CHOPN A ASTHMA BRONCHIALE Z POHLEDU POSUDKOVÉHO LÉKAŘE A PNEUMOLOGA

Souhrn

Autorka s využitím své původní erudice pneumologa uvádí kromě etiopatogeneze dvou nejčastějších plicních nemocí i potřebné vyšetřovací postupy, léčbu a posudková kritéria. Upozorňuje na úskalí těch vyšetřovacích metod, které vyžadují spolupráci nemocného, a nemusejí tak dávat validní výsledky.

Klíčová slova:
asthma bronchiale – chronická obstrukční plicní nemoc – vyšetření plicních funkcí – posuzování pracovní neschopnosti

Úvod

Onemocnění dýchací soustavy, a to především chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a asthma bronchiale patří v současné době mezi onemocnění, se kterými se praktičtí lékaři a lékaři posudkové služby setkávají stále více.

CHOPN patří celosvětově mezi významné příčiny chronické morbidity a mortality. Jedná se o progredující onemocnění, které výrazně zhoršuje kvalitu života pacienta, často vede k invaliditě i k předčasnému úmrtí.  Odhaduje se, že tuto chorobu má 600 mil. obyvatel naší planety a je druhou nejrozšířenější neinfekční nemocí na světě. Nutno si uvědomit, že CHOPN je na rozdíl od astmatu nemocí téměř výhradně dospělých osob, prevalence se zvyšuje s věkem a dosud je častěji u mužů než u žen.  Prevalence CHOPN v ČR se pohybuje kolem 8 % všech obyvatel. V současné době je akcelerace nárůstu této choroby u ženské populace. Mortalita u mužů v roce 2003 byla 22,7 na 100 000 a u žen 13,2 na 100 000.

Celková prevalence asthma bronchiale se v ČR odhaduje na více než 5 %, v dětské populaci již přesáhla 10 %. Díky léčbě je úmrtnost na astma v ČR velmi nízká a kolísá v posledních 10 letech kolem 1/100 000 obyvatel.

Definice

CHOPN je charakterizována omezeným průtokem vzduchu v průduškách (bronchiální obstrukcí), která není plně reverzibilní. Bronchiální obstrukce progreduje a je spojena s abnormální zánětlivou odpovědí na škodlivé částice nebo plyny, zejména způsobené kouřením cigaret.

Asthma bronchiale je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest. Hlavními buňkami, které se na tomto zánětu účastní, jsou T2 lymfocyty, eozinofilní granulocyty a žírné buňky. Zánět zvyšuje hyperreaktivitu průdušek, jejím výsledkem jsou projevy bronchiální obstrukce, reverzibilní ať spontánně, nebo vlivem doporučené léčby.

Etiopatogeneze

Hlavní měrou se na patogenezi CHOPN podílí perzistující zánět s oxidačním stresem a poškození rovnováhy proteázového a antiproteázového systému. Vznikají tak strukturální změny v průduškách a plicním parenchymu a také mukociliární dysfunkce. CHOPN má i systémovou komponentu projevující se dystrofií kosterních svalů a malnutricí. Hlavním patofyziologickým korelátem plicních změn jsou obstrukce dýchacích cest a hyperinflace plic, extrapulmonální účinky vedou především k dysfunkci kosterních svalů a k celkové slabosti. Konečným výsledkem je vznik respirační insuficience.

U astmatu je více než polovina onemocnění spojena s atopií, která je geneticky determinována. Genetická predispozice je vystavena tlaku nepříznivých faktorů ze zevního prostředí, a to již od 22. týdne gravidity. Fenotypickým znakem je chronický eozinofilní zánět v dýchacích cestách s poškozením epitelu a rozvojem časných strukturálních změn a s patofyziologickými projevy bronchiální  hyperaktivity, na kterých má svůj podíl i dysfunkce hladkých svalů prů-dušek. Kontakt se specifickými či nespecifickými spouštěči vede k akutním příznakům astmatu s projevy bronchokonstrikce, edému a zvýšené mukózní sekrece, kašle a zánětu.

Klinický obraz a vyšetřovací postupy

Hlavními symptomy CHOPN jsou:

• postupně se zhoršující námahová dušnost,
• kašel,
• vykašlávání sputa.

