Vývojová porucha koordinace a motorické učení

Súhrn

Vývojová porucha koordinace (VPK) a její dlouhodobé důsledky jsou odborníky stále často opomíjeny. Projevuje se neobratností, poruchami rovnováhy, hrubé i jemné motoriky s často přidruženými obtížemi v jazyce, percepci a myšlení. Prevalence se v posledních dvou desetiletích stabilně odhaduje okolo 5–6 %, přičemž je známo, že v polovině případů přetrvávají motorické obtíže do dospělosti. Nízká porodní hmotnost či prematurita několikanásobně zvyšují riziko vzniku VPK. Pro screening mohou posloužit krátké testy hodnotící kvalitu pohybové koordinace, zatímco při stanovování diagnózy je vhodné využít standardizovanou testovací baterii s možností posouzení výsledků terapie opakovaným testováním. Byly zjištěny strukturální i funkční změny centrálního nervového systému, které podmiňují klinické projevy. Nejefektivnější terapeutické přístupy se zaměřují na nácvik provádění konkrétní deficitní činnosti. V rámci terapie jsou diskutovány konkrétní přístupy využívající poznatky o motorickém učení sloužící k zefektivnění terapeutického procesu, mezi něž paří nácvik pohybu v představě a externí orientace pozornosti.

Klíčová slova:

motorické učení – vývojová porucha koordinace – externí orientace pozornosti – pohyb v představě

Úvod

Při vývojové poruše koordinace (VPK; také nazývána vývojová dyspraxie, v angl. originále developmental coordination disorder či „clumsiness“) je porušena pohybová koordinace i motorické učení. Projevuje se neobratností, s častými přidruženými obtížemi v jazyce, percepci a myšlení [1,2]. Mezi její nejčastější projevy patří porucha selektivního pohybu, porucha posturální adaptace, narušená schopnost relaxace, poruchy rovnováhy, poruchy silového přizpůsobení, plynulosti, rychlosti a rytmu pohybu. V běžném životě se tyto aspekty projevují značně opožděným dosažením motorických milníků jako lezení, sezení či bipedální lokomoce. V pozdějším věku pak činí obtíže zavazování tkaniček, jízda na kole, oblékání, psaní, dále časté pády a nepřesnost v házení či chytání objektů. K výraznější manifestaci těchto zmíněných příznaků dochází často až při nástupu do povinné školní docházky, kdy se tyto děti projevují nezralou kresbou, pomalým a neúhledným psaním, potížemi s opisováním z tabule nebo častým vrtěním či rušením vyučování. V dospělém věku patří mezi příznaky častější výskyt entezopatií, časnější nástup artróz, bolest hlavy, závratě a další chronická onemocnění pohybového aparátu způsobená jeho přetížením. Zároveň je u těchto jedinců popsán větší výskyt úrazů. K VPK jsou často přidruženy komorbidity jako porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD – attention deficit hyperactivity disorder), porucha pozornosti (ADD – attention deficit disorder) či logopedické obtíže. Z dostupných dat vyplývá, že 50 % dětí s VPK splňuje diagnostická kritéria ADHD, přičemž tento vztah platí u těchto diagnóz i obráceně [1–3]. VPK lze rozdělit na ideativní, motorickou a ideomotorickou. Nejpočetnější skupinu tvoří děti s ideomotorickou formou, při níž je narušena představa, plánování i provedení pohybu [1,4]. Byla zjištěna i snížená kvalita života jedinců s VPK, konkrétně průměrně nižší sebevědomí, více záporné sebehodnocení a častější vyčlenění z kolektivu. Mezi další obtíže patří zvýšená míra anxiózních či depresivních poruch. Kvůli těmto tendencím je doporučen podrobnější screening psychosociálních funkcí [5].

