHB) (n = 24). Studii dokončilo a výsledné hodnocení absolvovalo 44 účastníků, 22 v každé skupině. I přesto, že nebyla provedena standardní randomizace přidělení účastníků do jednotlivých skupin, nebyly mezi intervenční a kontrolní skupinou zjištěny v základních vstupních parametrech, tj. věku a intenzitě bolesti, statisticky významné rozdíly (tab. 1).

Stupeň bolesti (VAS) a stupeň disability (ODI)

Míra bolesti a stupeň disability byly hodnoceny třikrát: před započetím intervence (v čase T1), po skončení intervence při propuštění účastníků z hospitalizace (T2) a poté při kontrole po 12 týdnech (v čase T14) (tab. 2 a 3).

Z tab. 2 je patrné, že u obou skupin, jóga i RHB, došlo k obdobnému zmírnění vstupní bolesti bezprostředně po intervenci v čase T2 o 17 bodů. Po 12 týdnech (v čase T14) došlo ve skupině jóga k mírnému zhoršení stupně bolesti o 3 body, ve skupině RHB naopak k mírnému zlepšení bolesti o 3 body. Ve skupině RHB tedy došlo v čase T14 k výslednému celkovému zlepšení o 20 bodů, ve skupině jógy o 14 bodů, což je v obou skupinách statisticky významné zlepšení. Porovnání hodnot VAS mezi skupinami jógy a RHB navzájem však dle hodnot p statisticky významný rozdíl nevykazuje.

Z tab. 3 je patrné, že u obou skupin, jóga i RHB, došlo po intervenci v čase T2 k průměrnému zmírnění disability, a to o 5, resp. 7 bodů, hodnota p svědčí pro statisticky významné zlepšení u obou skupin. Po 12 týdnech (v čase T14) pak již u obou skupin nedošlo k podstatné změně disability. Při vzájemném srovnání obou skupin je patrný rozdíl vstupních hodnot disability v čase T1 o 5 bodů, dle hodnoty p se však nejeví jako jednoznačně statisticky významný; výstupní hodnoty obou skupin jsou již obdobné a jejich rozdíly nejsou statisticky významné.

Rozsah pohybu – Thomayerova a Schoberova distance

Rozsahy pohybu v bederní páteři pomocí měření Thomayerovy a Schoberovy distance byly hodnoceny třikrát: před započetím intervence (v čase T1), po skončení intervence při propuštění účastníků z hospitalizace (T2) a poté při kontrole po 12 týdnech (v čase T14) (tab. 4 a 5).

Z tab. 4 je patrné, že u obou skupin došlo ke statisticky významnému celkovému zlepšení rozsahu pohybu na konci sledovaného období při zmenšení Thomayerovy distance ve skupině jógy i skupině RHB v průměru o 10, resp. 7 cm. Rozdíl ve zlepšení hybnosti mezi oběma skupinami však není statisticky významný.

Z tab. 5 je patrné celkové zlepšení rozsahu pohybu v bederní páteři dle Schoberovy distance u obou skupin, nedosahuje však jednoznačné klinické významnosti. Statisticky významný rozdíl mezi skupinami jógy a RHB je pouze v čase T2, tj. bezprostředně po intervenci, a to ve prospěch skupiny jógy. Po 12 týdnech však již rozdíly mezi oběma skupinami nejsou statisticky významné.

Práh tlakové bolesti, stupeň deprese a coping bolesti

Vývoj vnímaného prahu bolesti měřený tlakovou algometrií i stupeň deprese a coping bolesti byly hodnoceny dvakrát: před započetím intervence (T1) a při kontrole po 12 týdnech (T14).

Vzhledem k tomu, že tyto parametry nevykazovaly významné změny v čase ani rozdíly mezi oběma skupinami, okomentujeme je pouze slovně.

Ve skupině jóga došlo k minimálnímu snížení prahu tlakové bolesti o 0,36 kg/cm²

(z hodnoty 5,36 na 5,00 kg/cm²), ve skupině RHB naopak k mírnému zvýšení prahu bolesti o 0,20 kgcm² (z hodnoty 4,31 na 4,51 kg/cm²). Rozdíly v naměřených hodnotách před intervencí a po ní jsou však v obou skupinách minimální a statisticky nevýznamné.

Průměrný stupeň deprese poklesl ve skupině jóga o 3,0 procentní body (z hodnoty 49,86 na 46,86), ve skupině RHB byl pokles pouze o 0,27 procentní body (z hodnoty 47,91 na 47,64); u obou skupin i mezi skupinami jóga a RHB jsou však rozdíly statisticky nevýznamné.