Chronický kašel bývá zpravidla prvním  příznakem rozvíjející se CHOPN. Zpočátku může být občasný, později každodenní. Může být neproduktivní, častěji však je produktivní. Hlavním příznakem, pro který je nemocnými vyhledávána zdravotní péče, je dušnost. Ta nemocné handikepuje a navozuje pocit neschopnosti, která se často pojí s úzkostí. Dušnost je hůře tolerována pacienty s emfyzémovým fenotypem CHOPN – pink puffer. Je způsobena především hyper-inflací a souvisí s tolerancí fyzické námahy. U těžkých forem se vyskytuje dušnost již při běžných denních aktivitách – oblékání, hygiena.

Objektivně nemocní s CHOPN zaujímají polohu v předklonu s podepřenými pažemi, což umožňuje využití pomocných respiračních svalů – ortopnoe. Typické je rovněž našpulení rtů ve výdechu, kterým je dosaženo zvýšení odporu. Při poklepu na hrudník jsou známky emfyzému – hypersonorní poklep, snížená poloha a omezená pohyblivost bránice. Při auskultaci je prodloužené exspirium s pískoty, vrzoty.

Na skiagramu hrudníku je zvětšení plicních polí s jejich zvýšenou transparencí, stíny bráničních oblouků jsou níže postavené, plicní hily mohou být zvětšeny v důsledku prekapilární plicní hypertenze.

Vyšetření funkce plic prokazuje obstrukční ventilační poruchu, snížení FEV₁ při normálním TLC a VC. Tíže poruchy podle FEV₁ je dána velikostí snížení proti normě (náležité hodnotě – n. h.):

• Pokles na 60–79 % n. h. je lehká porucha.
• Při poklesu na 45–59 % n. h. se jedná o středně těžkou poruchu.
• Pokles pod 45 % n. h. znamená těžkou obstrukční ventilační poruchu.

Reverzibilita obstrukce po inhalaci sympatomimetik je dána zlepšením FEV₁ o 15 %. Diagnóza CHOPN tedy vychází z anamnestických údajů, fyzikálního nálezu a vyšetření funkce plic (spirometrie, plicní difuze).

K vyloučení endoluminálního procesu se používá bronchoskopické vyšetření. Provádí se většinou v lokální anestezii a mírné sedaci. Umožní odběr materiálu na cytologické či histologické vyšetření.

Stadia onemocnění udává tabulka 1.

Asthma bronchiale může vzniknout na rozdíl od CHOPN v kterémkoliv věku.

Objektivní nález: astma taktéž působí opakované stavy dušnosti, pískoty na hrudníku, dráždivý kašel s minimální expektorací hlavně v noci nebo při námaze. Příznaky se často objevují nebo zhoršují po virové infekci, kontaktu se spouštěči nebo chemickými parami a aerosoly, po námaze, emocích. Pro astma je charakteristická velká individuální časová variabilita.

Poslechově je přítomno prodloužené exspirium, spastický nález různého stupně, skiagram hrudníku bez patologie.

Spirometricky je patrná pozitivita bronchodilatačního testu – zlepšení hodnoty PEF nebo FEV₁ o více než 20 % po aplikaci betamimetika nebo průkaz bronchiální hyperaktivity bronchoprovokačním testem. Bronchokonstrikční test se provádí na specializovaném pracovišti. Součástí je taktéž alergologické vyšetření. 

Stupně onemocnění jsou v tabulce 2.

Terapie

Léčbu CHOPN lze rozdělit na léčbu stabilizované CHOPN a na léčbu exacerbací.

Léčba stabilního CHOPN zahrnuje:

• a) bronchodilatační léčbu,
• b) kyslíkovou terapii,
• c) léčbu srdečního selhání,
• d) léčbu respirační insuficience,
• e) plicní rehabilitaci,
• f) vakcinaci.

Bronchodilatační léčba zahrnuje krátkodobá beta-2-mimetika (SABA), inhalační anticholinergika s krátkodobým a nyní již i s dlouhodobým  účinkem, methylxantiny, inhalační kortikosteroidy, mukolytika. V léčbě dáváme vždy přednost inhalačním preparátům.