Prevalence

Nejčastější odhad se pohybuje mezi

5 a 6 %, ale některé zdroje uvádí poněkud nižší prevalenci okolo 2 % [3]. U chlapců je oproti dívkám zjištěn častější výskyt VPK, a to od poměru 2 : 1 až k poměru 7 : 1. Někteří autoři uvažují i vliv preference horní končetiny, jelikož u jedinců, jejichž dominantní horní končetinou je levá, bývá VPK častější. Mezi rizikové faktory zvyšující prevalenci patří nízký gestační věk a nízká porodní hmotnost. Metaanalýza provedená roku 2010 u dětí narozených před 37. týdnem udala 3–4× vyšší riziko vzniku VPK. Podle metaanalýzy provedené v následujícím roce stoupá riziko vzniku VPK u porodní hmotnosti ≤ 1 500 g nebo gestačního věku ≤ 32 týdnů 6–9×, přičemž byli započítáni i jedinci s hraničními hodnotami pro klasifikaci VPK ve standardizovaných testech. Novější studie s kritérii porodní hmotnosti ≤ 1 250 g nebo narozením před 32. týdnem udávají prevalenci 20–37 % [3,6–10].

Diagnostika VPK

V Mezinárodní klasifikaci nemocí 10 najdeme VPK pod heslem F82. Tuto diagnózu může stanovit dětský neurolog či psychiatr. Podle Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM V) musí dítě pro stanovení diagnózy splňovat kritéria A–D uvedená níže.

A: Získání a provedení motorických dovedností je značně pod úrovní očekávání pro jedincův chronologický věk i v případě vytvoření podmínek vhodných k učení a užití naučených dovedností. Potíže se manifestují jako nešikovnost (pouštění věcí z rukou či narážení do objektů) i jako pomalost nebo nepřesnost při provádění pohybových aktivit (chytání objektu, stříhání nůžkami, psaní, jízda na kole nebo participace ve sportu).

– Hodnotí fyzioterapeut nebo jiný vyškolený profesionál.

B: Tyto motorické dovednosti z kritéria A signifikantně a perzistentně zasahují do aktivit denního života, běžných pro daný chronologický věk (sebeobsluha, osobní hygiena, hra), dále ovlivňují školní produktivitu, předškolní, školní i volnočasové aktivity.

– Hodnotí rodiče a učitelé.

C: Počátek symptomů je v brzkém vývojovém období.

 – Nejpozději 3–5 let.

D: Deficit pohybových dovedností nemůže být vysvětlen intelektuální disabilitou (vývojovou poruchou intelektu) nebo postižením zrakových funkcí či neurologickou diagnózou ovlivňující pohyb (dětská mozková obrna, svalová dystrofie, degenerativní poruchy).

– Hodnotí lékař stanovující diagnózu.

Fyzioterapeuti provádějí zejména hodnocení kritéria A pomocí standardizovaných testovacích baterií i klinickým vyšetřením v rámci screeningu. Movement Assessment Battery for Child­ren Second Edition (MABC-2) je jednoznačně nejpoužívanější testovací baterií. Má velmi dobrou reliabilitu a minimálně stejnou nebo vyšší validitu oproti dalším používaným testům. Její senzitivita a specificita jsou udávány na 70–90 % pro oba parametry podle konkrétních studií. Tato testovací baterie hodnotí motorický projev kvantitativně i kvalitativně ve věkových kategoriích 3–6 let, 7–10 let a 11–16 let. Kvantitativní hodnocení testuje jemnou i hrubou motoriku, dále rovnováhu a převádí se na hodnotu percentilu pro danou věkovou skupinu. Hodnota percentilu < 5 znamená deficit odpovídající VPK. U nejmladší skupiny bylo dle mezinárodních usnesení doporučeno akceptovat hodnotu percentilu < 15 jako definitivní VPK [3,9]. Tuto testovací baterii u nás standardizovali Psotta a další autoři v letech ­2012–2017 celkem na vzorku 2 632 dětí, tudíž má test poměrně přesné referenční hodnoty pro českou populaci. Kvalitativní hodnocení zaznamenává vyšetřující do poznámek k měřeným hodnotám, zejména ohledně formy provedení, neideálních posturálních vzorů či poruch pozornosti. Z důvodu komorbidit VPK však někdy není možné standardizované vyšetření, ovšem ve screen­ingu lze využít hodnocení minimálních mozečkových příznaků [3,9,11]. Šlachtová v roce 2012 vytvořila testovací baterii hrubé motoriky a rovnováhy pro věkovou skupinu 4–6 let. Mezi posuzované dovednosti patří stoj a poskoky na jedné dolní končetině, výskok s otočením o 180° a tandemová chůze po čáře. Hodnocení také probíhá kvalitativně i kvantitativně. Kvalitativní hodnocení sleduje přítomnost příznaků od 0 (parametr se nevyskytuje) po 2 (zřetelně vyjádřený parametr téměř po celou dobu úkolu). Tyto parametry u prováděných činností jsou zvýrazněná mimika, výchylky trupu, souhyby horních končetin, vnitřní rotace elevované dolní končetiny, celková koordinace a rytmičnost [2]. Testovací baterie MABC-2, i přes své nedostatky, představuje spolehlivý nástroj v diagnostice VPK, nevýhodou však zůstává časová a materiální náročnost. Vyšetření podle Šlachtové (2012) je časově i materiálně méně náročné, neobsahuje tolik položek, ale pro screening poruch hrubé motoriky ho lze využít [2]. Obě tyto baterie postrádají další zkoušky, které by měla na základě známých deficitů u VPK testovací baterie obsahovat, zejména vyšetření selektivního pohybu, selektivní relaxace, schopnost napodobit předvedený pohyb, hloubkové vidění, somatognozii, stereognozii, hloubkové čití a vyšetření vestibulárního systému. Žádná současně hojně užívaná testovací baterie tyto parametry společně s jemnou i hrubou motorikou, vč. rovnováhy nehodnotí.