Rozdíly v jednotlivých kategoriích DECB (Vzdorování, Odhodlávání se, Přijetí) byly v průběhu sledování i mezi skupinami jóga a RHB zcela minimální a statisticky nevýznamné.

V souhrnu tedy statistické hodnocení výsledků studie prokázalo u obou skupin zmírnění intenzity bolesti, zlepšení funkčnosti zad i rozsahu pohybu v bederní páteři; u skupiny jógy ani u skupiny rehabilitace nebyl prokázán vliv na změnu prahu tlakové bolesti, míru deprese či coping bolesti. Zároveň statistická analýza neprokázala signifikantní rozdíly ve výsledcích obou zkoumaných skupin a byly potvrzeny v úvodu studie zadané nulové hypotézy: nebyl prokázán rozdíl v účinnost jógy a rehabilitace ve sledovaných parametrech bolestí zad.

Diskuze

Prezentovaná studie měla za úkol zhodnotit účinnost jógy v léčbě chronických nespecifických bolestí zad a porovnat ji s účinností běžně prováděné rehabilitační léčby. Na rozdíl od dříve publikovaných studií jsme zvolili jako výzkumný soubor skupinu pacientů hospitalizovaných na lůžkovém oddělení nemocnice, čímž byly dány i některé základní rozdíly ve vstupních parametrech oproti ambulantním pacientům, zejména v parametrech vstupní intenzity bolesti a stupně disability. Jógová intervence byla zároveň přizpůsobena relativně krátké době hospitalizace.

Porovnání výsledků s jinými studiemi

Rozdíly mezi námi zkoumanou skupinou hospitalizovaných pacientů a ambulantními pacienty s bolestmi zad jsou nejlépe patrné v porovnání s ambulantní studií Williamsové et al.  [14], která v hodnocení bolesti a disability využívá stejné nástroje, tedy VAS a ODI. Náš výzkumný soubor vykazoval kromě vyššího průměrného věku (57 let vs. 48 let) i zřetelně vyšší vstupní míru disability a bolesti než výzkumný soubor ambulantních pacientů (VAS 62 vs. 42 a ODI 36 vs. 24). Pokud pak porovnáváme míru zlepšení v obou studiích po 14, resp. 12 týdnech od začátku studie, pak dosahujeme mírně lepších výsledků: v naší studii došlo ke zlepšení parametru VAS o 15 (jóga), resp. 21 bodů (RHB), v ambulantní studii Williamsové je zlepšení VAS o 9 (jóga), resp. 4 body (kontrola); zlepšení parametru ODI je v naší studii o 5 (jóga), resp. 7 bodů (RHB), v ambulantní studii pak o 3,5 (jóga), resp. 1 bod (kontrola). V naší studii tedy došlo k výraznějšímu zlepšení bolesti a funkčnosti zad; vysvětlení se nabízí v kombinaci jógy či rehabilitace s intenzivní farmakologickou analgetizací v úvodu léčby. Zlepšení u našich pacientů ale přetrvávalo i po 12 týdnech od ukončení hospitalizace.

K ověření rozsahu pohybu jsme zvolili vyšetření Thomayerovy a Schoberovy distance, což jsou měření používaná v běžné klinické praxi. Z dostupných studií jógy a bolestí zad je parametr rozsahu hybnosti sledován pouze v jedné studii [16], a to pomocí inklinometru: ve výsledku je zde konstatováno, že v rozsahu pohybu nedošlo k signifikantnímu rozdílu. V naší studii ale došlo ke statisticky významnému zlepšení hodnot jak Thomayerovy, tak Schoberovy distance, a to obdobně u skupiny jógy i RHB s mírně lepšími, avšak nesignifikantními výsledky u skupiny jógy. Z těchto hodnot můžeme usuzovat, že u obou skupin došlo po intervenci ke zlepšení rozsahu pohybu do předklonu.