Oxygenoterapie se provádí u CHOPN IV. stadia. Hlavním cílem dlouhodobé domácí oxygenoterapie je upravení hypoxémie, což vede k prodloužení doby života, zmírnění dušnosti, zvýšení tolerance fyzické námahy, snížení počtu exacerbací  a ke zlepšení kvality života.

Plicní rehabilitace je prevencí zhoršování výkonnosti a usnadňuje nemocnému vypořádat se se svojí nemocí. Rehabilitace zvyšuje toleranci zátěže a zlepšuje kvalitu života. Nemocní se středním a těžkým stupněm CHOPN by se měli zúčastnit rehabilitačních programů. Vakcinace – bylo prokázáno, že protichřipková vakcinace vede ke snížení mortality, zejména u starších nemocných.

Léčba exacerbací CHOPN  je buď ambulantní, či nemocniční. Nutno se řídit celkovým stavem pacienta, věkem, přidruženými chorobami. Nutné je zvýšení perorální bronchodilatační léčby, ATB, perorální kortikosteroidy. Po stabilizaci je nutno opět léčbu upravit.

Indikací k nemocniční terapii je porucha vědomí, nedostatečný příjem p. o., komplikující onemocnění s vysokým rizikem buď plicní, nebo mimoplicní, dlouhodobé potíže s tendencí ke zhoršování, akutně vzniklá nebo zhoršená hypoxémie.

Terapie asthma bronchiale

Přednost má opět inhalační podávání léků pro vysoký terapeutický index. Inhalační systém je nutno zvolit individuálně podle věku a compliance pacienta. Podle závažnosti onemocnění se opět podávají krátkodobě působící betamimetika – ABA, inhalační kortikosteroidy – IKS, kombinace IKS + LABA od středně těžkého perzistujícího astmatu, nebo IKS + antileukotrien, IKS + theophylin. K rychlému dosažení plné kontroly je výhodnější útočné podání vyšší dávky IKS, eventuálně s krátkodobým podáváním perorálních kortikoidů. Léčbu lze zvýšit kdykoliv, snížit jen v případě, že je astma plně kontrolované alespoň po dobu 3 měsíců. Včas diagnostikované a správně léčené astma za předpokladu dobré compliance má dobrou prognózu, s výjimkou obtížně léčitelného astmatu.

Dočasná pracovní neschopnost

Dočasnou pracovní neschopnost ovlivňují závažnost onemocnění, komorbidity, celkový zdravotní stav a především exacerbace. Exacerbace korespondují se závažností onemocnění. Čím je onemocnění těžší, tím je exacerbace závažnější a návrat ke zdravotnímu stavu před exacerbací může trvat i několik týdnů. Kritériem pracovní neschopnosti je samozřejmě i pracovní zařazení pacienta. Pracovní neschopnost je častější v období chladného a sychravého počasí, v období smogových situací a také v období zvýšeného výskytu respiračních infekcí a epidemií. Délku pracovní neschopnosti pacienta konzultujeme v některých sporných případech s pneumologem či alergologem, který má pacienta ve své dispenzarizaci.

Při akutních zánětlivých komplikacích je u CHOPN délka pracovní neschopnosti závislá na reakci na ATB terapii, bronchodilatační terapii, rekonvalescenci. Trvá asi 3 týdny. U stadia CHOPN II a více je délka pracovní neschopnosti delší. Pracovní schopnost obnovíme po stabilizaci zdravotního stavu a dosažení funkčních ventilačních hodnot, které byly před exacerbací. Nutno brát v úvahu pracovní zařazení. Pokročilejší fáze onemocnění vedou k invaliditě.

Dočasná pracovní neschopnost u asthma bronchiale závisí na tíži projevů, spolupráci a charakteru zaměstnání. Akutní záchvat lze často zvládnout aplikací betakinetik, DPN není potřeba. U lehkého perzistujícího astmatu parenterální bronchodilatační terapie – ambulantně. DPN podle charakteru zaměstnání asi týden či vůbec. Při nasedajícím respiračním infektu ATB terapie + symptomatická terapie, často s nutností navýšení IKS, eventuálně perorální kortikoidy. DPN opět  individuální v závislosti na tíži obtíží, ventilačních parametrech, charakteru povolání. U těžkého perzistujícího astmatu doporučujeme zahájení posudkového řízení, podobně jako u CHOPN.