Etiologie a neurofyziologický podklad VPK

Mimo rizikové faktory popsané výše zůstává přesná etiologie VPK neznámá. Byly diskutovány faktory environmentální, genetické a socioekonomické. Nižší socioekonomický status může znamenat nedostatek pohybových aktivit či facilitačně působících prostředků při vývoji dítěte [3]. Zobrazovací metody jako magnetická rezonance, funkční magnetická rezonance (fMR) a další přinesly v poslední dekádě několik poznatků o změnách struktury i funkce centrálního nervového systému (CNS) jedinců s VPK. Velmi často zkoumanou strukturou u VPK je cerebellum, kvůli podílu na plánování, predikci a načasování pohybu. Mozečková atrofie byla prokázána u dětí s porodní hmotností ≤ 1 500 g. Podle Zwickera et al. vede snížená signalizace a integrace chybných signálů z cerebella k nedostatečné korekci v průběhu pohybu, čímž negativně ovlivňuje i motorické učení. V klinické praxi se tento deficit může projevovat nepřesnou taxí nebo porušenou diadochokinezí jako tzv. soft signs [12,13]. Ačkoli byla zjištěna odlišná zapojení striata, globus pallidus i nucleus accumbens, dále řidší propojení striata a parietálního kortexu, role bazálních ganglií v obrazu VPK zůstává nejasná [13]. Další často zkoumanou strukturou je parietální lalok, který plní zásadní funkci ve zrakově-prostorové orientaci i somatognozii. Bylo zjištěno prořídnutí bílé hmoty v regionu corporis callosi subparietálně a ve fasciculus longitudinalis superior vlevo. Druhý zmíněný svazek tvoří mohutné spojení mezi všemi mozkovými laloky, zejména pak mezi okcipitálním a frontálním. Tento nález do jisté míry vysvětluje zhoršenou koordinaci oko-ruka i neschopnost předpovídat pohyb na základě vizuální informace u jedinců s VPK [14]. Abnormality frontálního laloku zahrnují poruchy konektivity mezi orbitofrontálním kortexem se striatem, limbickým systémem, parahippocampálními regiony a v neposlední řadě dorzolaterální prefrontální kůrou. Poruchy konektivity poslední zmíněné korové oblasti, která má velmi důležitou roli v prediktivní kontrole (feed-forward) i motorickém učení, jsou poměrně časté. Tato struktura je stěžejní při vytváření nových pohybových dovedností a tvoří asociace mezi senzorickou zpětnou vazbou a motorickou odpovědí.