Měření prahu bolesti pomocí tlakové algometrie bylo použito pouze v jedné studii jógy [17]. Výsledky jsou zde uvedeny jako signifikantní zvýšení ze 7 stupňů na 4 stupně (jóga), resp. na 5 stupňů (kontrola) bez bližší interpretace. Pokud by se jednalo o hodnoty vyjádřené v kg/cm², jak je uváděno v dále citovaných pracích, došlo by v důsledku intervence k nežádoucímu snížení prahu bolesti. V naší studii můžeme konstatovat, že vstupní hodnoty prahu bolesti byly u obou skupin nižší, než jsou uváděné normy [18], a zároveň odpovídaly hodnotám naměřeným u pacientů s chronickými bolestmi zad v jiné studii [9]. U skupiny jógy ani RHB ale nedošlo v naší studii po intervenci ke statisticky významné změně prahu tlakové bolesti, jak bychom očekávali při celkovém zmírnění bolesti i disability. Možným vysvětlením je, že mezi bolestí a disabilitou u pacientů s bolestmi zad a prahem bolesti neexistuje významná korelace, na což poukazuje systematický přehled a metaanalýza z roku 2013 [19].

Přestože je deprese považována za významný psychologický faktor u pacientů s chronickou bolestí, hodnocení stupně deprese bylo provedeno pouze u dvou studií jógy. V již zmíněné studii Williamsové z roku 2009 [14] byla použita Beckova škála deprese a na jejím základě bylo konstatováno snížení stupně deprese o 28 % ve 12. týdnu studie a o 46 % ve 24. týdnu. V jiné studii [20] byla použita Zungova škála deprese: u skupiny jógy zde došlo ke zlepšení po intervenci (9. týden studie) z průměrné hodnoty 46,73 na 43,47 (zlepšení o 6,9 %), v kontrolní skupině (informační brožura) došlo k minimálnímu zlepšení ze 47,8 na 47,13 bodů (o 1,6 %). Hodnoty deprese, měřené v naší studii rovněž Zungovou škálou, vykazují na konci sledování ve 14. týdnu podobné výsledky: ve skupině jógy došlo ke zlepšení průměrné hodnoty deprese ze 49,86 na 46,86 bodů (o 6 %), ve skupině RHB z 47,91 na 47,64 bodů (o 0,6 %). Výsledné změny však v naší studii nedosahují statistické významnosti vzhledem k velkému rozptylu hodnot deprese, a tudíž velké směrodatné odchylce souboru.

Druhým významným psychologickým faktorem, u kterého jsme předpokládali změnu v souvislosti se cvičením jógy, je coping neboli vypořádávání se s bolestí. Tomuto faktoru se věnuje v jedné ze svých studií opět Williamsová et al. [16] s využitím dotazníku Coping Strategies Questionnaire, ve výsledku pak konstatuje nesignifikantní změny copingových strategií. V naší studii jsme použili český DECB [11] a musíme rovněž konstatovat, že v žádné ze tří položek dotazníku (Vzdorování, Odhodlávání se, Přijetí) nedošlo v důsledku intervence k signifikantním změnám svědčícím pro ovlivnění copingu bolesti u účastníků studie ve skupině jógy ani RHB.

V souhrnu jsou výsledky naší studie v souladu se závěry recentních přehledových studií a metaanalýz účinnosti jógy v léčbě chronických nespecifických bolestí dolních zad [21,22]. Závěry těchto přehledů uvádějí, že dosavadní randomizované kontrolované studie poskytují důkazy nízké až střední síly o účinnosti jógy: jóga může snižovat bolest a zlepšovat funkční postižení (disabilitu) v porovnání s necvičební intervencí (běžná péče, edukace apod.); jóga má stejný účinek na bolest a disabilitu jako jakékoli jiné cvičení či fyzikální terapie.

Rovněž výsledky naší studie vykazují zmírnění bolestí zad a zmírnění dis­ability po jógové intervenci, které jsou shodné s intervencí rehabilitační. Jóga v naší studii vykazuje mírně lepší, avšak nesignifikantní účinky na rozsah pohybu v bederní páteři než rehabilitace. Jóga ani rehabilitace nevykazují změny ve vnímání prahu tlakové bolesti, ve stupni deprese či copingu bolesti.

Zásadní rozdíl mezi naší prací a předchozími studiemi je ve výběru výzkumného souboru pacientů a dávkování jógové intervence přizpůsobené podmínkám hospitalizace na lůžkovém oddělení nemocnice. Na základě naší studie můžeme konstatovat, že i za těchto podmínek vykazuje jóga obdobnou účinnost v léčbě bolestí zad jako předchozí studie, které byly provedeny u ambulantních pacientů převážně nižšího věku, s nižší mírou bolesti či disability a rozložením jógové intervence do delšího časového intervalu [22].