Zahájení invalidního řízení z přechodu DPN

Zahájení řízení o přechodu z PN do invalidity je buď podle § 94 zákona č. 582/1991 Sb., v platném znění, nebo § 93 zákona č. 582/1991 Sb., v platném znění. Jednání probíhá na místně a věcně příslušné OSSZ. Účastníku řízení je oznámeno zahájení řízení ve smyslu ustanovení § 46 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád.

Při chronických nemocech bronchopulmonální soustavy se stanoví míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti podle omezení plicních funkcí, vlivu na celkový stav a podle následných projevů na jiných orgánových systémech, při nemocech podmíněných alergií také podle možnosti vyhnout se alergenům.

U CHOPN je hodnocení podle snížení statických a dynamických hodnot plicních funkcí až o 2/3 náležitých hodnot, u středního stupně  FEV₁ 69–50 % n. h. Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti je 30–60%. U těžkého stupně je dušnost již při minimální námaze, FEV₁ nižší než 50 % n. h. Míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti je 60–90%.

U asthma bronchiale se míra poklesu soustavné výdělečné činnosti stanoví podle poruchy plicních funkcí, zejména hodnot FEV₁ a PEF, charakteru a intenzity terapie a průběhu onemocnění. U lehkého perzistujícího astmatu je míra poklesu schopnosti soustavné výdělečné činnosti 25–35%, u středně těžkého perzistujícího astmatu 40–50%, u těžkého perzistujícího astmatu 60–90%.

Diskuse

V případě chronických onemocnění respiračního ústrojí s obstrukcí dýchacích cest, tj. hlavně astmatu a CHOPN, je jedním z rozhodujících ukazatelů míra obstrukce dýchacích cest, tj. hodnota FVC (VC), FEV₁, FEV₁/FVC a PEF. Ve vyhlášce č. 284/1995 Sb. však není jednoznačně řečeno, zda se vyšetření pro posudkové účely má provádět při plné medikaci včetně medikace bronchodilatancii, nebo po jejím vysazení s odpovídajícím časovým odstupem, aby vyšetření nebylo aktuálně zkresleno. K eliminaci vlivu medikace při spirometrickém vyšetření je nutné vysadit léky nejméně 4–6 hodin před vyšetřením u SABA,  LABA alespoň 12 hodin a u tiotropia 24 hodin. Navíc u CHOPN by měla být dalším rozhodujícím kri- tériem míra hyperinflace a s tím související tolerance fyzické námahy. Jakákoliv zdravotní komplikace související s CHOPN zhoršuje prognózu onemocnění.

Nemocných s těžkými formami CHOPN vedoucími k invaliditě při moderní léčbě přece jen mírně ubývá, ale proti astmatu není invalidní důchod v produktivním věku  zdaleka řídkým jevem, zvláště pokud není pacient schopen zanechat kouření.

Ze zkušenosti z ambulantní praxe plicního lékaře vím, že spirometrické vyšetření je pouze orientační. Výsledky jsou ovlivněny vůlí pacienta spolupracovat. Vzhledem k rentovým tendencím se setkáváme s nevalidními výsledky. Křivku popíšu podle dosažených ventilačních parametrů, dodávám ale poznámku, že jsou ventilační parametry zkresleny non compliancí pacienta. V některých případech pacienta odešlu na funkční vyšetření plic – body pletyzmografii, které provádějí  specializované laboratoře. Při posudkovém jednání by měl lékař brát v úvahu nejen spirometrické vyšetření, ale i četnost exacerbací choroby, nutnost hospitalizační léčby, medikaci, hodnoty ABR, přidružené choroby a dále i pracovní zařazení či možnost rekvalifikace.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Alena Bílková

Josefovská 583

696 17 Dolní Bojanovice

e-mail: alena.bilkova@cssz.cz