Anteriorní cingulum je u jedinců s VPK již v klidu více zaměstnáno (společně s mozečkem) jakožto součást komplexu pro detekci motorických chyb. Pravděpodobně kompenzuje deficit ve frontálním a parietálním laloku. Má však omezené možnosti [15]. Obecně lze popsat zvýšenou aktivitu mnoha oblastí podílejících se na řízení pohybu, což ukazuje na jistou neefektivitu a neschopnost vytvořit přesný motorický plán s následnou potřebou větší korekce, což má klinicky za následek často zvýšenou únavnost jedinců s VPK. Při náročnější aktivitě (psaní, jízda na kole) již nestačí anteriorní cingulum společně s cerebellem kompenzovat deficit parietálního a frontálního laloku, čímž dochází k manifestaci klinických projevů VPK (viz úvodní část) [12–15]. Aktivační komplex pro motorické učení zahrnoval dle fMR meta­analýz dorzální (na laterální části) premotorický kortex, suplementární (mediální) motorickou kůru, primární motorickou i somatosenzorickou oblast, lobus parietalis superior, thalamus, putamen a cerebellum [16]. Potíže v případě VPK do značné míry způsobuje deficit v prediktivní kontrole – generování přesných motorických plánů a přizpůsobení se proměnlivým okolním podmínkám [17]. Kopie motorického plánu vygenerovaného na základě zkušenosti, telereceptorů, proprioceptorů a interoceptorů dále prochází parietocerebellárními okruhy (viz výše) a dochází k potřebné korekci během pohybu. Tento deficit znamená i sníženou schopnost pohybu v představě. Na základě narušené prediktivní kontroly dochází pravděpodobně k neideální koordinaci mezi svaly v daném segmentu, a tím i k většímu přetížení měkkých tkání či vzniku trigger points, což v konečném důsledku vede i ke strukturálním změnám (schéma 1).

Při alteraci zrakové, proprioceptivní nebo vestibulární aference dochází k mnohem větším odchylkám vjemů ve srovnání se zdravými vrstevníky. Děti s VPK více spoléhají na vizuální podněty, a zvláště při zkreslení těchto podnětů dochází k signifikantnějšímu zhoršení koordinace oproti jejich vrstevníkům, zároveň byla popsána snížená schopnost využívat vestibulární systém v balančních strategiích. Vizuální, proprioceptivní a vestibulární informace jsou nejspíše zkresleny kvůli výše popsaným deficitům ve funkci i struktuře CNS, zejména parietálního laloku. Je třeba zohlednit velkou heterogenitu VPK, protože narušené vnímání může být dáno chybným zpracováním z kteréhokoli senzorického subsystému nebo kombinací poruch těchto subsystémů. CNS těchto jedinců si lze představit jako „rozbitou výpočetní jednotku“, která potřebuje k výpočtu správného výsledku (ekonomického motorického plánu) více informací, proto je zde zvýšená potřeba zpětné vazby, zejména vizuální, ale i z dalších senzorických systémů [18–20].

Využití principů motorického učení

Pro jedince s VPK je učení nových motorických dovedností mnohem náročnější a trvá déle než u lidí bez pohybových obtíží. Děti s VPK jsou však dle výzkumu schopny vědomého (explicitního) a o něco méně nevědomého či skrytého (implicitního) motorického učení. Explicitní formy nácviku jsou pravděpodobně efektivnější. Oproti normálně se vyvíjejícím vrstevníkům pozorujeme určité rozdíly, nejvíce v úrovni dosažených schopností, dále v míře progrese a rigidnější neefektivní strategii provádění. Děti s VPK jsou schopny udržení nově získaných motorických dovedností (retence) i jejich využití v jiných činnostech (transfer), a to i v případě komorbidit (logopedické obtíže či ADHD), tudíž má pohybová terapie jednoznačně pozitivní vliv. Iniciální a koncové výsledky dosažené v nacvičované dovednosti jsou dle očekávání o mnoho vyšší ve prospěch kontrolní skupiny. Většina studií však ukazuje u VPK stejnou míru progrese v nově učených dovednostech, zejména v hrubé motorice, ovšem některé prezentují i zpomalenou progresi [21].

Cílem fyzioterapeuta je mnohdy co nejrychleji a nejefektivněji reedukovat u pacientů neoptimální motorický stereotyp. V poslední dekádě byl více než kdy dříve podrobně zkoumán vliv tzv. externí orientace pozornosti (EOP). EOP znamená zaměření pozornosti na zevní faktory jako tlak podložky, kontakt fyzioterapeuta či cíl pohybu ve smyslu přiblížení se k něčemu, dotek, střed terče, oproti vnímání pozic vlastního těla při provádění pohybu. EOP přináší pozitivní výsledek zvýšené přesnosti v házení na terč, produkce síly, udržování pozice těla či rovnováhy, zlepšení motorické koordinace (menší svalová elektromyografická aktivita při udržovaní určité pozice těla), snížené spotřeby kyslíku, nižší srdeční frekvence a také v lepší automatizaci pohybu [22,23]. Externí zaměření pozornosti umožňuje provedení pohybu více automaticky, přičemž řídicí systémy motoriky využívají nevědomé a rychle reagující kontrolní procesy. V opačném případě způsobuje soustředění zaměřené na segmenty vlastního těla, tj. vědomá kontrola pohybu, interferenci mezi automatickou a vědomou částí řízení, která omezuje prováděný pohyb [22–24]. EOP zlepšuje úroveň pohybových dovedností i v případě VPK, zejména v hrubé motorice [25,26].