Zvládání ásan

I přes vyšší věk i stupeň disability byli všichni účastníci studie schopni absolvovat zadané cvičení jógy, byť někteří ve zjednodušené či modifikované podobě. Přizpůsobení cvičení jógy možnostem cvičenců je přirozenou součástí jógy a je jedním z hlavních úkolů lektora jógy. Překvapivě náročná byla pro některé účastníky studie pozice králíka (šašank­ásana), která je všeobecně považována za snadnou a relaxační. Jako omezující se pro ně ukázal stav kolenních a kyčelních kloubů, který omezoval maximální flexi těchto kloubů v pozici. Relativně náročná byla i pozice kobry (budžang­ásana), která byla pro některé účastníky modifikována do polohy tzv. nízké kobry nebo sfingy bez plné extenze trupu s oporou o natažené horní končetiny. Naopak překvapivě dobře zvládali účastníci relativně náročnou rovnovážnou pozici stromu (vrkšásana) – stoj na jedné končetině s elevací paží.

Minimální nežádoucí účinky

V průběhu studie jsme nezaznamenali žádný závažnější vedlejší nežádoucí účinek cvičení jógy či rehabilitace. Pouze u dvou pacientů ve skupině jógy a jednoho pacienta ve skupině rehabilitace došlo k mírnému a pouze přechodnému zhoršení bolestí zad, které však nevedlo k ukončení intervence; ve skupině jógy bylo řešeno snížením intenzity cvičení, při kterém se stav upravil. Tento nález je rovněž v souladu s přehledem studií jógy pro bolesti zad, kde je konstatován mírně vyšší výskyt nežádoucích účinků, a to zejména charakteru zvýšení bolestí zad, při srovnání jógy s necvičebními intervencemi. Při srovnání jógy s jiným cvičením nebyl nalezen podstatný rozdíl [21].

Limity studie

Základními specifickými limity naší studie byly omezený počet účastníků a nemožnost provedení standardní randomizace, což bylo dáno jednak aktuální epidemiologickou situací v době studie a také provozními možnostmi pracoviště. I přes neprovedení standardní randomizace však byly obě skupiny poměrně homogenní v základních parametrech průměrného věku a vstupní intenzity bolesti. Obecným limitem naší studie je obtížnost nebo nemožnost zaslepení poskytovatelů a příjemců intervence. Tento rys je společný pro většinu nefarmakologických behaviorálních intervencí a lze ho částečně eliminovat pouze zaslepením hodnotitelů výsledků [23]. V naší studii byl tento požadavek částečně splněn zaslepením lékařů provádějících vstupní a výstupní vyšetření účastníků studie.

Závěr

Cílem naší studie bylo zhodnocení účinnosti jógy jako doplňkové metody k léčbě farmakologické u pacientů přijatých ke krátké hospitalizaci pro chronické nespecifické bolesti zad s nedostatečnou odezvou na ambulantní léčbu. Efekt jógy jsme porovnávali s obdobně časově sestavenou rehabilitační intervencí indikovanou rehabilitačním lékařem.

Dle souhrnných výsledků studie vykazovaly obě skupiny, tedy jógy i rehabilitace, shodné zmírnění bolesti a disability pro bolesti zad, skupina jógy vykazovala mírně lepší, avšak nesignifikantní výsledek ve zlepšení rozsahu pohybu. U skupiny jógy ani rehabilitace jsme však nezaznamenali zvýšení prahu tlakové bolesti, zmírnění stupně deprese či zlepšení copingu bolesti.

Celkově můžeme konstatovat, že jóga má srovnatelnou účinnost ve zmírnění bolestí zad a stupně disability jako standardně prováděná rehabilitace, a to i ve specifických podmínkách léčby pacientů za krátké hospitalizace hodnocených v naší studii. Tyto výsledky jsou ve shodě s dříve provedenými studiemi u ambulantních pacientů.

Zároveň můžeme konstatovat, že jsme u účastníků nezaznamenali žádné závažné nežádoucí účinky při cvičení námi sestaveného jógového programu pro pacienty s chronickými bolestmi zad, a můžeme proto obdobné cvičení jógy doporučit jako vhodnou doplňkovou cvičební metodu pro tuto skupinu pacientů. Podobně jako u jiných cvičebních metod je i u jógy nutný individuální přístup k pacientům s eventuálním přizpůsobením cvičení k aktuálnímu stavu a schopnostem každého pacienta.

Doručeno/Submitted: 12. 11. 2021

Přijato/Accepted: 15. 1. 2022

Korespondenční autor:

MUDr. Aleš Kubát

Neurologické oddělení

Vojenská nemocnice Olomouc

Sušilovo nám. 5

779 00 Olomouc

e-mail: kubata@vnol.cz