Wulf et al. [23] vytvořili model motorického učení, který pomocí EOP, psychologických faktorů a poznatků neurověd maximalizuje jeho efektivitu. Pokud se osoba učí novým pohybovým dovednostem, potřebuje být podporována ve vlastní autonomii, tzn. sama upřímně touží zdokonalit se. To do značné míry souvisí s psychickou potřebou kompetence, což lze dále podpořit nastavením pozitivních očekávání spolu s kladnou odpovědí po správném provedení. S tím stoupá sebejistota, potřeba dalšího zlepšování se a zvyšování motivace k dalšímu cvičení, čímž je významně podpořena adherence k pohybové terapii. V rámci autonomie zvyšuje efektivitu motorického učení, když má pa­cient možnost volby v rámci prováděných cviků, využívaných pomůcek atd. (pokud si dítě vybere barvu míčku samo, hází přesněji). Díky výše popsaným efektům dochází i k lepší retenci a transferu motorického učení. Tyto psychologické faktory jsou nesmírně důležité zejména u dětí s VPK právě kvůli jejich pocitům inkompetence, podprůměrnosti, negativním očekáváním a tendencím k depresivním i anxiózním stavům. V optimálním případě tedy terapeut vybere činnost, která dítě alespoň částečně baví či naplňuje, nastaví pozitivní očekávání, dá mu v některých aspektech možnost volby, chválí dobrá provedení, nezaměřuje se na chyby a v neposlední řadě využije EOP [22–25]. Tento postup vede k pocitům kompetence, potřebě dalšího zlepšení spolu s pozitivním očekáváním vůči budoucím nově učeným dovednostem.

Možnosti intervence

Pro efektivní terapii u dětí s VPK nestačí pravidelné intervence s dohledem terapeuta, ani každodenní nácvik činnosti v domácích podmínkách, ale je nutná kombinace obojího [20]. Jako úspěšný výsledek terapie hodnotí většina studií zlepšení o jednu kategorii dle standardizovaných testů, např. podle MABC-2 přechod z percentilu < 5 do hodnoty > 5 či z < 15 (riziková hodnota pro vznik VPK) na percentil > 15. Prozatím se zdá být jakákoli forma intervence lepší oproti žádné. V tomto ohledu je myšlena ­zejména „tradiční“ fyzioterapie zaměřená na nácvik rovnováhy, motorické koordinace, timingu a svalové síly [27].

V terapii VPK jsou využívány dva hlavní terapeutické směry, tzv. task-oriented (zaměřené na konkrétní činnost) a deficit-oriented (dosahují zlepšení motorických dovedností pomocí rozvoje senzorických modalit) [1]. Druhý ze zmíněných přístupů dle výsledků metaanalýz má významně menší efektivitu a v posledních 5–10 letech není doporučován jako vhodný terapeutický prostředek pro VPK v dětském věku. Oproti tomu v kombinaci s nácvikem specifické činnosti může být deficit-oriented terapie efektivní. Při skupinové terapii (3–6 dětí) u obou přístupů dochází ke zlepšení výsledků oproti individuálním terapiím [3,27–30]. Task-oriented přístupy využívají principů motorického učení a de facto repetitivního nácviku deficitních činností. Mezi nejúspěšnější zástupce tohoto typu intervence patří Neuromotor Task Training (NTT), Cognitive Orientation to Daily Occupational Practice (CO-OP) a konzolové hry platformy Nintendo Wii. Z nich prozatím nejefektivnější metodu NTT tvoří tři dílčí složky – plánování, exekuce a evaluace. Analýza zahrnuje plánování (co dítě potřebuje vědět pro vykonání aktivity), exekuci (co musí být dítě schopno vykonat) a evaluaci (jaká forma zpětné vazby bude využívána). Fyzioterapeut při analýze určuje, které kognitivní či motorické procesy způsobují nesprávně provedení činnosti. Metoda NTT se ukazuje dostatečně účinná při trvání 9 týdnů, ve kterých dítě absolvuje devět terapií v trvání 30–60 min, ovšem s tréninkem procvičovaných aktivit v domácím či školním prostředí ­(10–15 min denně) [28–30]. Konzolové hry na platformě Nintendo Wii představují jednu z možností zlepšení rovnováhy, nicméně v porovnání s NTT vychází jako méně efektivní [29,30]. Nejúspěšnějším zástupcem deficit-oriented přístupů (i když splňuje mnohá kritéria task-oriented metod) je Motor Imagery Training (MIT). MIT má za cíl zlepšit pohybovou koordinaci pomocí opakované představy pohybu s cílem vytvoření přesnějšího pohybového plánu. Nácvikem pohybu v představě dochází k aktivaci méně excitabilních oblastí v CNS, které jsou u dětí s VPK specificky postiženy. Zároveň se díky této motorické imaginaci zvyšuje konektivita mezi oblastmi, kde bývá často zhoršená, a dochází ke zpřesnění tělesného schématu [31,32]. Terapie prakticky probíhá v následující posloupnosti: vizuální představa, mentální a svalová relaxace, vizuální modelování základních aspektů pohybu, pozorování provedení jinou osobou (lze i z videozáznamu), představení pohybu v interním provedení, samotná několikrát opakovaná realizace pohybu s představováním si pohybu mezi jednotlivými pokusy. Tento postup je nadále aplikován u konkrétních činností [33]. MIT má dobré terapeutické výsledky, ale zatím byly publikovány pouze tři metodologicky robustní studie bez porovnání s nejúspěšnějším zástupcem task-oriented přístupů NTT [33–35].

Úspěšné metody obsahují několik přístupů, mezi nimiž jsou alespoň částečně task-oriented přístup, skupinová terapie, indikace aktivit do školního či domácího prostředí a využití pomůcek, které děti motivují [29]. Slibným prvkem v terapii VPK je i externí orientace pozornosti (viz výše), prozatím však tento přístup zkoumalo málo studií a stejně jako MIT nebyl porovnán s nejúčinnějšími formami terapie. Většina metaanalýz hodnotí task-oriented přístupy jako efektivní, avšak Miyahara et al. předpokládají nižší účinnost než zbytek odborníků [3,25–30,36].

Diskuze

Specializované testovací baterie postrádají vyšetření schopností izolovaného pohybu (tělesných segmentů i očí), selektivní relaxace, somatognozie, stereognozie, vestibulárních funkcí, hlubokého vidění a tzv. soft signs (mezi nimi a skóre na MABC-2 není korelace > 0,2). Vyjmenované parametry lze orientačně hodnotit i při obecném vyšetření, avšak s menší přesností. Bylo prokázáno, že přibližně v polovině případů děti z VPK jednoduše „nevyrostou“. Z toho vyplývá, kvůli již známým důsledkům, potřeba screeningu s cílenou intervencí. Předpokládané důsledky mají teoreticky mnohem větší zejména socioekonomický dopad. Existují i méně závažné formy VPK (percentil okolo 15 podle MABC-2).

Ačkoli nemohou být podle konsenzu odborné společnosti takto označováni, mají tito jedinci potíže spojené s poruchami motorické koordinace, přičemž tato prevalence se odhaduje místo 5–6 % u VPK na 15–20 %. Tito pacienti představují poměrně velkou problematickou skupinu z důvodu náchylnosti k úrazům, přetížení pohybového aparátu a chronifikaci obtíží [1,3,6,27]. Na pomyslném spektru, kde na jednom konci leží těžká dětská mozková obrna a na druhém pacient s funkční poruchou pohybového aparátu, se VPK nachází přibližně uprostřed. Není doposud známo, do jaké míry lze funkční a strukturální deficity CNS u VPK efektivně ovlivnit v prvních letech života např. pomocí Vojtovy metody či Bobath konceptu. Na základě nepřesné senzorické aference CNS „pracuje s tím, co má“, přičemž musí překonat i deficity v oblastech odpovídajících za motorické plánování, což vyústí v klinické příznaky. Nicméně pravděpodobně je lze ovlivnit i v pozdějším věku (soudě na základě klinických výsledků) pohybem v představě spolu se zlepšením somatognozie, což většinou samo o sobě nestačí a musí být spojeno s konkrétní aktivitou. Tato hypotéza do jisté míry vysvětluje i efektivitu Feldenkraisovy metody, která by se dala zařadit do deficit-oriented přístupů. Deficit-oriented přístupy nevykazují na základě metaanalýz zejména u předškolních dětí dobré výsledky [27–29]. Fungují v případě delšího trvání terapie, což neodpovídá struktuře klinických studií zkoumajících pohybovou léčbu u VPK. Výzkum zdůrazňuje potřebu propojení těchto „obecných“ přístupů s konkrétní činností, ve které je dítě/dospělý nejvíce alterován. Tyto oblasti by měl fyzioterapeut definovat na základě vyšetření jednotlivých senzorických systémů, hrubé motoriky, vč. rovnováhy, jemné motoriky a výše zmíněných schopností. Narušená prediktivní kontrola znamená potřebu pro zvýšený přísun či „zpřesnění“ aferentních informací, což povede k vytvoření přesnějšího motorického plánu. Z tohoto hlediska se zdá být prospěšná metoda MIT, díky níž si osoba při nácviku určitého pohybového vzoru lépe vytvoří obraz vlastního těla. Limity této metody spočívají zejména v kognitivních schopnostech pacientů, přičemž cílová skupina jsou děti starší 8 let. Zvýšená potřeba zpětné vazby pro vykonání efektivního pohybového vzoru může vysvětlit pozitivní vliv EOP, jelikož jde o zaměření se na zpětnou vazbu, kterou jedinec vnímá a uvědomuje si snadněji než proprioceptivní aferenci. I se zevní orientací pozornosti však může osoba provádět pohyb neoptimálním stereotypem, ačkoli dosahuje lepších kvantitativních měřených parametrů. Tudíž lepší variantou z dlouhodobého hlediska je právě propojení EOP s vnímáním vlastního těla. Pacient si např. uvědomí, jaký pocit má v břišním svalstvu, když provádí pohyb proti odporu Therabandu v oblasti dolní hrudní apertury. Postupně si propojuje tyto dva vjemy a čím dál méně spoléhá na EOP díky zlepšenému vnímání vlastního těla. Pozitivní zpětná vazba diskutovaná v oddílu o motorickém učení pomáhá s lepší retencí pohybových dovedností. Využití některé z popsaných facilitačně působících strategií nebo jejich kombinace může zefektivnit proces pohybového učení (schéma 2).

Závěr

U VPK je důležité si uvědomovat vliv této diagnózy nejen na stav pohybového aparátu, ale i na psychické funkce, protože jsou velmi často také ovlivněny. Ve screeningu je doporučeno hodnotit minimální mozečkové příznaky, hrubou i jemnou motoriku, rovnováhu a schopnosti selektivní relaxace, somatognozie i hloubkového vidění. U závažnějších případů slouží k lepšímu monitoringu standardizované testovací baterie, zejména MABC-2. V terapii z krátkodobého hlediska dobře funguje nácvik konkrétní deficitní činnosti, ovšem s potřebou dlouhodobého rozvoje tělesného schématu. Pro zvýšení efektivity lze využít nácvik pohybu v představě či EOP. Task-oriented přístupy jsou dle dosavadního výzkumu krátkodobě efektivní, ale je třeba se na tyto výsledky dívat kriticky, jelikož mnoho studií uváděných v metaanalýzách není dostatečně metodologicky robustních, zejména kvůli malým rozsahům souborů a rozdílným hodnoticím kritériím. Jejich výsledky je tedy potřeba brát spíše jako doporučení. Velmi často opomíjenou a podceňovanou složku tvoří psychologické faktory jako pozitivní očekávání, samostatný přístup, možnost volby, koncentrace na správně prováděné prvky, což společně vytváří pocit kompetence. Právě u dětí s VPK je potřeba rozvíjet pocity kompetence, pozitivních očekávání a touhu zdokonalit se v pohybových aktivitách.

Doručeno/Submitted: 19. 11. 2021

Přijato/Accepted: 15. 1. 2022

Korespondenční autor:

Bc. Ondřej Papáček

Písečná u Žamberka 76

561 70

e-mail: ondrejpapacekfyzio@gmail.com